ГЛАВА 92. ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ХВОРЕЙ: ИММУНИЗАЦИЯ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Лоуренс Кори, Роберт Г. Петерсдорф (Lawrence Corey, Robert G. Peiersdorf)

Существуют три главных способа, предостережения инфекционных болез­ней: 1) ограничение контактов; 2) иммунизация; 3) применение противобактериальных препаратов для предотвращения заражения и размножения возбуди­телей инфекций. Контакты могут быть уменьшены при ограничении распростра­нения патогенных микроорганизмов, проведении массовой вакцинации, а также маршрутом изоляции инфицированных лиц. Что дотрагивается собственной профилактики, са­мый надежный способ предостережения инфекционной хвори содержится в обеспечении эффективной иммунизации или химиопрофилактики в отношении специфического возбудителя хвори. В истинней главе в общем виде пред­ставлены современные методы вакцинации и принципы профилактического ис­пользования противобактериальных препаратов.

Иммунизация

Иммунитетможно определить как способность организма человека к со­противлению инфекции или ее преодолению. Он может быть врожденным или приобретенным. Иммунитет ко многим инфекциям вырабатывается в период вы­здоровления больного или при введении вакцин, приготовленных либо из уби­тых или живых ослабленных микроорганизмов, вызывающих легкие формы за­болевания, либо из специфических антигенов (одного или нескольких) этих микроорганизмов. Таким образом, цель иммунизации состоит в том, чтобы вы­звать специфический иммунный ответ на определенный инфекционный агент или его антигены в расчете на то, что в окончательном итоге сформируется гумо­ральный и/или секреторный, и/или клеточный иммунитет. В то время как имму­нитет со временем может снизиться, повторное воздействие того же агента вы­зовет прыткое его повышение в результате усиления реактивности антитело-образующих, фагоцитирующих и иных иммунокомпетентных клеток (см. гл. 62).

Ряд возбудителей инфекционных хворей владеют необыкновенностями, пре­пятствующими творению вакцин против них. Например, знаменито несколько со­тен различающихся по антигенному составу штаммов сальмонелл и риновирусов, что очень затрудняет разработку подходящих вакцин. Кроме того, входные ворота инфекции и местный иммунитет относятся к основным факторам, влияющим на эффективность введенной парентерально вакцины в отношении как охраны от инфицирования, так и от заболевания. И еще, иммунизация народонаселенья может быть затруднена даже при доступности эффективных вакцин в связи со сложностями их хранения и транспортировки.

Общие принципы иммунизации.Путем активной и/или пассивной иммуни­зации можно предуведомлять инфекционные хвори или контролировать их. Активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами вызывает обычно субклинический процесс или умеренно выраженное заболевание, в некоторой ступени сходное с инфекцией, против которой она направлена. В целом она соз­дает как местный, так и долгий гуморальный иммунитет. Так именуемые убитые или инактивированные вакцины, например против гриппа, бешенства, брюшного тифа и холеры, вызывая иммунитет, не инфекционны. Вместе с тем они владеют некоторыми изъянами, в частности необходимостью паренте­рального введения великих доз антигена и великим периодом, проходящим от момента его введения до наступления защитного деяния. В табл. 92-1 пред­ставлена короткая характеристика используемых в истиннее время вакцин.

При использовании любого биологического препарата следует взвешенно подходить к его положительным и отрицательным качествам и необходимо должным образом расценивать каждую вакцину. В то время как иммунизация против ряда инфекций, например дифтерии, столбняка, полиомиелита, показана всем, в иных случаях вакцины следует вводить только личикам из группы повы­шенного риска как заражения, так и осложненного течения хвори. В качестве образца можно указать на ряд вакцин, в частности пневмококковую полисахаридную, гриппозную, против гепатита В, вакцины БЦЖ и менингококковую.

Инактивированные вакцины против различных инфекций можно вводить од­новременно в различные области, однако вакцины, часто вызывающие выраженные побочные эффекты, следует вводить, как верховодило, в различное время. В некоторых вакцинах содержатся следы консервантов или антибиотиков, в отношении кото­рых у реципиентов может быть повышенная чувствительность, и желая аллерги­ческие реакции на них достаточно редки, следует всегда тщательно ознакомиться с прилагаемой изготовителями информацией. В живых вирусных вакцинах, при­готовленных из вирусов, выращенных в культуре клеток, обычно отсутствуют потенциальные аллергены. Многие виды живых вирусных вакцин, например про­тив кори, эпидемического паротита и краснухи, можно вводить одновременно. Однако при необходимости многократного введения интервал между введения­ми обязан быть не менее 1 мес. После введения любого иммунобиологического вещества реципиенту обязан быть выдан письменный документ с информацией о том, что именно ему ввели и когда ему необходима очередная прививка.

