Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальные грыжи (ДГ) сочиняют 2% от всех видов грыж. Это заболевание
встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического
исследования.
Первое описание ДГ принадлежит Амбруазу Паре (1579).
Под диафрагмальной грыжей следует разуметь проникновение внутренних органов
через дефект в диафрагме из одной полости в иную.
Следует напомнить, что развитие диафрагмы происходит за счет соединения с
двух сторон плевроперитонеальной мембраны, поперечной загородки и
мезоэзофагуса.
Нарушения, возникающие при осложненном эмбриональном развитии, могут привести
к происхождению у новорожденного частичного или полного недостатка диафрагмы. Когда
нарушения развития происходят до формирования мембраны диафрагмы, то тогда грыжа
не имеет грыжевого мешка (правильнее сказать об эвентрации). При более поздних
сроках развития, когда уже образовалась мембранозная диафрагма и только
задерживается развитие мышечной доли, через не содержащие мышцу грыжевые ворота
происходит проникновение грыжевого мешка, состоящего из двух серозных пленок.
Местом проникновения грудинно-реберных грыж (стернокостальных) является
лишенная мышц область соединения с грудиной и реберной долею. Это место носит
название стернокостального треугольника Ларрея, а такие грыжи носят название
грыж треугольника Ларрея. При неимении серозного покрова имеется
стернокостальное отверстие Морганьи.
В связи с анатомическими необыкновенностями расположения передних и задних мышц в
пределах пояснично-реберного треугольника Бохдалека в этом месте может
возникнуть грыжевое выпячивание.
Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому:
I. травматические грыжи:
- истинные;
- ложные.
II. Нетравматические:
- ложные врожденные грыжи;
- истинные грыжи слабых зон диафрагмы;
- истинные грыжи атипичной локализации;
- грыжи природных отверстий диафрагмы:
а) пищеводного отверстия;
б) редкие грыжи природных отверстий диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в главном фальшивые, закрытых травм –
подлинные и фальшивые.
При нетравматических грыжах единственной ошибочной является грыжа врожденная –
дефект диафрагмы, вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Из слабых зон диафрагмы – это грыжи зоны грудинно-реберного треугольника
(щель Богдалека). Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости
тонкой соединительно-тканной пластинкой между плеврой и брюшиной.
Область слаборазвитой грудинной доли диафрагмы – ретростернальные
грыжи.
Редкие (крайне) грыжи щели симпатического нерва, полой вены, аорты. По
частоте на первом месте – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они
сочиняют 98% всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Анатомические необыкновенности. Пищевод переходит из грудной
полости в брюшную через hiatus oesophagcus, сформированный из мышц, входящих в
состав диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы,
формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из
правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы не соединяются интимно, образуя
V-образный дефект. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий
диаметр, примерно около 2,6 см, через которое свободно проходит еда.
Пищевод идет через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой,
ниже отверстия несколько левее ее. Описано 11 вариантов анатомий мышц в области
пищеводного отверстия. В 50% случаев пищеводное отверстие образуется из правой
ножки диафрагмы, в 40% имеются включения мышечных волокон из левой ножки. Обе
диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей с I -IV поясничных
позвонков. Эзофагеальное кольцо несколько сокращается при вдохе, в результате
чего увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок
пищевода маленькой, длина его вариабельна, в среднем около 2 см. Пищевод входит
в желудок под острым углом. Дно желудка располагается выше и слева от
пищеводно-желудочного соединения, занимая почти всё пространство под левым
куполом диафрагмы. Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода
и медиальным краем дна желудка величается углом Гиса. Складки слизистой оболочки
пищевода, опускающиеся в просвет желудка с вершины угла, (клапан Губарева),
играют роль дополнительного клапана. При подъеме давления в желудке, неподражаемо в
области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения
смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка
в месте соединения с пищеводом представляет тесное кольцо около 1 см в диаметре.
Структура этого отдела очень схожа на строение пилорического отдела желудка.
Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и основные клетки отсутствуют. На глаз
можно видеть место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой желудка.
