Лечение угревой сыпи
Специалисты выделяют несколько главных видов угревой сыпи в зависимости от причин их происхождения. Прежде всего это эндогенные и экзогенные акне. Экзогенные угри развиваются, как управляло, у лиц с себореей, при попадании на шкуру разных веществ, владеющих комедогенным эффектом — свойством вызывать закупорку сальных желез и усиление гиперкератоза в устьях волосяных фолликулов. К ним относятся разные масла и смазки, препараты дегтя. С этими веществами человек может контактировать на производстве и при уходе за шкурой.
Молниеносные угри (acne fulminans) представляют собой редкую и тяжелую форму угревой хвори и относятся к эндогенным заболеваниям. Заболевание возникает чаще у юношей в возрасте 13-18 лет, страдающих легкой папулопустулезной, реже — узловатокистозной формой угрей, и характеризуется внезапным началом, появлением язвенно-некротических элементов (предпочтительно на туловище) и общими симптомами.
Нередко угревая сыпь возникает при неумеренном употреблении косметики, содержащей жиры (жирные крем-пудры, румяна, тени и др.). В некоторых иностранных классификациях угревой хвори выделяется даже особая форма угрей — acne mallorca. Эта клиническая разновидность была описана у молодых людей, почивавших на Майорке, которые пользовались маслом для загара, владевшим комедогенным деянием, следствием чего было появление угрей.
Разновидностью экзогенных угрей можно считать и механические акне, которые возникают у лиц, предрасположенных к заболеванию. Их появление связано с давлением и трением (простой дерматит), вызывающими механическую закупорку отверстий фолликулов. Образцом может служить долгое давление головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, постельного белья у обездвиженных больных, неподражаемо при повышенной потливости.
Описаны угри у спортсменов и культуристов, принимающих анаболические стероиды (так нарекаемые bodybuilding acne).
Нередко сама клиническая картина угревой сыпи может подсказать наличие сопутствующего заболевания. Так, например, расположение угрей у женщин вокруг рта и на подбородке нередко указывает на патологию яичников.
Не существует единичной классификации ступеней тяжести течения угревой хвори. Однако большинство исследователей выделяет три ступени тяжести:
ЛЕГКУЮ — наличие, основным образом, закрытых и открытых комедонов практически без признаков воспаления. При легкой ступени вероятно наличие менее 10 папулопустулезных элементов на шкуре лица;
СРЕДНЮЮ — от 10 до 40 папулопустулезных элементов на шкуре лица;
ТЯЖЕЛУЮ — более 40 папулопустулезных элементов на шкуре личика, а также абсцедирующие, флегмонзные ( узловато-кистозные ) угри.
Легкая ступень угревой хвори требует только внешней терапии. Пациенты, страдающие среднетяжелой или тяжелой формами акне, нуждаются в внешнем и пероральном лечении. При легкой ступени угревой хвори назначается одно из современных внешних средств. В истинное время при лечении угревой хвори используется достаточно великое количество разных препаратов. Бензоилпероксид (ОХY5, OXY10) используется в дерматологии более 20 лет. Благодаря сильному кератолитическому эффекту препарат широко применялся в внешней терапии ихтиозов. Отбеливающие свойства бензоилпероксида используются при разных изменениях пигментации кожи. За счет выраженного окислительного эффекта бензоилпероксид оказывает веское антибактериальное деяние на бактерии (даже на резистентные к антибиотикам). Препарат показан в качестве монотерапии при легкой ступени угревой хвори, сопровождающейся появлением комедонов и воспалительных элементов.
Существуют сочетанные препараты бензоилпероксида с антибактериальными средствами, препаратами серы, азольными соединениями. Их эффективность, как управляло, выше. Синтетический аналог витамина А — третиноин (Айрол Рош, Ретин-А) назначается наружно в случае непереносимости и неэффективности бензоилпероксида. Препарат владеет очень высоким комедолитическим деянием и нормализует кератинизацию эпителия волосяного фолликула, убавляя вероятность развития в нем воспаления, а также вызывает некоторое убавленье продукции кожного сала. Азелаиновая кислота (Скинорен) владеет выраженным деянием на заключительные стадии кератинизации, препятствуя образованию комедонов. Антибактериальная эффективность препарата обусловлена его активным транспортом внутрь бактерий. Резистентные формы флоры не развиваются. Это средство владеет также противовоспалительным деянием, но не влияет на продукцию кожного сала.
Следует отметить, что терапия бензоилпероксидом, третиноином или азелаиновой кислотой эффективна лишь при долгом использовании (не менее 3-х месяцев). В ряде случаев они могут вызывать раздражение кожи — простой дерматит. В таких ситуациях показано убавленье частоты аппликаций или снижение концентрации препарата (многие средства выпускаются в разных концентрациях). Не рекомендуется одновременно прикладывать на шкуру два и более из указанных средств, пользоваться ими при сильных холодах и активной инсоляции.
