Материал добавлен пользователем Mednavigator
Программа добровольного медицинского страхования (ДМС)
Алексей Жуков
Программа добровольного медицинского страхования до сих пор не получила
четкого определения.
Попробуем разобраться с этим главным понятием, определяющим отношения сторон при
реализации уговора страхования. Программа страхования при ДМС – это главный
регулятор доступа клиента к медицинской поддержки. В отличие от иных видов
страхования, где таким регулятором при выплатах является страховая сумма, ДМС
предполагает в качестве ограничителя именно программу страхования.
С одной стороны, Программа – это перечень страховых случаев, то есть
состояний, когда страховая компания должна организовать и оплатить лечение.
Добровольное медицинское страхование реализуется в раках следующих наиболее
знаменитых программ: «Амбулаторно-поликлиническая помощь», «Стационарная
помощь», «Стоматология», «Санаторно-курортное лечение», «Комплексная программа»,
«Скорая помощь». При этом в различных страховых компаниях наполняемость программ
различная.
С иной стороны, Программа – это перечень услуг, которые оплачиваются
страховой компанией. Например, медикаментозное обеспечение, консультативная
помощь, диагностика, реабилитация и т. д.
Третий смысл Программы состоит в необыкновенных стандартах лечения, которые
оплачиваются страховой компанией.
К образцу, «озонотерапия», «гирудотерапия» у многих компаний не включены в
Программу страхования. Если у Застрахованного возникла определенная хворь,
которая требует стационарного лечения, врачующий врач считает, что «озонотерапия»
поможет ускорить лечение и уменьшить вероятность рецидива хвори. Страховая
сумма, т.е. тот объем финансовой поддержки, который обещан застрахованному,
дозволяет оплатить данную процедуру. Но страховая компания может отказать в
оплате на том основании, что эта процедура не включена в Программу.
Программа добровольного медицинского страхования, при «депозитном» варианте
уговора не является жестким ограничителем доступа к медицинской услуге. В
данном случае главный ограничитель – сумма перечисленных клиентом денег. Именно
об этом договорились (достигнута неформальная договорённость) клиент и
представитель страховой компании.
Учитывая, что контролирующие инстанции не признают такие уговоры, на бумаге
зафиксирован «рисковый» уговор, к которому приложена программа страхования,
регламентирующая условия проведения выплат.
В ходе реализации такого уговора могут возникнуть определенные проблемы
Например, программа не предусматривает исполненье профессиональной чистки зубов,
а клиент желает провести данную процедуру. Страховщик не протестует, но лекарственное
учреждение, в котором выполняется данная услуга, не готово вместо счета за
профессиональную чистку зубов, выставить счет за иную услугу, которая входит в
программу страхования. Поэтому даже при заключении «депозитного» уговора, в
котором по сути нет никаких ограничений по медицинским услугам, надобно внимательно
выучить программу страхования, которая эти ограничения фиксирует.
Добровольное медицинское страхование в «рисковом» варианте предусматривает
наличие программы, как жесткого документа, регламентирующего доступ к
медицинской поддержки. При этом уговоре страховщик устремляется оплатить как можно
меньше и любая двойственность в трактовке программы будет истолковываться не в
выгоду клиента. Необыкновенно внимательным нужно быть в ситуациях, когда внимание
отвлекают нереально высокой страховой суммой. В этой ситуации в программе могут
быть заложены весьма серьезные ограничения по доступу к медицинской услуге.
Опасной является и такая ситуация, когда особых ограничений в программе не
предусмотрено, а страховая сумма великая. В этом случае может быть веско
завышен страховой взнос. По сути, вам предлагается покупать не финансовую помощь в
определенной ситуации, а абонемент на определенный перечень медицинских услуг,
которые Вам предлагается оплатить авансом, самостоятельно от того будете Вы ими
пользоваться или нет.
Вывод
Не имея опыта и медицинского образования оценить предлагаемую страховой
компанией Программу добровольного медицинского страхования очень тяжело. Еще
более трудной является оценка адекватности запрашиваемой цены.
© «Медицинский навигатор»