Рекомендации по неотложной подмоги при инфаркте миокарда
Диагностика. Отличительны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже — иные варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC), цереб-роваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение обыкновенной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (необыкновенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания положительный тест с тропонином-Т.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшимся приступом стенокардии, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
Неотложная помощь.
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой;
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма;
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол 20-40 мг под язык.
2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли,
возраста пациента, его состояния):
— морфин до 10 мг либо нейролептаналыезия: фентанил 0,05-
0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мгдроперидола внутри
венно дробно;
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальги
на, а на фоне повышенного артериального давления — ОД мг
клонидина.
3. Для возрожденья коронарного кровотока:
— при крупноочаговом инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 ME внутривенно капельно за 30 мин;
— при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента ST как можно раньше 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно 1000 ЕД/ч.
4. При осложнениях — см. подходящие рекомендации.
5. Непрерывно контролировать сердечный ритм и проводимость.
6. Госпитализировать после вероятной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), необыкновенно в первые часы инфаркта миокарда;
— рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в т. ч. медикаментозная);
— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);
— артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
— разрыв миокарда, тампонада сердца.
Примечание. Для оказания неотложной подмоги (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин вводить внутривенно капельно.
При повышенном риске аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дро-перидола и (или) 2,5 г анальгина с 5 мг диазепама внутривенно медлительно или дробно.