Антибактериальные средства в большинстве случаев являются препаратами второго ряда и назначаются наружно в случае непереносимости или неэффективности бензоилпероксида, третиноина и азелаиновой кислоты. Вероятна также сочетанная внешняя терапия, включающая один из трех препаратов выбора и антибиотик. Внешнее применение антибиотиков при лечении acne, творящее высокие концентрации препаратов в месте аппликации, может приводить к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи и, в частности, P. acnes. Это приводит не только к неудачам терапии, но также и к переносу факторов резистентности иным микроорганизмам, что вызывает появление мультирезистентных штаммов кожной флоры.
Общепризнаным антибиотиком в лечении угрей является эритромицин, владеющий высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью. Современная комбинация эритромицина с цинком (Зинерит) веско увеличила эффективность антибиотика и уменьшила риск происхождения резистентных штаммов. Пребыванье цинка в таком хелатном комплексе снижает выработку секрета сальных желез, убавляет сцепление фолликулярных эпителиальных клеток, увеличивает абсорбцию эритромицина и потенциирует его деяние.
Другой антибиотик для внешнего применения — клиндамицин (Далацин Т). К нему до сих пор не выявлено случаев резистентности флоры. Помимо современных внешних средств по-бывшему широко используются традиционные препараты серы, салициловой кислоты, резорцина, цинка пиритионата.
При угревой хвори средней ступени тяжести назначается описанная внешняя терапия, но, как управляло, ее сочетают с системными антибиотиками. Антибиотики из группы тетрациклина — препараты выбора для лечения угрей. Преимущественнее прием доксициклина или миноциклина, поскольку они хорошо всасываются, превосходнее переносятся и интенсивно кумулируют в сальных железах. Их антимикробная активность выше, чем у иных препаратов данной группы. Гораздо реже для системной терапии среднетяжелых случаев акне используются эритромицин, клиндамицин и сульфаниламидные препараты. Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим деянием. Тетрациклин и эритромицин владеют прямым противовоспалительным деянием. Положительный эффект от антибиотикотерапии при среднетяжелых вариантах угревой хвори отмечается лишь при долгом лечении (не менее 1 месяца). В связи с этим необходимо учитывать целый ряд побочных деяний, возникающих при продолжительном приеме этих препаратов:
• Дисбактериоз — расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея — у 5% пациентов) и кандидоз влагалища (у 6% пациенток).
• Развитие резистентности нормальной микрофлоры кишечника и кожи.
• Взаимодействие препаратов. Предполагают, что при одновременном приеме тетрациклинов и гормональных контрацептивов эффективность заключительных снижается в 6-7 раз.
• Иные осложнения. На фоне приема тетрациклина могут возникать онихолизис (размягчение ногтей), язвенный эзофагит, высококачественное повышение внутричерепного давления (головные боли, нарушения внимания, застойные диски зрительных нервов); миноциклина — серовато-синеватая пигментация кожи и ногтевых пластинок, обусловленная образованием комплексов «меланин-препарат» и существующая до 8-15 месяцев после окончания терапии.
Если эффекта от антибактериальной терапии нет или он очень слабый, то врач обязан разобраться, почему это происходит. В последующем решается вопрос о смене антибактериального препарата или назначении синтетических ретиноидов (трудных производных витамина А). У женщин, кроме того, вероятно назначение в прибавление к внешней терапии гормонотерапии сочетанными оральными контрацептивами с эстрогенным профилем или антиандрогенами.
При лечении тяжелых форм угревой хвори необходима комбинация стандартной внешней терапии и общего лечения. Антибактериальные препараты назначают долгими курсами (до трех и более месяцев). У женщин с тяжелыми проявлениями угревой хвори при неэффективности антибиотиков после обследования гинекологом-эндокринологом назначаются сочетанные оральные контрацептивы с эстрогенным профилем или антиандрогенные препараты.
Если спустя 3 месяца эффекта от лечения нет, назначают изотретиноин. Изотретиноин (Роаккутан) является синтетическим аналогом витамина А. Этот препарат эффективно воздействует на все звенья патогенеза угревой хвори. Он веско снижает продукцию кожного сала, убавляет формирование комедонов в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула. В большинстве случаев требуется курс лечения не менее 4 месяцев, в 10% случаев — 6 месяцев и в 3% случаев — более 10 месяцев. К дополнительным методам лечения угревой хвори, показанным только при acne comedonica, относится чистка личика, особый щипковый массаж личика. Нередко используется поверхностная криотерапия, которая может ускорить разрешение узловатокистозных элементов. Применяется дарсонвализация, каутеризация, лазеротерапия на отдельные невоспалительные угри.
Хирургические манипуляции имеют очень ограниченное применение при угревой хвори. Вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применяется обкалывание источников кортикостероидами. В истинное время угревая хворь поддается достаточно эффективному лечению. В большинстве случаев удается достичь полного исчезновения воспалительных элементов, предотвратить новообразования от года до нескольких лет (вероятно навсегда). Даже в самых тяжелых случаях удается снизить интенсивность хвори до легкой ступени (если проводить профилактику после лечения).