Цели реформы медицинского страхования
Бюджетное финансирование безвозмездной медицины привело к тому, что безвозмездно можно получить очень некачественную помощь, а за качественную, наоборот, нужно уплачивать много и сразу. Реформа медицинского страхования – один из приоритетов социального пакета путинского второго срока. О чем идет речь – объясняет “Газете.Ru – Комментарии” управляющий лабораторией экономики социальной сферы ИЭПП Сергей Шишкин. Сергей Владимирович, сейчас обсуждается предложение о том, что если человек
приобретает добровольную медицинскую страховку, ему возмещаются средства из фонда
обязательного страхования. Значит ли это, что принцип “богатый уплачивает за
бедного” пересматривается?
- В законе об обязательном медицинском страховании, который был одобрен
правительством в начале года, никаких нововведений, изменяющих соотношение между
обязательным и добровольным медицинским страхованием, не предусматривается.
Вместе с тем, на экспертном уровне обсуждается целый ряд предложений, среди
которых – норма, которая позволит тем, кто купит полис добровольного
медицинского страхования (ДМС), зачитывать средства, приходящиеся на них в
системе обязательного медицинского страхования (ОМС). При условии, что полис ДМС
охватывает и виды поддержки, предоставление которых гарантировано по обязательному
медицинскому страхованию. То есть территориальный фонд обязательного
медицинского страхования обязан будет передавать страховщику по ДМС средства,
одинаковые подушевому нормативу на одного застрахованного в системе ОМС.
Это позволит, с одной стороны, сократить цену страховки по добровольному
медицинскому страхованию, и, с иной стороны, избежать ситуации, когда
гражданин или предприятие, приобретая страховку по ДМС, выплачивают за медицинские
услуги дважды – при уплате социального налога и при покупке страховки по ДМС.
Все, что внесли за гражданина сверх подушевого норматива, остается при этом в
системе ОМС, в общем котле. Таким образом, принцип справедливости, когда богатый
уплачивает за бедного, не нарушается. Если богатый желает покупать полис ДМС, то все
одинаково он уплачивает полный налог, но, условно разговаривая, получает назад сумму одинаковую
подушевому нормативу на одного застрахованного. Сейчас человек, застрахованный
по ДМС, вообще ничего не получает из системы ОМС, эти средства “пропадают”. Если
мы вводим такую норму, то мы восстанавливаем справедливость в том смысле, что
богатый получит те средства, на которые он вправе претендовать как рядовой член
системы ОМС.
Стоимость программы ОМС рассчитывается исходя из нормативов оказания медицинской
поддержки одному застрахованному. Средства, которые аккумулируются в фондах ОМС,
обязаны быть в точности одинаковы количеству застрахованных умноженному на подушевой
норматив. В случае принятия этого предложения средства передаются той
организации, в которой человек застрахован добровольно. Никаких потерь произойти
не обязано.
- Если осматривать закон об обязательном медицинском страховании как этап
реформы медицинского обслуживания, то какое место он занимает?
- Он занимает ключевое место. Реформы в сфере здравоохранения интенсивно шли в
начале 90-х годов: тогда была введена система обязательного медицинского
страхования. Но на этом реформа фактически была окончена. Предполагалось, что
система ОМС заместит в веской доли бюджетную систему, а получилось, что
она не заместила, а дополнила. Она не стала основным несущим элементом
конструкции финансирования здравоохранения.
В посланиях президента РФ часто говорилось, что система финансирования
здравоохранения обязана быть построена на страховых принципах. Новый закон, в
случае его принятия, как раз и будет значить, что у нас основа финансирования
здравоохранения станет страховой. Это самое основное содержание этого закона. Он
призван обеспечить сбалансированность обязательств системы обязательного
медицинского страхования.
Сейчас система не сбалансирована, прежде всего, потому что не определены точно
размеры страховых взносов за неработающее народонаселенье.
