ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
развивается у больных с клапанными
пороками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего режима и
физическом напряжении (чаще после операции на желчных маршрутах и в малом тазу), а
также у больных с тромбофлебитами или флетботромбозами любой локализации.
Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение инфаркта миокарда.
Симптомы. Отличительная необыкновенность заболевания – внезапное
появление или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных
отмечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди при
тромбоэмболии легочной артерии встречается не более чем у 50% больных, нередко
развивается коллапс. В некоторых случаях появляется кашель с отделением
слизистой мокроты с прожилками крови, определяются признаки плевропневмонии.
Развитие инфаркта легких приводит к притуплению перку торного звука, появлению
ослабленного дыхания, влажных хрипов, а также гула трения плевры. При
обследовании определяются акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический
шум, пресистоли-ческий ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности -
экстрасис-толия, пароксизмы сиянья предсердий.
Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии
являются временное отклонение электрической оси сердца или преходящая блокада
правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный зубец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении, преходящее появление высоких
"пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис. 15). При рентгенографии грудной клетки
обнаруживаются высокое стояние диафрагмы, расширение корня легкого, участки
затемнения легочного поля, выбухание легочной артерии, наличие выпота в
плевральной полости. Возникают лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение
СОЭ, повышение активности в крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание
сердечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль в
груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки перед сер дно-желудочкового
пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1 отведении, выраженный зубец Qllf, отрицательный зубец Till, отрицательный или двухфазный зубец ТЦ -
все это может стимулировать инфаркт миокарда. Характерным признаком тромбоэмболии легочной артерии является
увеличенный зубец Si. При
инфарктах миокарда задней стенки этот зубец не выражен либо выражен
незначительно. Кроме того, при эмболии легочной артерии в отличие от инфаркта
миокарда задней стенки во II стандартном отведении ЭКГ в большинстве случаев не наблюдается
отличительного для инфаркта миокарда патологически измененного зубца Q. Из иных дифференциально-диагностических
признаков имеют значение различия в активности некоторых ферментов крови, в
частности изоферментов лактатдегидрогеназы (увеличивается активность либо
сердечного, либо легочного изофермента) и креатинфосфо-киназы.
Реже приходится дифференцировать тромбоэмболию легочной артерии и
развившийся инфаркт легкого от пневмонии При тромбоэмболии легочной артерии
обычно обнаруживается источник тромбоэмболии, полезны данные рентгенологического
исследования Часто обрисовываемое как патогномоничный признак затемнение
клиновидной формы встречается достаточно редко, но такие признаки, как деформация
обоих корней легких или одного из них, обеднение легочного сосудистого
рисунка, вплоть до его полного исчезновения, высокое стояние диафрагмы на
стороне поражения легкого, появление диско-видных ателектазов дозволяют
установить наличие тромбоэмбо лип легких.
Неотложная помощь Лечение ост рой сердечной недостаточности
мочегонные препараты – лазикс внутривенно 4-8 мл 1% раствора, при выраженной
одышке – внутривенно 1 мл 2% раствора промедола Оксигенотерапия Эуфиллин по 10
мл 2,4% раствора внутривенно Сердечные гликозиды внутривенно 1 мл 0,025%
раствора дигоксина или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, или 1 мл 0,06% раствора
коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы При снижении АД показано введение 2-4
мл кордиа мина подкожно, внутривенно При болевом синдроме рекомендуется
введение 2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2,5% раствора пипольфена
внутривенно, 1 мл таламонала или 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 40%
раствора глюкозы внутривенно.
Необходимо незамедлительно (при неимении противопоказаний)
начать введение фиоринолитических средств и антикоагулянтов прямого деяния
Вводят 80000-100000 ЕД фибронолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида
натрия внутривенно капельно с прибавленьем в этот раствор 15000 ЕД гепарина
Вместо фибринолизина вероятно введение до 1500000-2000000 ЕД/сут стрептокиназы
(препарат вводят внутривенно капельно долго) либо стрептодеказы в дозе
3000000-6000000 ФЕ, разведенной в 20-40 мл изотонического раствора натрия
хлорида, которую вводят струйно внутривенно медлительно (вначале 300000 ФЕ, через
полчаса оставшуюся дозу).
Появление кровохарканья при тромбоэмболии легочной артерии не
является противопоказанием к назначению гепарина или фибринолитических препаратов.
Госпитализация обязательная в отделение интенсивной терапии. Если
болевой синдром при эмболии легочной артерии сочетается с коллапсом, то
внутривенно вводят симпатомиметики – норадреналин (1-2 мл 0,2% раствора
разводят в 0,5 л 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 5-7 мл в 1 мин,
измеряя каждые 2-5 мин артериальное давление) или мезатон (0,5-1 мл раствора
медлительно), кортикостероиды (60-90 мг преднизолона или 100-150 мг гидрокортизона).