Рекомендации по неотложной поддержки при гипертензивных кризах
Диагностика. Повышение артериального давления (чаще острое и веское) с неврологической симптоматикой: головная
боль, "мушки" или пелена перед глазами, парестезия, ощущение "ползания мурашек", тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, диплопия.
При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, предпочтительное повышение систолического давления с увеличением пульсового.
При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадренало-вый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентиро-ванность, бледность и одутловатость личика, отечность, предпочтительное повышение диастолического давления с убавленьем пульсового.
При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клони-дина, (3-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертен-зивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнце-фальных кризов и кризов при феохромоцитоме.
Неотложная помощь. 1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
— нифедипин по 10 мг под язык или в каплях: внутрь каждые
30 мин, либо клонидин 0,15 мг под язык, затем по 0,075 мг
каждые 30 мин до эффекта, либо сочетание этих препаратов.
1.2. При тяжелом течении:
— клонидин 0,1 мг внутривенно медлительно (можно в сочетании с 10 мг нифедипина под язык), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно либо струйно дробно;
— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.
1.3. При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополни
тельно диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно или внут
ривенно либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медлительно.
1.4. При сохраняющейся тахикардии — пропранолол 20-40 мг под язык или внутрь.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении:
— фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по
10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин до эф
фекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл
6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30-
60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течении:
—фуросемид 20-40 мг внутривенно;
—натрия нитропруссид либо пентамин внутривенно (п. 1.2).
2.3. При сохраняющейся неврологической симптоматике может
быть эффективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
3. При судорожной форме криза:
—диазепам 10-20 мг внутривенно медлительно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;
—натрия нитропруссид (п. 1.2) либо пентамин (п. 1.2);
—фуросемид 40-80 мг внутривенно медлительно-
4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных
средств:
— подходящий гипотензивный препарат внутривенно
или под язык (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо пропрано
лол 20-40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык),
при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия
нитропруссид (п. 1.2).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
—нитроглицерин (превосходнее аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо натрия нитропруссид (п. 1.2), либо пентамин (п. 1.2);
—фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
—оксигенотерапия.
6. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим ин
сультом или субарахноидальным кровоизлиянием:
— при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия
нитропруссид (п. 1.2), артериальное давление снижать до
значений, превышающих обычные у данного больного, при
усилении неврологической сиптоматики — уменьшить ско
рость введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
—нитроглицерин (превосходнее аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);
—обязательно обезболивание — см. "Стенокардия";
—при недостаточном эффекте — пропранолол 20—40 мг под язык.
8. При осложненном течении — мониторировать жизненно главные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после вероятной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— артериальная гипотензия;
— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);
— отек легких;
— ангинозная боль, инфаркт миокарда;
— тахикардия.
Примечание. К острой артериальной гипертензии, непосредственно грозящей жизни, относятся:
— судорожная форма гипертензивного криза;
— криз, осложненный отеком легких;
— криз, осложненный геморрагическим инсультом;
— криз при феохромоцитоме;
— острая артериальная гипертензия при:
— остром инфаркте миокарда;
— расслаивающей аневризме аорты;
— внутреннем кровотечении.
При острой артериальной гипертензии, непосредственно грозящей жизни (!), артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до обыкновенных, "рабочих" или несколько более высоких значений, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивным эффектом которых легко править (натрия нитропруссид, нитроглицерин).
При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни артериальное давление снижать постепенно (за 1-2 ч) до обыкновенных "рабочих"значений.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При ухудшении течения гипертонической хвори, не доходящем до криза, артериальное давление снижать в течение нескольких часов, назначать главные гипотензивные средства внутрь.
При первом использовании каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.
Гипотензивным эффектом пентамииа трудно править, поэтому препарат следует применять только в случаях, когда показано экстренное снижение артериального давления и нет иных возможностей для этого. Пентамин вводят по 12,5 мг внутривенно дробно или капельно до 50 мг. При необходимости усилить гипотензивное деянье вводить 50 мг пентамииа вводить внутривенно капельно вместе с 2,5-5 мг дро-перидола.
При кризе у больных с феохромоцитомой поднять изголовье постели на 45°; фентоламин (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта); можно использовать празозин по 1 мг под язык повторно либо натрия нитропруссид. Как вспомогательный препарат — дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медлительно. Блокаторы р-адренорецепторов применять только (!) после введения блокаторов а-адренорецепторов.