Субъекты федерации, местные бюджеты выплачивают не столько, сколько нужно, а столько,
сколько считают вероятным. Новый законопроект предлагает механизмы, которые
обязаны понудить их уплачивать столько, сколько необходимо. Софинансировать взносы
будет федеральный бюджет. В итоге взносы за работающих и за неработающих обязаны
быть сбалансированы со ценою программы ОМС, и граждане не обязаны будут
уплачивать в кассу или в руки за те услуги, которые им гарантированы. Наконец,
унификация системы ОМС обязана создать условия для повышения эффективности
использования имеющихся в здравоохранении ресурсов. Это обязано происходить в
результате появления конкуренции между медицинскими организациями, там, где это
вероятно и реалистично, и между страховыми организациями. Конкуренция обязана
побудить и тех и иных больше размышлять о пациенте и стимулировать к тому, чтобы
за имеющиеся деньги предоставлять более качественную и доступную помощь.
- Почему нам удастся сейчас сделать то, что не получилось сделать в начале 90-х?
- Новый закон предусматривает, что размер взносов на неработающее народонаселенье
будет устанавливать правительство. Размер взноса будет дифференцирован по
территориям, полу и возрасту. Между органами федеральной власти и субъектами РФ
будут содержаться соглашения об их софинасировании. По соглашению часть взноса
проплатит федеральный бюджет, а часть – бюджет субъекта федерации. Кроме того,
застрахованным предоставляется право выбора страховой медицинской организации
для страховки по ОМС. Сейчас за него это делают либо работодатели, либо местные
органы власти.
- Но опыт пенсионной реформы, кажется, показал, что избирать никто ничего не
хочет…
- В случае с пенсионными отчислениями граждане могут часть средств по
собственному желанию перевести в приватную правящую компанию или не перевести и
оставить их в Пенсионном фонде. Решения о том, какую приватную компанию выбрать
для вложения своих пенсионных средств, действительно требует высокого доверия к
этой компании и высокого доверия к финансовому базару, который только
формируется. В сфере медицинского страхования ситуация иная. Здесь в течение
10 лет уже работают много страховых медицинских организаций. Гражданин уже может
получить информацию о том, какая организация, с его точки зрения, заслуживает
доверия, и великая часть народонаселенья уже застрахована в страховых медицинских
организациях. Здесь человек обязан избирать не между государственным фондом
медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а между
организацией, в которой гражданин застрахован сейчас, а если ему не нравится, то
он может перейти в иную организацию. Тоже, окончательно, не простой выбор, но
ситуация принципиально иная, и сделать выбор гораздо легче. Здесь речь идет не о
том, кому доверить свои деньги, а о том, кто обеспечит тебе наилучшее
предоставление услуг за счет средств системы ОМС.
- Чем софинансирование регионального и федерального бюджета страховых взносов за
неработающих отличается, по сути, от бюджетного здравоохранения?
- Во-первых, в бюджетном здравоохранении средства из бюджета тратятся на
содержание медицинских организаций по смете расходов. Мы даем деньги на зарплату
докторам, койки, приобретение лекарств, а потом разговариваем, что медицинское
учреждение обязано всю медицинскую помощь предоставлять гражданам безвозмездно. При
этом очень тяжело обеспечить баланс между тем, что мы гарантируем гражданам, и
тем, что мы даем конкретному медицинскому учреждению.
Гражданин прибывает лечиться, а ему разговаривают, что на это не додали денег, и
предлагают приобретать лекарства самому. Это общераспространенная практика. При
страховой системе легче добиться баланса между гарантиями и взносами в систему,
между обещаньями и источниками финансирования. Взносы привязаны к стоимости
гарантий, предоставляемых гражданину. И именно такие взносы за неработающих
будут софинансироваться из федерального и регионального бюджетов.
За счет этих взносов будет оплачиваться не содержание медицинских учреждений, а
объемы поддержки, оказываемой застрахованным.
