ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.
Это тяжелое
осложнение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
которое развивается в результате происхожденья в стенке органа сквозного
недостатка, раскрывающегося, как верховодило, в свободную брюшную полость или в
забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. Величайшее
число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 20-40 лет, но прободение
язвы вероятно практически в любом возрасте. Трудности диагностики чаще
возникают при прикрытой перфорации и при перфорации в область сальниковой
сумки. Маскировать клинические симптомы может также резкое алкогольное
опьянение. Очень трудной диагностика иногда посещает у ослабленных пациентов и у
лиц преклонного возраста. В большинстве случаев прободение язвы наступает у
больных с долгим язвенным анамнезом. В 10-15% случаев возникает прободение
"немой" язвы, что более отличительно для лиц молодого возраста, а также
для стариков. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении
кортикос-тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного
кровотечения, что отвлекает внимание доктора от симптомов перфорации, которые у
больного с острой анемией могут быть не очень ясными. Прободение язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на
орюшной покров как химический, физический, а затем и бактериальный
раздражитель.
Симптомы. Распознают три стадии в течении прободной язвы.
Стадия 1 (первые 6 ч)- стади шока – характеризуется резкой болью в
эпигастральной области, возникшей неожиданно по типу "удара кинжалом".
В начале заболевания вероятна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко приведены
к животу. Выражение личика страдальческое. Бледность кожных покровов с маленьким
цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное (глубокий вдох невероятен
из-за боли), часто сопровождается стоном. В этой стадии пульс норнмальной
частоты или даже замедлен. АД снижено. Температура и перкуссия живота резко
болезненны. При ощупывании отмечается напряжение мышц, причем живот становится
твердым, как дощечка. Симптом Щетки-на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто
отмечается убавленье (с последующим исчезновением) печеночной тупости за счет
пневмоперитонеума при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а
также притупление по ходу правого бокового канала и в правой подвздошной
области (затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмечается
боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в стадии шока
не выражен.
Стадия II -
стадия мнимого улучшения – наступает через 5-6 и и характеризуется убавлением
боли и напряжения мышц живота, улучшением самочувствия больного. Необходимо
обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: вероятны явления
эйфории, тахикардии, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие
живота, вероятна задержка газа и стула за счет пареза кишечника, перкуторно
может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах
живота, перистальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц,
исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно сохраняются
и в этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В этой стадии иногда
величайшая болезненность при пальпации отмечается в правой подвздошной области,
что может приводить к ложному диагнозу острого аппендицита. При
рентгенологическом исследовании брюшной полости может определяться наличие
воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
Стадия III развивается
через 10-12 и и подходит выраженной клинической картине диффузного
перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину заболевания
трудно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.
Прикрытая прободная язва. Необыкновенность течения содержится в том,
что после происхожденья отличительной клинической картины прободения в течение
ближайшего медли симптомы почти полностью пропадают. Перденяя брюшная стенка
посещает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или
правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная.
Симптомы роздрахения брюшины могут быть не выражены. В последующем даже при
прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита.
Перфорация язвы в сальниковую сумку вначале протекает как обычное
прободение, но в последующем вместо диффузного перитонита может развиться (при
заращении отверстия Виислоу) гнойник, располагающийся позади желудка.
Перфорация гастродуоденальной язвы у стариков чаще протекает
типично, но в ряде случаев заболевание начинается не неожиданно, а все симптомы,
включая, мышечное напряжение, могут быть нечеткими" иногда локализация боли не подходит расположению пораженного органа.
Перфорация гастродуоденальной язвы у детей также вероятна.
Клиническая картина перфорации подходит картине диффузного прободного
перитонита с внезапным началом заболевания. Спасти жизнь ребенку может только
очень ранняя операция.
Дифференциальный диагноз. Прободную язву приходится
дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого
панкреатита, острой кишечной непроходимости, эмболии брыжеечных сосудов,
печеночной колики, свинцовой колики. Симулировать прободную язву желудка может
также ряд внебрюшных заболеваний: нижнедолевая пневмония, базальный плеврит, инфаркт
задней стенки левого желудочка сердца, табетические кризы.
Неотложная помощь и госпитализация. Как при бесспорно
установленном диагнозе, так и при недоверии на прободную язву (в том числе
прикрытую) желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной
госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка – на носилках. В
догоспитальный период при тяжелом состоянии больного производят инъекции
сердечно-сосудистых средств, дают кислород. Категорически пропоошжазаио педевие
наркотиков.
Наличие диагяостированиой прободаой гастродуоденальной язвы в
свободную брюшную полость мивется абсаяютным свидетельством к срочной операции.
При прикрытом прободении целебная тактика может быть разной. По истечении 2
сут с момента прикрытия прободения при удовлетворительном общем состоянии
бояыюго и исчезновении всех местных явлений можно рассчитывать на надежное
отграничение и конечное прикрытие места прободения. Консервативное лечение
приходится проводить и в тех крайне редких случаях, когда больной
категорически отрицается от операции. Это лечение основано на постоянной
аспирации желудочного содержимого через трансназально проведенный зонд и
одновременно назначении великих доз антибиотиков.