ГЛАВА 121. ИНЫЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Стэнли Д . Фридман (Stanley D. Freedman1)
Введение.В 50-х годах было показано, что вызывать заболевание у человека могут не только микобактерии туберкулеза, но и иные представители рода Mycobacterium. Классификация этих микроорганизмов, основанная на морфологии колоний и ростовых характеристиках, была предложена Е. Раньоном. Эти бактерии широко распространены в природе как сапрофиты, основным образом в почве и воде. Животные заражаются и служат резервуаром инфекции для человека. Передача инфекции от человека человеку не зарегистрирована. Эпидемиологические исследования, проведенные с поддержкою туберкулинов из разных видов микобактерии, демонстрируют распространенность инфекции в Соединенных Штатах и в иных странах, а также веские различия в географическом распространении инфекции. Эти микроорганизмы относятся к атипичным или неизвестным микобактеричм. Желая эти микроорганизмы и не всегда безызвестны, высокая частота распространения их в окружающей среде обусловливает необходимость повторного выделения их из источника поражения, прежде чем будет подтверждена их этиологическая роль. В связи с достигнутым в истиннее время усовершенствованием лабораторных методов исследования, включая радиометрическое культивирование методов исследования, видовая идентификация при изучении этих патогенов в истиннее время стала веско проще (табл. 121-1). По мере повышения опыта медицинских тружеников и в связи с появлением новых заболеваний появляются новые синдромы, связанные с воздействием разных видов возбудителей, и повышается их значение в патологии.
Mycobacterium ulcerans.M. ulcerans — этиологический агент язвы Бурули или Bairnsdale. Возбудитель растет только при температуре 30—33°С. Рост колоний появляется через 7 нед; выделение возбудителя производится при заражении мышей в мякоть подошвы лапки. Это тропическая хворь, распространенная в Австралии и Африке. Первым признаком инфекции, вызванной М. ulcerans, является малюсенький безболезненный узелок, превращающийся в обширное гранулематозное изъязвление, обычно располагающееся на разгибательной поверхности конечностей. Отличительно наличие глубокой язвы с некротическим основанием и подрытыми краями. Излечение достигается при широком хирургическом иссечении пораженных тканей с пересадкой кожи. Точных данных относительно эффективности химиотерапии нет.
Mycobacterium marinum.Это психрофильный фотохромогенный микроорганизм, обитающий в соленой и пресной воде и вызывающий хвори у рыб (прежнее название его М. balnei). У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде, например работа с аквариумами, плавание. Микроорганизм внедряется через испорченные кожные покровы и образует узелок; инфекция может распространяться вдоль лимфатических сосудов, вызывая сомнение на споротрихоз, формировать бородавчатые источники или изъязвления (реже). Пора-
Таблица 121-1. Патогенные для человека микобактерии, не относящиеся к М. tuberculosis и М. leprae
Микобактерии |
Пигментация культуры |
Обычная локализация |
Обычный источник инфекции |
Чувствительность к препаратам |
М. marinum |
ф |
Кожа |
Плавательные бассейны, аквариумы, рыба |
Хорошая |
М. ulcerans |
н |
Кожа |
Тропическое окружение |
Различная |
М. avium-intracellulare |
н |
Легкие |
Окружающая среда, животные? |
Плохая |
М. kansasii |
ф |
Легкие |
Окружающая среда? |
Хорошая |
М. xenopi |
С |
Легкие |
Вода, животные? |
Различная |
М. szulgai |
С* |
Легкие |
? |
Хорошая |
М. scrofulaceum |
С |
Легкие, лимфатические узлы |
Вода, почва |
Плохая |
М. fortuitum |
н |
Кожа (абсцессы), легкие |
Почва, нечистоты, вода |
Плохая |
М. chelonei |
н |
Кожа (абсцессы), легкие |
Почва, нечистоты, вода |
Плохая |
Обозначения. Ф — фотохромогенные (желто-оранжевый пигмент развивается только при экспозиции на свету); Н — непигментированные; С— скотохро-могенПые (желто-оранжевый пигмент развивается в темноте); С*—скотохромо-генные при 37°С, фотохромогенные — при 25°С. жение проявляется в виде гранулематозного источника обычно без признаков казеоза — гранулема купальщиков, или аквариумная гранулема. Инфекция часто характеризуется положительной туберкулиновой реакцией, отражающей некоторое участие антигенов М. tuberculosis. В связи с тем, что данную хворь необходимо отдифференцировать от споротрихоза и иных микобактериальных инфекций, решающее значение имеет культуральное выделение подходящего возбудителя маршрутом инкубации при температуре 30—32°С. Описаны инфекции сухожильных влагалищ и синовиальных оболочек, развившиеся при наличии проникающих повреждений в области расположения названных структур. Изъязвления, сходственные тем, которые вызваны М. ulcerans, а также диссеминированные кожные поражения описаны у больных с иммунодефицитом. Более мелкие источники могут рассасываться спонтанно. Возбудитель in vitro чувствителен к рифампицину и этамбутолу, что дозволяет использовать эти препараты для лечения. Эффективны также тетрациклин, миноциклин (Minocyclini) и триметоприм — сульфаметоксазол.