Место соединения слизистых находится рядом с соустьем, но не непременно
подходит ему.
Анатомически выраженного клапана в этой области нет. Нижняя часть пищевода и
пищеводно-желудочное соединение удерживаются в пищеводном отверстии
френоэзофагиальной вязкой. Она состоит из листков поперечной фасции живота и
внутригрудной фасции. Диафрагмо-эзофагеальная вязка прикрепляется по окружности
пищевода в диафрагмальной его доли. Прикрепление вязки происходит на достаточно
широком участке – от 3 до 5 см в длину. Верхний листок френоэзофагеальной вязки
обычно прикрепляется на 3 сантиметра выше места перехода плоского эпителия в
цилиндрический. Нижний листок вязки на 1,6 сантиметра ниже этого соединения.
Прикрепление мембраны к стенке пищевода исполняется через тончайшие
трабекулярные перемычки, соединяющиеся с мышечной оболочкой пищевода. Это
прикрепление обеспечивает динамическое взаимодействие между пищеводом и
диафрагмой во время акта глотания и при дыхании, когда абдоминальный отдел
пищевода удлиняется или сокращается.
Замыкательный механизм пищевода. Анатомически выраженного
сфинктера в области кардиального отдела нет. Установлено, что диафрагма и ее
ножки не принимают участия в замыкании кардии. Рефлюкс желудочного содержимого в
пищевод нежелателен, поскольку эпителий пищевода чрезвычайно чувствителен к
переваривающему деянью кислого желудочного сока. В норме давление, казалось
бы, предрасполагает к его появлению, поскольку в желудке оно выше атмосферного,
а в пищеводе – ниже. Впервые работами Code и Ingeifinger было доказано, что в
нижнем отрезке пищевода на 2-3 сантиметра выше уровня диафрагмы существует зона
повышенного давления. При измерении давления баллоном было показано, что
давление в этой зоне всегда выше, чем в желудке и в верхних отделах пищевода,
вне зависимости от положения тела и дыхательного цикла. Этот отдел владеет
выраженной моторной функцией, которая убедительно доказывается физиологическими
фармакологическими и радиологическими исследованиями. Эта часть пищевода
действует как пищеводно-желудочный сфинктер, смыкание производится полностью на
всем участке, а не в виде сокращения отдельных сегментов. При приближении
перистальтической волны он полностью расслабляется.
Имеется несколько вариантов грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы.
Б.В. Петровским предложена следующая классификация.
I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода.
- кардиальная;
- кардиофундальная;
- субтотальная желудочная;
- тотальная желудочная.
II. Параэзофагеальные грыжи.
- фундальная;
- антральная;
- кишечная;
- кишечно-желудочная;
- сальниковая.
Следует распознавать:
1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка.
2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально
расположенного пищевода.
3. Скользящую ГПО, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка
втягивается в грудную полость.
Скользящая грыжа величается так потому, что задне-верхняя часть кардиального
отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение
соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишка при паховой
грыже. При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости
проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка
остается фиксированным на месте. Параэзофагеальные грыжи, так же как и
скользящие, могут быть врожденными и приобретенными, но врожденные грыжи
встречаются намного реже, чем приобретенные. Приобретенные грыжи чаще
встречаются в возрасте ветше 40 лет. Имеет значение возрастная инволюция
тканей, которая приводит к расширению пищеводною отверстия диафрагмы, ослаблению
связи пищевода с диафрагмой.
Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора.
Пульсационный фактор – повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической
нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов.
Тракциоиный фактор – гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а
также нарушением сердитой регуляции моторики.
Параэзофагеальная грыжа
Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть разной
величины – до 10 сантиметров в диаметре. Часть желудка выпадает в грыжевой
мешок, выстланный фиброзно измененной диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы
завертывается в дефект по отношению к фиксированному в отверстии
пищеводно-желудочному соединению. Ступень поворота может быть разной.
Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной
грыже обусловлена основным образом скоплением пищи в желудке, частично
расположенном в грудной полости. Больные ощущают теснящие боли за грудиной,
неподражаемо интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в великих
количествах, затем в обычных порциях. Наблюдается потеря веса. Симптомы,
отличительные для эзофагита, посещают только при сочетании параэзофагеальной грыжи
со скользящей.
При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей доли
желудка вплоть до разрыва. Живо развивается медиастинит с сильными болями,
признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Грыжа
может быть причиной развития пептической язвы желудка, поскольку пассаж пищи из
деформированного желудка нарушается.
Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или
перфорацией. Диагноз ставится в главном при рентгенологическом исследовании,
если обнаруживается газовый пузырь в грудной полости. Исследование с барием
подтверждает диагноз.
Для того, чтобы выяснить тип грыжи, очень главно определить локализацию
пищеводно-желудочного соустья. С поддержкою эзофагоскопии можно диагностировать
сопутствующий эзофагит.
Клиника. Наиболее типичными признаками являются: боль после
еды в подложечной области, отрыжка, рвота. При долгом присутствии желудка в
грыжевом отверстии диафрагмы может возникнуть расширение вен дистального отдела
пищевода и кардии, проявляющееся кровавой рвотой.
Лечение. Консервативная терапия содержится в особом режиме
кормления. Еда обязана приниматься часто и малыми дозами. Диета в общих чертах
сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем
случае не лежать. Для предотвращения вероятных осложнений – ущемления и разрыва
стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ – трансабдоминальный.
Осмотрительным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится
ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или
эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции убавляется клиническая
симптоматика, улучшается кормленье.
Скользящая грыжа
Причиной происхожденья этой грыжи является патология френоэзофагеальной
вязки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного
отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную
полость. Френоэзофатеальная вязка истончается и удлиняется. Пищеводное
отверстие в диафрагме расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения
желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и
наоборот. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются
складки слизистой оболочки. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией,
превосходно выраженный грыжевой мешок посещает только при великих грыжах. Фиксация и
сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода и постоянному нахождению
пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает
фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если наступает
сдавление смещенной в грудную полость кардии, то нарушение кровообращения не
наступает, поскольку отток венозной крови исполняется по пищеводным венам,
содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с
рефлюкс-эзофагитом.
Смещение кардиального отдела вверх приводит к сглаживанию угла Гиса,
нарушается деятельность сфинктера, создается возможность гастропищеводного
рефлюкса. Однако эти изменения не являются закономерными, и у веского
числа пациентов рефлюкс-эзофагит не развивается, поскольку физиологическая
функция сфинктера сохраняется. Поэтому одного смещения кардии недостаточно,
чтобы развилась недостаточность сфинктера, кроме того, рефлюкс может наблюдаться
и без скользящей грыжи. Неблагоприятное соотношение между величиной давления в
желудке и в пищеводе способствует проникновению желудочного содержимого в
пищевод. Эпителий пищевода очень чувствителен к деянью желудочного и
дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие воздействия дуоденального
сока протекает даже тяжелее, чем пептический. Эзофагит может становиться
эрозивным и даже язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки
способствует легкой ее травматизации с кровоизлияниями и кровотечением, что
иногда проявляется в виде анемии. Последующее рубцевание приводит к образованию
стриктуры и даже полному закрытию просвета. Наиболее часто рефлюкс-эзофагит
сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофундальную.
Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются
клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда приобщается
гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на
изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с
изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом
жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в
эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не схожи
на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством
принятой пищи, неподражаемо тягостные после обильной еды. Облегчение наступает
после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в
половине случаев, неподражаемо после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в
глотки. Дисфагия является поздним симптомам и наблюдается в 10% случаев. Она
развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия
периодически возникает, периодически пропадает. Если воспалительные изменения
прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной.
Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые
протекают тайно.
Синдром Кастена – сочетание ГПОД, хронического холецистита и язвенной
хвори двенадцатиперстной кишки
Диагностика трудна. Больные чаще всего трактуются как страдающие язвенной
хворью, холециститом, стенокардией или плевритом. Знаменитый случаи ошибочной
пункции плевральной полости и прокола или даже дренирования полого органа (в
своей практики наблюдали, как дважды дренажная трубка была установлена в дно
желудка) в связи с сомненьем на наличие экссудативного плеврита.