Противопоказания к вакцинации. При иммунодефицитных хворях и снижении иммунологических реакций у больных лейкозом, с лимфомой или распространенными злокачественными опухолями, а также после ле­чения кортикостероидами, алкилирующими препаратами, антиметаболитами и ионизирующей радиацией вероятно усиленное размножение вирусов после введения живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их не следует вво­дить этим больным. Иммунизацию не проводят при тяжелых лихорадочных состояниях, чтобы избежать обострения главного заболевания в результате воз­можных побочных реакций на вакцину. Живые аттенуированные вирусные вак­цины, как верховодило, не вводят беременным из-за риска поражения развивающе­гося плода. Беременность относится к безусловным противопоказаниям для про­ведения иммунизации некоторыми видами вакцин, в частности живой аттенуированной вакциной против краснухи. Пассивно приобретенные антитела могут по­влиять на эффективность живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их вводят не ранее чем через 3 мес после пассивной иммунизации.

Иммунизация взрослых.Большая часть схем иммунизации разработана для новорожденных и детей раннего возраста. В то же время существенная доля за­болеваемости, предуведомляемой вакцинацией, и смертности приходится на лиц юношеского возраста и взрослых. В группу повышенного риска инфекций, ко­торые можно предупредить вакцинацией (см. табл. 92-1), часто входят иностран­ные студенты, иммигранты и беженцы. С целью профилактики или ослабления течения инфекционных хворей вопросы иммунизации обязаны непрерывно на­ходиться в поле зрения всех медицинских тружеников, обслуживающих взрослое население.

Дифтерия. В результате широкого использования дифтерийного анаток­сина заболеваемость дифтерией среди народонаселенья США резко снизилась, при этом за период 1980—1982 гг. было зарегистрировано всего 11 случаев заболе­вания. Вместе с тем у 62% взрослых в возрасте 18—39 лет и более чем у 50% лиц в возрасте ветше 60 лет уровень циркулирующего в крови дифтерийного антитоксина был ниже вызывающего защитное деяние. Миокард и перифери­ческая сердитая система при дифтерии страдают в результате воздействия на них экзотоксина, вырабатываемого дифтерийной палочкой (см. гл. 96). Дифтерий­ный анатоксин представляет собой освобожденный от клеток дифтерийный токсин, обработанный формальдегидом. Количество анатоксина варьирует в раз­ных препаратах, причем его концентрация в препаратах для взрослых ниже, чем в препаратах, предназначенных для детей. Побочные реакции зависят, как полагают, от дозы анатоксина и возраста реципиента. Иммунизация против дифтерии эффективна по меньшей мере в 95% случаев, что проявляется в сни­жении как риска заболеваемости, так и частоты тяжелых форм хвори. Диф­терийный анатоксин обеспечивает охрану только против токсина, но не против соматических коринебактерий дифтерии, при этом у привитых лиц вероятно локальное развитие инфекции либо на слизистой оболочке дыхательных путей, либо на шкуре. Нетоксигенные штаммы также могут вызывать умеренно выра­женные очаговые формы инфекции.

Всем детям в возрасте до 7 лет обязана быть проведена стандартная им­мунизация против дифтерии маршрутом введения ДКО , содержащей абсорбирован­ные дифтерийный и столбнячный анатоксины и коклюшную вакцину. Абсорби­рованные анатоксины получают при прибавлении соединений алюминия к инактивированным формалином анатоксинам, при этом они становятся более иммуногенными, чем жидкие (простые) препараты. Детей иммунизируют, вводя им первую дозу вакцины в возрасте до 1 года, вторую— в возрасте 18 мес, а третью—пе­ред поступлением в школу. Для первичной иммунизации детей, которые не переносят коклюшную, вакцину, можно использовать вакцину, не содержащую

В СССР принято название «адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина» (АКДС).— Примеч. пер. коклюшного компонента (ДС). Поскольку дети старшего возраста и взрослые реже заболевают коклюшем и он протекает у них в легкой форме, для их иммуни­зации рекомендуется сочетанная вакцина, состоящая из столбнячного и дифтерийного анатоксинов, в которой количество дифтерийного анатоксина уменьшено до двух флоккулирующих единиц на одну дозу с тем, чтобы преду­предить лихорадочные реакции, вероятные при повторном введении дифтерий­ного анатоксина. Эту вакцину (СД) рекомендуется использовать для первичной иммунизации взрослых и детей в возрасте ветше 6 лет, а также для ревакцина­ции с целью как предостережения столбняка при ранениях, так и профилактики дифтерии. При первичной иммунизации взрослых необходимо внутримышечно ввести три дозы СД, при этом вторую дозу вводят через 1—2 мес после первой, а третью—через 6—12 мес. Затем через каждые 10 лет следует проводить ре­вакцинацию.

