ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ.
При приступах мерцательной
аритмии больные, как верховодило, жалуются на чувство сердцебиения и "перебоев",
нередко чувствуют одышку, боль в сердце. Ооъективно могут наблюдаться бледность
кожных покровов, цианоз губ. Эти явления более выражены при тахистолической
форме мерцательной аритмии.
При пароксизмах сияния предсердий ритм сердца ошибочный,
нередко отмечается дефицит пульса. Выделяют две формы мерцательной аритмии
-сияние и трепетание предсердий.
Мерцание (фибрилляция) предсердий. Диагноз. Для сияния
предсердий отличительно неимение регулярного зубца Р и наличие мелких или
крупных волн F на
ЭКГ, а также ошибочный, беспорядочный ритм желудочков, что проявляется
неодинаковыми промежутками R-R на ЭКГ (рис. 4). Комплексы QRS обычно берегут ту же форму, что при
суносовом ритме, но могут быть и аберрантными вследствие нарушения
внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса при
синдроме WRW (рис.
5).
Неотложная помощь. При приступах сияния предсердий,
сопровождающихся резкой тахикардией, умеренно выраженными нарушениями
гемодинамики и плохо переносимых пациентом по субъективным чувствам, следует
попытаться купировать приступ с поддержкою внутривенного введения медикаментозных
средств: аймалина (гилуритмала), который вводят внутривенно медлительно в дозе до
100 мг, и новокаинамида, применяемого подобно в дозе до 1 г. Приступ иногда
удается купировать с поддержкою внутривенного струйного введения ритмилена в дозе
100-150 мг.
При наличии выраженных нарушений гемодинамики, в частности при
отеке легких, резком снижении артериального давления применение этих средств
опасно из-за опасности усугубления указанных явлений. В таких случаях
может быть оправдано срочное применение электроимпульсной терапии, но вероятно
илечение, направленное на урежение частоты желудочкового ритма, в частности внутривенное
введение дигоксина в дозе 0,5 мг струйно. Для урежения ритма желудочков можно
использовать также верапамил (изоптин, финоптин) в дозе 5-10 мг внутривенно
струйно (противопоказано при артериальной гипотонии). Убавленье тахикардии,
как верховодило, сопровождается улучшением состояния больного.
Нецелесообразно пытаться купировать на догоспитальном этапе
затянувшиеся пароксизмы мерцательной аритмии, длящиеся несколько суток.
В таких случаях пациента следует госпитализировать.
Приступы сияния предсердий с низкой частотой желудочкового
ритма нередко не требуют активной тактики и могут быть купированы приемом лекарств
внутрь, в частности пропранолола в дозе 20-40 мг или (и) хинидина в дозе
0,2-0,4 г.
Пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромами
преждевременного возбуждения желудочков имеют необыкновенности течения и неотложной
терапии. При веском учащении желудочкового ритма (более 200 в 1 мин)
показана срочная электроимпульсная терапия, так как эта аритмия может
трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Из медикаментозных средств
показано применение аймалина, кордарона, новокаинамида, ритмилена, лидо-каина
внутривенно струною в порциях, указанных выше. Считается противопоказанным
применение сердечных гликозидов и верапамила из-за опасности учащения
желудочкового ритма.
Трепетание предсердий. Диагноз. Эта аритмия характеризуется
наличием частого (обычно более 250 в 1 мин) регулярного ритма предсердий (рис.
6). На ЭКГ выявляются ритмичные пилообразные волны F, имеющие постоянную
форму, продолжительность более 0,1 с, изоэлектрический интервал
между ними чаще отсутствует. Желудочковые комплексы метут возникать ритмично,
следуя за каждой второй, третьей или четвертой предсердной волной. В таких
случаях разговаривают о правильной форме трепетания предсердий (рис. 6, а). Иногда
посещает трепетание предсердий с соотношением предсердного и желудочкового ритмов
1:1. При этом имеет место резкая тахикардия, обычно более 250 в 1 мин.
Форму трепетания предсердий, характеризующуюся нерегулярным ритмом
желудочков, нарекают ошибочной (см. рис. 6, б). При физикальноьм обследовании
больного эту форму аритмии трудно отличить от сияния предсердий, но иногда
при ошибочной форме трепетания может иметь место аллоритмия, например
бигеминальный ритм.
При трепетании предсердий, так же как при сиянии и
наджелудочковой тахикардии, вероятна аберрация желудочковых комплексов. В таких
случаях правильную форму трепетания предсердий приходится отличать от
пароксиз-мальной желудочковой тахикардии. Решающее значение для
дифференциальной диагностики имеет выявление на ЭКГ волн f, связанных с желудочковыми комплексами.
Иногда для этого приходался регистрировать пищеводное отведение ЭКГ.
Неотложная помощь. При решении вопроса о тактике оказания подмоги
следует иметь в виду, что трепетание предсердий обычно вызывает меньшие нарушения
гемодинамики по сопоставленью с сияньем предсердий при одинаковой частоте
желудочкового ритма. Трепетание предсердий даже при веской частоте
сокращений желудочков (120-150 в 1 мин) нередко не ощущается пациентом. В
таких случаях экстренной подмоги не требуется и терапия обязана быть плановой.
При приступе трепетания предсердий, который сопровождается гемодинамическими
нарушениями и вызывает трудные для больного ощущения, применяют средства,
урежающие частоту ритма сокращений желудочков, в частности верапамил в дозе до
10 мг или пропранолол в дозе 5-10 мг внутривенно струйно медлительно. Эти
препараты не применяют, если имеются признаки острей сердечной недостаточности
или артериальная гипотония. В таких случаях превосходнее использовать дигоксин в дозе
0,5 мг внутривенно. Пропранолол или верапамил можно применять в комбинации с
дигоксином. Иногда после применения этих препаратов приступ аритмии купируется,
однако нередко пароксизмы трепетания предсердий затягиваются на несколько
суток. Аймалин, новокаинамид и ритмилен при пароксизмах трепетания предсердий
веско менее эффективны, чем при сиянии. К тому же имеется риск
пародоксального учащения ритма желудочков вследствие урежения ритма предсердий
и развития трепетания 1:1 под деяньем этих средств, поэтому их использовать
при данной аритмии не следует. Иногда купировать приступ трепетания предсердий
удается только с поддержкою электроимпульсной терапии.