Триада Сента : ГПОД, желчнокаменная хворь, дивертикулез толстой кишки
Диагностика трудна. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной
хворью или хроническим колитом. Выявляется чаще во время операции по предлогу
острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при
ущемлении толстой кишки в грыже.
Помочь может рентгенологическое исследование. Но помогло нам поставить
правильный диагноз и избрать оптимальную тактику у больной, поступившей с
больницей острого деструктивного холецистита. Больной выполнена холецистэктомия,
устранение невправимой ГПОД с резекцией поперечно-ободочной и нисходящей кишок,
ушиванием грыжевых ворот с эзофагофундопликацией по Ниссену.
Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование. В
диагностике ГПОД главной диагностический метод – рентгенологический. Положение
Квинке (ноги выше головы). К прямым симптомам ГПОД относят отек кардии и свода
желудка, повышенную подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность
неимение угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода ("танец глотки"),
выпадение слизистой пищевода в желудок. Грыжи до 3 см в диаметре расценивают как
малые, от 3 до 8 – как средние и более 8 см – как крупные.
На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы , которые в
сочетании с рентгенологическими исследованиями дозволяют довести процент
выявления данного заболевания до 98,5%. Отличительны:
1) убавленье расстояния от передних резцов до кардии;
2) наличие грыжевой полости;
3) наличие "второго входа" в желудок;
4) зияние или неполное смыкание кардии;
5) транскардиальные миграции слизитой оболочки;
6) гастрэзофагеальный рефлюкс;
7) признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита (РЭ);
наличие контрактильного кольца;
9) наличие источников эктомии эпителия – "пищевод Баррета".
Внутрипищеводная рН-метрия дозволяет выявить РЭ у 89% больных.
Манометрический метод определения состояния НПС. При параэзофагеальном типе грыж
предлагается диагностическая торакоскопия.
Лабораторные исследования играют подсобную роль. Веское количество,
больных с пищеводной грыжей и эзофагитом страдают также дуоденальной язвой или
желудочной гиперсекрецией, отличительной для язвенной хвори. Чем тяжелее
эзофагит и вызванные им расстройства, тем чаще у больных посещает сопутствующая
язва 12-перстной кишки. В целях уточнения диагностики в сомнительных случаях
проводится тест Бернштейна. В нижний конец пищевода вводится желудочный зонд и
через него вливается 0,1% раствор соляной кислоты, чтобы больной не мог этого
видеть. Введение соляной кислоты вызывает у больного симптомы эзофагита.
Лечение. Консервативное лечение при скользящей грыже с
эзофагитом обычно не приносит великого успеха. Необходимо исключить табак, кофе,
алкоголь. Принимать еду следует маленькими дозами, она обязана содержать
минимальное количество жира, остающегося в желудке в течение долгого
медли. Подъем головного конца постели убавляет возможность наступления
рефлюкса. Медикаментозная противоязвенная терапия целесообразна, желая
эффективность ее низка. Антисептики противопоказаны, поскольку они
увеличивают застой в желудке. Свидетельствами к операции служат: неэффективность
консервативной терапии и осложнения (эзофагит, нарушение проходимости пищевода,
резкая деформация желудка и др.).
Существует множество хирургических методов лечения ГПОД. К ним предъявляются
в главном два требования:
1) репозиция и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода;
2) возрождение постоянного острого кардиофундального угла.
Интересна операция антелатерального перемещения ПОД с ушиванием грыжевых
ворот наглухо.
R . Belsey в 1955 г. впервые сообщил о трансторакальной эзофагофундопликации
с последующей фиксацией к диафраме V – образными швами. Рецидив в 12%
наблюдений. Многие хирурги обычно подшивали желудок к передней брюшной стенке. В
1960 году L . Hill разработал операцию задней гастропексии с "калибровкой"
кардии. Некоторые хирурги для возобновления клапанной функции кардии применяют
эзофагофундорафию (сшивание дна желудка с терминальным отделом пищевода).