Столбняк (см. гл. 99). Заболеваемость столбняком резко снизилась с тех пор, как в ежедневную практику вошло применение столбнячного анаток­сина, представляющего собой очищенный от бактерий, обезоруженный форма­лином, фильтрат культуры столбнячной палочки. Почти необыкновенно все слу­чаи (ежегодно около 75) заболевания столбняком в США регистрируются сре­ди взрослого народонаселенья, либо не иммунизированного вообще, либо прошедших не­полный курс иммунизации. Введение двух доз абсорбированного анатоксина или трех доз жидкого анатоксина обычно обеспечивает защитный уровень антител примерно 0,01 ЕД/мл .столбнячного анатоксина. Иммунизированная беременная женщина обеспечивает временную охрану своему ребенку, поскольку ее анти­тела переходят к нему через плаценту. Столбнячный анатоксин можно вводить раздельно либо в комплексе с дифтерийным анатоксином (ДС или СД) или с дифтерийным анатоксином и коклюшной вакциной (ДКС). При раздельном введении первичную иммунизацию жидким анатоксином проводят тремя порциями, интервал между которыми обязан быть не менее 1 мес, последующую ревакцина­цию проводят через 8—12 мес. Абсорбированную вакцину вводят дважды с промежутком в 1 мес. Настойчиво рекомендуется первичная иммунизация столбнячным анатоксином всех детей и взрослых. Далеко не всегда после клинически выраженного столбняка формируется иммунитет. После ране­вых инфекций рекомендуется через каждые 5 лет проводить ревакцинации. Ру­тинные ревакцинации проводят через каждые 10 лет (в возрасте 25, 35, 45 лет). Системные реакции после введения анатоксина (СД) встречаются нечасто. При повторной ревакцинации столбнячным анатоксином через 2—8 ч вероятно развитие реакции повышенной чувствительности по типу феномена Артюса. Ука­зания на тяжелые аллергические или неврологические реакции следует считать противопоказанием к последующим ревакцинациям. Местные побочные реакции не исключают проведения ревакцинации в будущем через каждые 10 лет.

Коклюш. Эндемические случаи заболевания коклюшем встречаются во всех странах мира. При этом инфекции осложнения и летальные исходы чаще всего регистрируются среди детей, необыкновенно в возрастной группе до 6 мес. В то время как существуют противоречивые взоры на применение коклюшной вак­цины, ее широкое использование способствует снижению уровней заболеваемости и летальности при коклюше у новорожденных. Коклюшная инфекция у взрослых и у детей старшего возраста обычно протекает в умеренной форме, в то время как частота общих и местных реакций после вакцинации с возрастом увеличи­вается. Прививки против коклюша советуют, как верховодило, проводить детям в возрасте до 1 года. Взрослых и детей в возрасте ветше 6 лет иммунизиро­вать не рекомендуется. В необыкновенных случаях, например личикам, страдаю­щим хроническим легочным заболеванием и контактирующим с ребенком, больным коклюшем, или медицинским труженикам, находящимся в источнике вспыш­ки коклюша, полезна ревакцинация адсорбированной коклюшной вакциной в дозе 0,20—0,25 мл.

