ГРЫЖИ УЩЕМЛЕННЫЕ.
Внезапное сдавление грыжевого содержимого в
грыжевых воротах – опасное осложнение у больных с грыжей.
Грыжи диафрагмальная ущемленная. Ущемление может возникнуть при
любом типе диафрагмальной грыжи, за исключением скользящих грыж пищеводного
отверстия диафрагмы. Ущемленные диафрагмальные грыжи чаще всего возникают
после ранее перенесенных торакоабдоминальных ранений, когда во время
хирургической обработки раны грудной клетки в нижних ее отделах ранения
диафрагмы остаются нераспознанными, что и приводит к образованию грыжи. Реже
встречаются параэзофагеальные грыжи, когда может произойти ущемление желудка,
кишечника петель или сальника при сохранении нормального (поддиафрагмального)
расположения кардии. Ущемление может развиться как на фоне имевшихся симптомов
диафрагмальной грыжи, так и среди полного здоровья.
Симптомы. Неожиданно возникает приступ резчайшей боли в нижней доли
подходящей половины грудной клетки или в верхних отделах живота. Часто
боль иррадиирует в надключичную область. При ущемлении кишечника развивается
картина странгуляционной непроходимости (схваткообразная боль, рвота и т.д.).
Если произошло ущемление эзофагокардиальной области, то рвота при наличии невыносимых позывов к ней может оказаться
невероятной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального
отдела пищевода. При этом отмечается полная дисфагия. При краевом ущемлении
желудка вначале возникает рвота желудочным содержимым, затем в рвотных массах
появляется примесь желчи, а в последующем – нередко кровь. К постоянным
признакам ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, относится также
чувство давления в подходящей половине грудной клетки, которое выражено
тем сильнее, чем больше объем ущемленного грыжевого содержимого. По мере
усиливающегося вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального
выпота нарастает одышка. В случае перфорации омертвевшего ущемленного органа в
плевральную полость возникает резкая боль в грудной клетке, развивается
коллапс. Через некоторое время может развиться картина перитонита из-за проникновения
инфицированного содержимого из плевральной полости в брюшную.
Из общих симптомов сразу же после ущемления преобладают признаки
шока: бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления.
Позже приобщаются симптомы нарастающей интоксикации: гипертермия, сухой
язык, еще более учащается пульс. При обследовании грудной клетки можно
обнаружить зону притупления или тимпанита, ослаблении или неименьи
дыхательных гулов в-этой зоне, иногда усиленные перистальтические гулы. При
великих размерах грыжи определяется смещение сердца в здоровую сторону. При
ущемлении желудка живот вверху слева весьма долго бережёт западение.
Пальпация верхнего отдела живота умеренно болезненна. Симптомы раздражения
брюшины долго отсутствуют.
Диагноз. Когда больному знаменито о наличии у него диафрагмальной
грыжи или если обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о вероятном ранении
диафрагмы, правильный диагноз установить не очень трудно. Наличие в анамнезе
тяжелой травмы, неподражаемо со сдавлением живота, дозволяет предположить наличие
имевшего место ранее закрытого разрыва диафрагмы. При неименьи
анамнестических данных о диафрагмальной грыже правильной диагностике подсобляет
тщательное обследование больного. Подтверждает диагноз рентгенологическое обследование.
Неотложная помощь и госпитализация. Больные подлежат экстренной
госпитализации в хирургический стационар. При диагностировании ущемленной
диафрагмальной грыжи единственным методом лечения является неотложная операция.
При жизнеспособности ущемленного органа его погружают в брюшную полость и
ушивают дефект в диафрагме. При необратимых изменениях пораженный орган
резецируют.
Грыжа брюшная ущемленная. Ущемление орюшных грыж обычно наступает
после поднятия тяжести, при сильном кашле, при значительноа напряжении брюшного
пресса. Встречается чаще у мужчин.
Симптомы. Ущемление внешней брюшной грыжи (паховой, бедренной, пупочной,
послеоперационной, грыж редкой локализации) проявляется тремя симптомами: 1)
острой болью в области грыжи или только в животе; 2) увеличением грыжевого
выпячивания, его уплотнением и часто болезненностью; 3) невправимостью грыжи.
Нередко возникают тошнота и рвота. Больница ущемления кишки является
классическим образцом странгуляционной кишечной непроходимости (см. Кишечная непроходимость)
и сопровождается тяжелой интоксикацией.
Диагноз ущемленных внешних грыж обычно не представляет
затруднений. Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского) ущемления
кишки в грыже связаны с неимением в этом случае признаков кишечной непроходимости. В условно редких случаях за ущемление грыжи принимают
паховый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит,
пе-рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезненное
яичко поднимается к внешнему отверстию пахового канала). При паховом или
бедренном лимфадените обычно удается обнаружить входные ворота инфекции на
стопе или голени. Явления кишечной непроходимости у таких больных отсутствуют.
За ущемление грыжи может быть принято также острое воспаление аппендикса,
находящегося в грыжевом мешке. Ущемление сальника, жировой привески толстой
кишки или предбрюшинной жировой клетчатки, а также пристеночное ущемление
кишки, которые не были своевременно диагностированы, приводят к развитию
воспалительного инфильтрата и флегмоны в области грыжи.
Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся в
брюшинных карманах и складках) проявляется признаками острой кишечной непроходимости.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами
и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых ворот
обязаны быть экстренно госпитализированы.
Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или
была кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (неподражаемо личика пожилого
и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, развивающегося
вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть почти
незначительными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной подмоги
недопустимы. Исключение сочиняют больные, находящиеся в крайне тяжелом
состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущемления прошло не
более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция представляет для больного
веско больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осмотрительно
вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Если это мероприятие
оказывается безуспешным, то сольного, несмотря на тяжесть состояния,
необходимо оперировать. Следует помнить, что ручной способ вправления может
привести к мнимому вправлению грыжи в предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим
кольцом.