Mycobacterium kansasii.М. kansasii — длинные, толстые кислотоустойчивые бактерии с выраженными поперечными перехватами, образующие пигмент при экспозиции на свету, культивируются при температуре 37°С. Наиболее широко распространены в центральных районах США, в Техасе, Англии и Уэльсе. Причины таких географических разновидностей безызвестны, но, по всей вероятности, связаны с какими-то экологическими необыкновенностями этого микроорганизма. Передача инфекции от человека человеку не установлена. Знаменитые извещения указывают на преимущественное поражение представителей европеоидной расы.
Поражение легких — наиболее распространенное заболевание, вызываемое этим микроорганизмом. Клиническая картина очень подсказывает туберкулез легких, желая признаки и симптомы заболевания выражены слабее. Пневмокониоз и хронические обструктивные заболевания легких считаются предрасполагающими состояниями. Отличительно образование тонкостенных полостей с минимальными воспалительными изменениями. При неимении лечения процесс медлительно прогрессирует.
Важным проявлением инфекции М. kansasii считается диссеминированное заболевание. Гематогенное распространение возбудителя связывается с панцитопенией, лейкозным ретикулоэндотелиозом, злокачественными заболеваниями, трансплантацией костного мозга и почек. Наблюдаются лихорадка, анемия, симптомы вовлечения в процесс разных органов и систем. Диагноз подтверждается результатами культурального исследования пораженных тканей. Вероятны также поражения кожи и мягких тканей, сходственные вызываемым М. marium, развитие теносиновитов, остеомиелитов, лимфаденитов, перикардитов и инфекций органов мочеполового тракта.
Заболевания, вызванные М. kansasii, превосходно поддаются лечению. Оказалось, что наиболее эффективным препаратом является рифампицин, который следует включать в состав всех лечебных режимов для первоначального лечения. Применяют также изониазид и этамбутол. Эффективность лечения около 95%. При разработке режимов для повторного лечения следует руководствоваться данными определения целебной чувствительности возбудителя in vitro. Рифампицин применяется, если чувствительность к нему сохранена.
Mycobacterium scrofulaceum.Этот скотохромогенный микроорганизм служит главный причиной лимфаденитов у детей. В процесс обычно вовлекаются шейные лимфатические узлы, но сопутствующие симптомы системных поражений наблюдаются редко. Для уточнения диагноза необходимо получить рост культуры возбудителя. Для удачного лечения требуется полное удаление лимфоузлов и свищевого хода, если он имеется. Имеется несколько известий о заболеваниях легких, костей и мягких тканей, вызванных М. scrofulaceum. Распространение патологического процесса связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Характер чувствительности возбудителя варьирует, в связи с чем применяются многокомпонентные лечебные режимы.
Mycobacterium szulgai.При температуре 37°С этот микроорганизм проявляет свойство скотохромогенности, что дозволяет спутать его с более распространенными микробными загрязнителями водопроводной воды. Первоначально он был описан как редкий возбудитель заболеваний легких; есть также извещения о вызываемых этим микробом бурситах, лимфаденитах, теносиновитах. Большинство штаммов, выделенных от больных, чувствительны к рифампицину и этамбутолу.
Mycobacterium xenopi.M. xenopi — медлительно растущий скотохромогенный микроорганизм, вызывающий у человека заболевания легких, сходственные туберкулезу. Однако в истиннее время становятся все более частыми извещения о диссеминированных формах хвори, связанных с синдромом приобретенного иммунодефицита (см. ниже). В противоположность ряду нетуберкулезных микобактерий этот вид чувствителен к большинству противотуберкулезных препаратов.
Mycobacterium avium-intracellulare.М. avium и М. intracellulare можно различить с поддержкою реакции сероагглютинации, тонкослойной хромотографии и иммуноферментного исследования, однако эта дифференциация затруднена, и поэтому эти микроорганизмы соединяют в один комплекс (MAI). Эти микроорганизмы наиболее широко распространены на юго-востоке США и, более того, являются наиболее часто выделяемыми микобактериями после М. tuberculosis. Распространены инфицирование и тайные инфекции, вызываемые MAI; сведения о передаче инфекции ограничены. Наиболее часто в процесс вовлекаются легкие; клиническая картина подобна легочному туберкулезу. Факторами риска являются сопутствующие заболевания легких, вероятное генетическое предрасположение и возрастной фактор. Нередки единичные.источники в легких. Для вывода адекватной терапии необходимо установить этиологическую роль возбудителя, так как именно это определяет характер лечения.
Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, включая остеомиелит позвоночника,-подсказывающий хворь Потта. У детей и у взрослых людей также описаны диссеминированные формы инфекции, развивающиеся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Наиболее главные симптомы сходственных состояний — лихорадка, анемия, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия и гепатоспленомегалия.
Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппортунистических инфекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита. Осложняя СПИД, они представляют одну из наиболее распространенных грозящих жизни больных инфекций. Проявления хвори специфичны и в главном отражают симптоматику главного заболевания у больного с нарушенным клеточным иммунитетом. Выявляется бактериемия, и микобактерии в громадных количествах обнаруживаются во всех органах и секретах организма. Минимальная клеточная реакция макроорганизма проявляется слабой гранулематозной или какой-либо иной реакцией. Вероятна тяжелая диарея с патологией кишечника, напоминающая хворь Уипла, сопровождающаяся появлением великого количества макрофагов, заполненных MAI. В иных органах эти макрофаги подсказывают клетки лепры.
Лечение затруднено и не приносит удовлетворительных результатов. Возбудитель обычно устойчив к большинству антимикобактериальных агентов. Тем не менее можно советовать лечение многокомпонентными комбинациями, в ряде случаев приводящее к улучшению состояния больного, что, возможно, можно объяснить синергизмом этих лечебных средств, который трудно доказать in vitro. Эти комбинации по возможности обязаны включать те лечебные средства, к которым чувствителен возбудитель. Три из шести препаратов, применяемых одновременно, следует выбирать из следующего ряда: изониазид, этамбутол, рифампицин, этионамид, пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин и капреомицин. Наиболее эффективны среди них этамбутол, этионамид и циклосерин. Хирургическое лечение рекомендуется при лимфаденитах и является обоснованной альтернативой при некоторых иных локализованных инфекциях. Находящиеся на испытании препараты клофазимин (Clofazimine) и рифабутин (Rifabutine) были применены в сочетании с иммуномодуляторами у больных с MAI-инфекцией, осложнившей течение СПИДа (см. гл. 257).
Mycobacterium fortuitum и chelonei.Для этих микобактерии отличителен чрезвычайно прыткий рост; первичное выделение занимает 1—5 нед, но при последующем субкультивировании для роста этих микобактерии требуется всего 5 дней. Микобактерии этих видов не взыскательны к составу питательных сред и живо размножаются на большинстве из них. Эти виды микроорганизмов ответственны практически за все знаменитые инфекции, вызванные быстрорастущими микобактериями. М. fortuitum более часто ассоциируется с посттравматическими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei — более частая причина легочных инфекций и диссеминированных заболеваний. Для клинических целей определение видовой принадлежности возбудителя необязательно. Широко распространенные в окружающей естественной-среде и в больничном окружении, а также высокоустойчивые к целебным препаратам, антисептикам и дезинфицирующим средствам, эти быстрорастущие микобактерии служат главной причиной внутрибольничных инфекций.
Большинство инфекций человека связано с нарушением целостности кожных покровов и повреждениями мягких тканей. Ингаляционные поражения легких осложняют течение сопутствующих легочных заболеваний. Желая при этом могут развиваться и хронические гранулематозные реакции с признаками казеоза, отличительной чертой этих поражений являются нагноительные процессы с образованием микроабсцессов, в которых при окраске по Граму выявляют дифтероидоподобные микроорганизмы. Инфекции развиваются после кардяоторакальных операций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведения диализа. Клинические проявления включают лимфаденит, кератит, остеомиелит, менингит и эндокардиты с вовлечением в процесс сердечных клапанов. Гематогенная диссеминация инфекции наблюдается редко и связана с нарушением защитных механизмов больного.
Адекватная очистка и дренирование раны с удалением инородных тел и омертвевших тканей показаны во всех вероятных случаях. Многие штаммы возбудителя высокоустойчивы ко всем противомикробным препаратам, поэтому при определении адекватного терапевтического режима следует учитывать результаты определения целебной чувствительности микроорганизмов. Как верховодило, наивеличайшую активность проявляет амикацин, однако также доказана эффективность гентамицина, цефокситина, доксициклина, эритромицина, сульфаниламидов, рифампицина и этамбутола. Сульфаниламиды более эффективны в отношении М. fortuitum, а эритромицин подавляет некоторые штаммы М. chetonei. Наличие лечебно-устойчивых микроорганизмов делает предпочтительным использование одновременно двух или трех препаратов.
Иные микобактерии.М. haemophilurn проявляет себя как кожный патоген. Это психрофил, для своего развития требующий пребывания в питательных средах железа. Все знаменитые случаи заболевания, вызванные этим микроорганизмом, наблюдались у больных с иммунодефицитом. Изъязвляющиеся кожные источники с наличием в них кислотоустойчивых микобактерии, которые не выделяются при культивировании, описаны у людей, проживающих в штате Миннесота, а также в пограничных с Канадой районах. Хворь самоизлечивается. Неклассифицнруемые виды микобактерии были выделены как этиологические агенты при воспалительных заболеваниях кишечника; они могли быть подобны М. paratuberculosis, возбудителю хвори Joune, хвори кишечника жвачных животных.
По мере совершенствования лабораторных и клинических методов список заболеваний, вызванных нетуберкулезными микобактериями, может пополниться.