Полиомиелит (см. гл. 139). Взрослым обитателям США проводить ру­тинную вакцинацию против полиомиелита нет необходимости, поскольку боль­шинство из них иммунны и риск заражения для них незначителен. Однако в условиях высокого риска заражения во время странствий или при контактах с бешеным или вакцинным штаммом вируса личикам, восприимчивым к этой инфекции, следует провести первичную иммунизацию вакциной, приготовленной из инактивированного или из бешеного аттенуированного штамма полиовируса. В США раз­решены к применению как живая аттенуированная полиомиелитная вакцина (ПВ) для приема внутрь, так и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Первичная вакцинация как ПВ, так и ИПВ вызывает развитие имму­нитета ко всем трем типам полиовируса более чем у 95% реципиентов. На прак­тике предпочтение отдается чаще ПВ, чем ИПВ, поскольку ее удобнее исполь­зовать и, следовательно, отпадает необходимость в инъекциях. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что ПВ обеспечивает великую резистентность слизистой оболочки пищеварительного тракта к реинфекции; кроме того, она подавляет одновременную инфекцию, вызванную бешеным штаммом полиови­руса. Эти свойства ПВ необыкновенно главны во время эпидемических вспышек полио­миелита. Личика, иммунизированные ПВ, выделяют вакцинный вирус, при этом вероятны случаи его передачи непривитому человеку. В очень редких случаях у лиц, вакцинированных ПВ или контактировавших с вакциной, развивается паралитическая форма полиомиелита. Риск развития связанного с вакцинацией заболевания полиомиелитом сочиняет один случай на 9 млн реципиентов вак­цины и один случай на 7 млн лиц, контактировавших с больными и получивших по этому предлогу ПВ. У взрослых по сопоставленью с детьми условный риск развития паралитической формы хвори несколько выше. В США используется основным образом трехвалентная вакцина для приема внутрь. В особых обстоя­тельствах, например при первичной иммунизации восприимчивых взрослых, а также лиц с иммунодефицитными состояниями и имеющих с ними бытовые кон­такты, рекомендуется вакцинировать ИПВ. Первичную иммунизацию ИПВ осу­ществляют в четыре приема: три первые дозы вводят с промежутком 1—2 мес, а четвертую (ревакцннирующая)—через 6—12 мес после третьей дозы. Под­держание долгого иммунитета после первичной вакцинации ИПВ обеспе­чивается маршрутом ревакцинации ею через каждые 2—3 года, либо однократной ревакцинацией ПВ.

Первичную иммунизацию ПВ новорожденных и детей проводят в три прие­ма: первые две дозы вводят с промежутком не менее 6 (преимущественнее нед, третью через 8—12 мес после введения второй дозы. Ревакцинацию трехвалент­ной ПВ следует проводить при поступлении ребенка в ребяческий сад или в школу. Рекомендуется дополнительная ревакцинация подростков (в возрасте 11— 12 лет) с тем, чтобы обеспечить им дополнительную охрану в зрелом возрасте. Допускается введение аттенуированной ПВ взрослым, которые были вакциниро­ваны в прошлом, а также при невозможности провести им курс ИПВ и если им не противопоказан прием вакцины.

Корь (см. гл. 132). В США благодаря применению коревой вакцины зна­чительно снизился уровень заболеваемости корью, вместе с тем продолжают регистрироваться локальные вспышки, в частности среди подростков и юношей. Летальные исходы и энцефалиты чаще всего встречаются у взрослых, в связи с че-м в истиннее время предпринимаются усилия по прекращению вспышек кори как среди детей, так и среди взрослых. Коревая вакцина представляет собой аттенуированную живую вирусную вакцину (Шварца), полученную при пассаже коревого вируса штамма Эдмонстон, выращенного в культуре клеток ку­риного эмбриона.

Используемая в истиннее время вакцина отличается от прошлой, приго­товленной из аттенуированных штаммов Эдмонстон, которую вводили вместе с человеческим иммуноглобулином.

Иммунизация вакциной Шварца сопровождается развитием постоянного иммунитета более чем у 95% реципиентов. Ревакцинация не вызывает каких-либо существенных побочных реакций. Рекомендуется проводить вакцинацию против кори всем личикам, родившимся в период после 1957 г., у которых отсутст­вует документ о вакцинации в возрасте 1 года и в последующие годы жизни или перенесшим точно установленную корь. В целом лиц, родившихся в период до 1957 г., можно считать иммунными. Во время вспышек кори рекомендуется иммунизировать всех восприимчивых детей, а также подвергающихся риску зара­жения юношей и взрослых. Личика, привитые в возрасте до 1 года или привитые убитой коревой вакциной, а спустя 3 мес живой вакциной либо коревой вакциной неустановленного типа в период 1963—1967 гг., обязаны быть ревакцинированы. Путешественников следует вакцинировать до их выезда за пределы США. Повторная иммунизация живой коревой вакциной не влечет за собой никакого риска для тех, кто ранее переболел корью или был вакцинирован.

Примерно у 15% вакцинированных детей через 5—12 дней после прививки наступает лихорадочное состояние, длящееся в течение до 5 дней. У лиц, привитых ранее убитой вакциной, на месте инъекции вероятно образование ограниченного инфильтрата и отека.

Таблица 92-1.Активная иммунизация взрослых