Инфекции мочевой системы при беременности.

Инфекции мочевой системы (ИМС) при беременности сочиняют одну из главных проблем акушерства, урологии и нефрологии, что связано с их высокой частотой, необыкновенностями подходов к диагностике и лечению, а также с великим риском развития разных урологических, акушерских и неонатальных осложнений Инфекции мочевой системы при беременности Дядык А. И. – д.м.н., профессор, ЗДНТ Украины, управляющий кафедрой Багрий А. Э. – д.м.н., профессор, Яровая Н. Ф. – к.м.н., доцент Инфекции мочевой системы (ИМС) при беременности сочиняют одну из главных проблем акушерства, урологии и нефрологии, что связано с их высокой частотой, необыкновенностями подходов к диагностике и лечению, а также с великим риском развития разных урологических, акушерских и неонатальных осложнений [1,2,4]. Бессимптомная бактериурия (ББ) является частым вариантом ИМС при беременности, наблюдается, по разным данным, у 2-10% беременных и в подавляющем большинстве случаев представляет собой ББ, приобретенную до зачатия. Факторы риска ББ у беременных включают низкий социально-экономический статус, возраст, сексуальную активность, повторные беременности, закончившиеся родами, анатомические (аномалии количества, расположения, структуры почек и мочевыводящих путей) и функциональные измененения мочевой системы (МС) (везико-уретеральные и интраренальные рефлюксы), сахарный диабет и наличие рекуррентных ИМС в анамнезе. У 40% беременных женщин с нелеченой ББ в ходе гестации развиваются клинические проявления ИМС и, в первую очередь, симптоматика острого пиелонефрита, что отчетливо ухудшает материнский и перинатальный прогноз. В случае удачного лечения и устранения ББ при беременности существенно снижается частота пиелонефрита и улучшается прогноз как для матери, так и для плода. Наряду с увеличением частоты пиелонефрита, бактериурия при гестации может представлять фактор риска развития иных неблагоприятных материнских и плодовых эффектов. При наличии ББ существенно увеличивается риск развития анемии и артериальной гипертонии у матери. Кроме того, у беременных с ББ отмечается увеличение частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода и перинатальной смертности [3]. Частота цистита при беременности сочиняет 0,3-1,3%, нередко он приобретает рецидивирующий характер, у доли беременных с циститом развивается острый пиелонефрит [2,4,5]. Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита у беременных отмечаются с частотой от 1 до 4%, обычно во II и III триместрах беременности [1,4]. Среди этиологических факторов ИМС при гестации доминирует E.coli (от 85 до 90% всех случаев ИМС при беременности). Существенно реже в качестве причин ИМС у беременных (обычно при рекуррентных формах) определяются Proteus mirabilis, Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Причиной гестационных ИМС с низким количеством уропатогенов в моче (менее 105 в 1 мл мочи) могут также быть Staph. saprophyticus и b-гемолитические стрептококки группы В [2]. Необыкновенности патофизиологии ИМС при гестации определяются развивающимися у беременных структурными и физиологическими изменениями разных отделов МС (физиологический гидронефроз беременности, физиологический гидроуретер беременности, снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением его емкости и тенденцией к неполному опорожнению), а также изменениями химического состава мочи (глюкозурия, аминоацидурия, увеличение рН мочи). Перечисленные изменения связывают с сочетанным воздействием ряда механизмов, включающих: гестационные гормональные сдвиги (увеличение уровней прогестерона, эстрогенов, хорионического гонадотропина, простагландина Е2), механическую компрессию мочеточников беременной маткой, гипертрофию продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. Эти факторы определяют склонность ББ при гестации к персистированию, способствуют рецидивирующему характеру течения цистита и пиелонефрита у беременных и в ряде случаев обусловливают резистентность ИМС к проводимой антибактериальной терапии [2]. Спектр антибактериальных препаратов, используемых в лечении ИМС при гестации, претерпел определенные изменения за заключительные несколько лет. Это связано, с одной стороны, с развитием резистентности уропатогенов к некоторым традиционным лечебным средствам, что привело к сокращению их применения, с иной стороны, наблюдается расширение спектра антибактериальных средств вследствие проводимых исследований, демонстрирующих их безопасность для матери и плода. Ниже нами представлена характеристика препаратов, которые могут применяться в лечении ИМС при беременности в соответствии с опубликованными в заключительные несколько лет международными рекомендациями [1,2,4-6]. Пенициллины представляют наиболее выученную и безопасную при беременности группу антибактериальных препаратов. Среди них широко используются амоксициллин, оксациллин, диклоксациллин, карбенициллин, а также комбинации пенициллинов с ингибиторами b-лактамазы (клавулановой кислотой, сульбактамом), что расширяет спектр их антимикробного деяния. Ампициллин в лечении ИМС при гестации (как и у небеременных) в связи с высокой частотой резистентности уропатогенов к нему в истиннее время используется редко. Цефалоспорины I и II поколений (в первую очередь цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефалотин), а также III поколения (цефтриаксон) рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства при гестации самостоятельно от срока беременности. В течение заключительных нескольких лет спектр разрешенных к использованию при гестации цефалоспоринов расширен за счет препарата IV поколения цефепима, который может назначаться во ІІ-ІІІ триместрах. Период полувыведения цефалоспоринов при беременности кратче, чем вне гестации, из-за повышения почечного клиренса, что может требовать увеличения кратности их применения. Среди аминогликозидов наиболее часто при беременности используется гентамицин, при его применении не наблюдается развития врожденных аномалий, ото- и нефротоксических эффектов у плода. Его главные побочные эффекты у матери включают ото- и нефротоксичность, а также нарушения нейромышечного проведения. Безопасность применения канамицина, амикацина при гестации четко не установлена. Для лечения обострений пиелонефрита при гестации может использоваться тобрамицин. Эритромицин – представитель макролидов – эффективен в лечении урогенитальных инфекций у беременных, в т.ч. вызванных Сhlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. Может быть использован при неосложненных циститах у беременных, а также в случаях гиперчувствительности к пенициллинам. Также начато использование при гестации азитромицина, рокситромицина, кларитромицина. Нитрофурантоин (в том числе макрокристаллический) может использоваться в разные сроки беременности, противопоказан лишь у беременных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы из-за возможности развития гемолитической анемии (что редко имеет место). Сочетание сульфаметоксазола с триметопримом достаточно безопасно во II триместре беременности. Следует избегать его применения в І триместре (из-за риска развития тератогенных эффектов) и в ІІІ триместре (вследствие вероятной гипербилирубинемии и желтухи новорожденных). Фосфомицин в однократной дозе 3,0 г используется для лечения ББ и эпизодов неосложненных циститов при гестации. Применение нитроксолина из-за имеющихся данных о его эмбрио- и фетотоксичности (I и III триместр) и высоких уровней резистентности к нему уропатогенов сегодня не советуют для лечения ИМС при гестации. Комбинация имипенема и циластатина в акушерской практике наиболее часто используется для лечения случаев жизнеугрожающих инфекций. Безопасность использования этой комбинации при гестации четко не установлена. Из гликопептидов лишь ванкомицин может быть использован при тяжелых осложнениях ИМС во ІІ-ІІІ триместрах. К антибактериальным препаратам, противопоказанным при гестации, относят: фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин), которые могут вызывать развитие артропатий у плода; оксолиновую кислоту (грамурин) из-за риска фетотоксических эффектов; пипемидиновую кислоту (пимидель) также из-за риска фетотоксических эффектов; тетрациклины, которые вызывают желто-бурое окрашивание зубов у детей до года, увеличение частоты недостатков формирования скелета у плода и зубной эмали у детей; левомицетин вследствие риска его гепатотоксичности и лейкопении у плода, а также происхождения коллапсов у новорожденных; тейкопланин из-за недостаточной информации о его применении при гестации. Лечение разных вариантов ИМС у беременных Для лечения ББ и неосложненных циститов при беременности в качестве препаратов первой линии могут быть использованы амоксициллин, нитрофурантоин, цефалексин, амоксициллин/клавулановая кислота, триметоприм/сульфаметоксазол, режимы применения которых приведены ниже [3,6]: амоксициллин: 200 мг – однократный прием, 500 мг – 3 раза в день – 7 дней (форма Солютаб 750 мг 2 раза в день) 500 мг – 3раза в день – 3 дня 3 г – однократный прием нитрофурантоин: 100 мг – 1 раз вечером – 10 дней 100 мг – 4 раза в день – 7 дней 50-100 мг – 2-4 раза в день – 7 дней 100 мг – 2-4 раза в день – 3 дня 200 мг – однократный прием цефалексин: 250-500 мг 4 раза в день – 3-7 дней 2 г – однократный прием фосфомицин: 3 г – однократный прием амоксициллин/клавулановая кислота: 500 мг – 2 раза в день – 3 дня триметоприм/сульфаметоксазол: 1920 мг – 3 дня 1920 мг – однократный прием. Однократный прием антибактериальных средств может быть использован для лечения впервые выявленной ББ у беременных, однако при безуспешности терапии или при происхожденьи рецидивов показано назначение более продолжительного лечения (курсами по 7-10 или по 3 дня). Эффективность 3-дневной терапии (оценивающаяся по частоте элиминации бактериурии) и ее переносимость (характеризующаяся частотой материнских и фетальных токсических эффектов) сходственны таковым при 7-10-дневном лечении. Водящими режимами антибактериальной терапии острого и обострений хронического пиелонефрита, проводимой в условиях стационара, являются [1,2,4,5]: Ампициллин или амоксициллин 2г/сут на 4 введения в/в + гентамицин 3-5 мг/кг/сут (160-320 мг/сут) в/в на 3-4 введения, или Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут на 3 введения, или Цефазолин 2-3 г/сут на 2-3 введения, или Цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м на 1 введение. Парентеральное применение антибиотиков обязано длиться в течение не менее 2-3 дней после нормализации температуры. Затем вероятен перевод больной на приём антибактериальных препаратов внутрь. При неименьи клинического ответа в течение 3 суток после начала лечения следует предполагать наличие обструкции МС.