Второй ключевой момент состоит в том, что, поскольку при бюджетном
финансировании учреждение финансируются по смете, это не творит стимулов для
повышения эффективности их работы. Учреждение заинтересовано просить все больше
денег, а результаты будут такими, как получится. В системе ОМС учреждение
получает деньги не на собственное содержание, а за пролеченных больных, за
каждый пролеченный случай. Это принцип – “деньги следуют за пациентом”. Таким
образом, учреждение заинтересовано пролечить большее количество больных с
меньшим количеством осложнений. То есть финансирование связано с результатом.
Третье главное отличие состоит в том, что в бюджетной системе учреждению уплачивает
его вышестоящий начальник, а в страховой деньги поступают не от начальника, а от
страховщика. В этом случае нет такого узкого переплетения интересов, какое
посещает у нижестоящей и вышестоящей организаций. Медицинское учреждение и
страховщик взаимодействуют как партнеры на базаре, а не как подчиненный и
начальник. И экономический, я подчеркиваю, интерес страховщика состоит именно в
том, чтобы проверить, правильно ли оказана медицинская помощь, оправданы ли ее
объемы, вовремя ли она была оказана. Ведь если больного не долечили, то он
возвратится за медицинской подмогою и страховщик будет принуждён ее еще раз
оплачивать.
В превосходно отлаженной модели страховщик – это фигура, которая экономически
заинтересована в охране прав пациентов.
При бюджетном же финансировании отношения между медицинским учреждением и тем,
кто его финансирует, складываются по правилам административного торга. И далеко
не всегда в интересах пациентов. При этом главная оговорка, что отношения
выстраиваются правильно только в превосходно отлаженной системе. В существующей
системе тоже есть страховщики, но верховодила существующей системы ОМС таковы, что
страховщик не слишком заинтересован в том, чтобы повышать эффективность
использования ресурсов. Новый закон как раз направлен на то, чтобы изменить эти
верховодила и сделать систему по-истинному страховой.
- Существующая система медицинского страхования не прозрачна и не
индивидуализирована. И многие высказываются за то, чтобы прежде проведения
реформы ввести более детальный учет расходуемых средств.
- Действительно, существующая система использования средств не слишком
прозрачна. Я размышляю, ступень прозрачности такая же, как и в любой иной
бюджетной отрасли, не выше и не ниже. Новый закон направлен на то, чтобы ввести
более жесткую отчетность страховых организаций и за счет этого сделать более
прозрачным движение средств.
Действительно, сейчас мы не можем корректно выявить зоны неэффективности. Где у
нас хуже всего расходуются средства: на лекарствах, на покупке и использовании
оборудования, на содержании избыточных койкомест? (У нас есть избыточные в
сопоставлении с показателями иных стран койкоместа.) Отдельные факты
свидетельствуют о том, что лекарства закупаются по завышенным стоимостям и не доходят
в нужном количестве до пациентов, а передаются в аптечную сеть. Есть факты того,
что покупается медицинское оборудование, которое потом простаивает. Но мера
незнания знатоков не такова, что можно разговаривать о крупной ошибке в конструкции
предлагаемой реформы.
- Почему было принято решение отказаться от соединенья социальной и медицинской
страховых систем?
- В 2000 году соединение медицинского и социального страхования было названо
перспективным направлением. Сейчас тоже такие предложения периодически
возникают. В принципе такое соединение вероятно, и при определенных условиях
оно даже целесообразно. Сейчас настойчивой необходимости соединенья двух
систем нет, потому что средства и обязательства не сбалансированы ни в системе
ОМС, ни в системе социального страхования. Фактически соцстрах уже отказался от
дотирования путевок на санаторно-курортное лечение. Надежда на то, что при
соединеньи двух несбалансированных систем получится одна превосходная, не
реалистична. Надобно навести порядок в каждой из них, а потом можно осмотреть
вопрос об их соединеньи.
Евгений Натаров, “Больной для денег или деньги для больного”, интервью с Сергеем
Шишкиным, управляющим лабораторией экономики социальной сферы ИЭПП, Газета.Ru,
08.04.2004 15:06 Источник: Pharmindex.ru