Чрезбрюшинный доступ преимущественнее при неосложненных грыжах. Если грыжа
сочетается с укорочением пищевода за счет стеноза, лучше применить
трансторакальный. Трансабдоминальный доступ заслуживает внимания еще и потому,
что часть больных с ээофагитом имеют поражения желчных путей, которые нуждаются
в хирургической коррекции. Примерно 1/3 больных с эзофагитом страдают
дуоденальной язвой, поэтому устранение грыжи целесообразно сочетать с ваготомией
и пилоропластикой. Распространенным хирургическим методом лечения является
операция Ниссена в сочетании с закрытием угла Гиса. В 1963 г. Ниссен предложил
фундопликацию для лечения пищеводной грыжи, осложненной эзофагитом. При этой
операции дно желудка завертывается вокруг абдоминального отдела пищевода, края
желудка сшиваются вместе со стенкой пищевода. При неподражаемо широком пищеводном
отверстии сшиваются ножки диафрагмы. Эта операция превосходно предуведомляет
кардио-эзофагеальный рефлюкс и при этом не препятствует прохождению пищи из
пищевода. Фундопликция по Ниссену одинаково хороша и для лечения грыжи и для
предостережения рефлюкса. Рецидивы заболевания наблюдаются редко, неподражаемо в
незапущенных случаях. Возрождение анатомических взаимоотношений при
скользящей грыже приводит к излечению от рефлюкс-эзофагита. При грыжах,
сочетающихся с укорочением пищевода вследствие эзофагита, наихорошие результаты дает
операция Б.В. Петровского. После фундопликации производится рассечение диафрагмы
впереди, желудок подшивается отдельными швами к диафрагме и остается
фиксированным в средостении (медиастинолизация кардии). После этой операции
рефлюкс пропадает ввиду наличия клапана и не происходит ущемления желудка, так
как отверстие в диафрагме становится достаточно широким. Фиксация к диафрагме
предуведомляет последующее его смещение в средостение. Ниссен при расположении
кардии в средостении выше 4 см над уровнем диафрагмы советует применять у
таких больных фундопликацию трансплевральным, доступом, оставляя верхний отдел
кардии в плевральной полости. Б.В. Петровский в этих случаях применяет клапанную
гастропликацию, которую можно произвести трансабдоминально, что очень главно для
пожилых больных.
Травматические диафрагмальные грыжи. Особо следует распознавать
диафрагмально-межреберные грыжи, когда разрыв диафрагмы происходит в месте
прикрепления ее волокон к нижним ребрам или в области запаянного плеврального
синуса. В этих случаях грыжевое выпячивание попадает не в свободную плевральную
полость, а в одно из межреберий, как верховодило, слева.
Клиническая картина. Распознают симптомы острого перемещения
органов, возникающего вслед за травмой и хронической диафрагмальной грыжи.
Характерны:
1) расстройства дыхания и сердечной деятельности;
2) симптомы нарушений со стороны брюшной полости (рвота, запоры, вздутие
живота)
Осложненния. Невправимость и ущемление (30-40% всех ДГ).
Грыжи после ранений более склонны к ущемлению.
Факторы способствующее ущемлению: малые размеры недостатка, ригидность кольца,
обильный прием пищи, физическое напряжение. Клиническая картина при ущемлениях –
подходит больнице кишечной непроходимости. При ущемлении желудка не удается
установить желудочный зонд.
Дифференциальная диагностика между ДГ и релаксацией диафрагмы.
Пневмоперитонеум.
Лечение оперативное. Чрезплевральным или трансабдоминальным доступами.
Задачи доктора общей практики.
- при появлении жалоб отличительных для гастроинтестинальных проявлений
(дисфагия, тошнота, рвота, перистальтические гулы в грудной клетке и пр., в
необыкновенности после приема пищи, подъема тяжестей) или кардиореспираторных
(цианоз, одышка, приступы, асфиксии при тех же условиях) следует направить
больного на обследование.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru