8.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
По образному выражению Харрингтона, грыжи ПОД из-за многообразия своей клинической картины являются маскарадом верхнего отдела живота. Разнообразие симптоматики, изобилие осложнений и весьма частое сочетание с иными гастроэнтерологическими заболеваниями — вот те беспристрастные причины, обусловливающие оплошности и трудности в диагностике грыж ПОД. Однако нельзя не учитывать и недостаточное знакомство практических лекарей с клинической картиной истинного заболевания. По нашему воззренью, избежать веского числа диагностических ошибок позволит активный поиск грыж ПОД у каждого больного с гастроэнтерологической патологией. Это управляло обязано соблюдаться не только при малейшем сомненьи на наличие грыжи ПОД, но и при неимении каких бы то ни было наружных ее проявлений. Как знаменито, бессимптомное течение этого заболевания отмечается в 5—40 % случаев. Именно сходственные ситуации представляют собой величайшие сложности для распознавания грыж ПОД. В плане дифференциальной диагностики при этом в первую очередь следует иметь в виду так нарекаемую ампулу пищевода, которая рентгенологически трудно отличима от маленькой аксиальной грыжи.
Ампула пищевода есть фазовое состояние его двигательной функции и выявляется у многих практически здоровых лиц обычно после 40—50 лет. Какие-либо наружные признаки этого состояния почти всегда отсутствуют, зато рентгенологически можно обнаружить переменчивое расширение наддиафрагмального участка пищевода, образующееся на вдохе и при задержке дыхания в горизонтальном положении. В фазе выдоха оно, как управляло, пропадает. Его форма округлая или грушевидная, верхняя и нижняя границы заостренные, размер около 3—4 см, контуры четкие и ровные. Складки слизистой оболочки пищевода, проходя сквозь ампулу, определяются в ней в виде тонких продольных полос, которые распространяются далее на абдоминальный его отдел.
При проведении дифференциальной диагностики между ампулой пищевода и аксиальной грыжей следует иметь в виду, что грыжа ПОД характеризуется стойкой задержкой над диафрагмой рентгеноконтрастной взвеси полушаровидной, полуовальной либо цилиндрической формы. Внутри аксиальной грыжи определяются складки слизистой оболочки желудка. Размеры ее обычно превышают 3—4 см и, как управляло, не зависят от акта дыхания, а определяются, помимо всего прочего, ступенью заполнения ее взвесью сульфата бария или воздухом.
Нижние контуры грыжевого мешка непосредственно переходят в субдиафрагмальную часть желудка, поэтому визуализировать их достаточно трудно.
Наличие грыжи ПОД оказывает определенное воздействие на процесс образования самой ампулы. Нарушения эзофагеальной моторики в рамках этого заболевания может нивелировать ее размеры и несколько изменить форму. Из-за продольного укорочения пищевода, обусловленного аксиальной грыжей, ампула оказывается дистопированной кверху. Там проксимальная ее граница определяется в виде так нарекаемого сфинктера Гакера (горизонтальная перетяжка). В дистальной же своей доли ампула сначала непосредственно переходит в контуры грыжевого мешка и лишь затем, на заключительном этапе эзофагеального транзита, между ней и диафрагмальной грыжей начинают формироваться загородки, получившие название колец Шацкого, кольцевидных зарубок и т. п. Эти кольца являются по существу рентгеновски изображением смещенной вверх анатомической кардии.
Переход рентгеноконтрастной массы через кардию у здоровых лиц и больных грыжами ПОД исполняется по-различному и условно может быть разделен на 5 этапов [Василенко В. X., Гре~ бенев А. Л., 1978]: 1) пищевод заполнен взвесью сульфата бария, которая на какое-то время задерживается на уровне 1,5 см выше диафрагмы, пищевод и желудок отделены друг от друга наддиа-фрагмальной зоной кардиального сфинктера; 2) рентгеноконт-растная масса продвигается ниже, но опять временно останавливается на уровне диафрагмы, теперь пищевод и желудок разделены абдоминальной долею пищевода; 3) абдоминальный сегмент пищевода заполнен и выглядит на рентгенограммах в виде неширокой трубки длиной 2—3 см, над ним просматривается ампулоподобное расширение, проксимальная граница которого выглядит в виде круговой зарубки; 4) круговая зарубка, пропадает, абдоминальный сегмент пищевода расширяется еще больше; 5) в фазе глубокого вдоха абдоминальный сегмент пищевода, подходящий зоне кардиального сфинктера, сдавливается в диафрагмальном отверстии, до появления очередной перистальтической волны между пищеводом и желудком определяется ампула.
Описанный процесс имеется у здоровых лиц. Маленькие грыжи ПОД изменяют его следующим образом: а) после проглатывания взвеси сульфата бария незаполненными остаются не один, как в норме, а два участка пищевода; первый — на уровне 1,5 см выше пролабированной доли желудка — подходит наддиа-фрагмальной доли нижнего пищеводного сфинктера или ампуле пищевода; второй — на уровне диафрагмы — возникает за счет сдавления грыжевого мешка ее ножками; б) и в) взвесь сульфата бария проходит через зону кардиоэзофагеального соединения; между телом пищевода и поддиафрагмальной долею желудка последовательно определяются круговая зарубка, ампулоподобное расширение, нижний пищеводный сфинктер и, наконец, само грыжевое выпячивание; г) перистальтическая волна прогоняет рент-геноконстрастную массу из грудного отдела пищевода, видны лишь ампула пищевода и грыжевое выпячивание; д) перистальтическая волна выталкивает взвесь сульфата бария из ампулы, заключительная исчезает; четко обнаруживается лишь грыжа ПОД.
Столь доскональное описание процесса перехода рентгеноконтрастной массы через область еде водно-желудочного соединения обязано, по нашему воззренью, способствовать разрешению тех трудностей, которые иногда могут возникнуть в ходе дифференциальной диагностики ампулы пищевода из грыж ПОД. Еще великую помощь при этом способно оказать грамотно выполненное исследование моторной функции пищевода (эзофагоманометрия). Грыжа ПОД манометрически характеризуется появлением на кривой не одной, а двух зон повышенного давления (первая на уровне но жек диафрагмы, вторая на уровне кардиального сфинктера), реверсией дыхательных зубцов и убавлением расстояния от передних резцов до кардии, У здоровых людей эзофаготонограмма нормальная.
Иногда грыжи ПОД веских размеров приходится дифференцировать с релаксацией, или параличом, диафрагмы. Данное заболевание описано французским клиницистом Пти в 1774 г., сам термин предложил Уитингом в 1906 г. И. Д. Захаров (1956) обнаружил хворь Пти у 13 из 21 771 обследованного им по различному предлогу больного. Релаксация диафрагмы характеризуется убавлением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость. По своему происхождению она посещает врожденной (гипоплазия) или приобретенной (диафрагматиты разной этиологии, поражения диафрагмального нерва). Морфологически распознают право- и левостороннюю релаксацию, которые в свою очередь подразделяются на полную и ограниченную (частичную). С этим заболеванием не следует путать элевацию, или высокое стояние диафрагмы.
С грыжами ПОД чаще всего приходится дифференцировать расслабление именно левого купола диафрагмы, поскольку в таких случаях вверх перемещаются полые органы брюшной полости (желудок и кишка). Желудок существенно деформируется и ди-стопируется таким образом, что к диафрагме прилежит великая его кривизна, кардия смещается кзади, а антрум сдвигается влево от позвоночника и кпереди от кардиального отдела. Так образуется необыкновенный перегиб органа, подсказывающий каскадный желудок.
Долгое время считалось, что релаксация диафрагмы не имеет отличительных клинических проявлений и диагностируется лишь нечаянно при рентгенологическом обследовании. Однако это сужденье было опровергнуто. Такие больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после еды, дисфагию, отрыжку, тошноту, рвоту, изжогу, сердцебиение, одышку и сухой кашель. Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, постоянная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные — подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского— Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена.
Нижнее легочное поле, как управляло, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально главно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость. Для уточнения синтопии желудка и толстой кишки с диафрагмой целесообразно проведение рентгенеконтрастного исследования, в результате которого во всех случаях релаксации толстой кишки удается обнаружить перемещение этих органов (чаще — желудка) в грудную клетку (но не в грудную полость!). При этом пищевод, будучи прочно фиксированным в ПОД, оказывается изогнутым влево и вверх.
Контрастирование толстой кишки взвесью сульфата бария демонстрирует, что селезеночный угол расположен в контуре грудной клетки сразу же под диафрагмой и содержит веское количество газа [Петровский Б. В. и др., 19661.
Принципиальным отличием релаксации грудобрюшной преграды от грыжи ПОД является неимение в первом случае симптома грыжевых ворот, т. е. вдавлений, втяжений и иных изломов контура желудка или толстой кишки. Грыжа характеризуется изменением уровня и формы диафрагмы при разной ступени заполнения этих органов. В особо трудных для дифференциальной диагностики случаях целесообразно прикладывать пневмоперито-неум: у больных с релаксацией газ не проникает в грудную полость через ПОД, а располагается в виде тонкой серповидной полосы под диафрагмой. Вескую помощь при этом может оказать эзофагоманометрия. Убавленье расстояния от передних резцов до кардии, реверсия дыхательных зубцов и двугорбый характер кривой являются достаточно надежными манометрическими признаками грыжи ПОД.
Некоторые симптомы грыж ПОД, например загрудинную боль, приходится отличать от проявлений стенокардии и инфаркта миокарда. Как уже упоминалось (см. раздел 8.2), ретростерналь-ные боли являются следствием воспаления и изъязвления слизистой оболочки пищевода, а также нарушения его двигательной функции. Однако у лиц пожилого возраста грыжи ПОД иногда могут вызвать стенокардию или даже инфаркт миокарда по типу патологического висцеро-висцерального рефлекса. Наконец, грыжа ПОД иногда просто сочетается с ишемической хворью сердца. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимо решать весьма трудную дифференциально-диагностическую задачу — определять причину ретростернальных недомогай. Ее решение следует начинать с тщательного сбора анамнеза: происхожденье недомогай после еды и в горизонтальном положении косвенно указывает на наличие грыжи. Однако этот признак недостаточно надежен, поскольку иногда правильная стенокардия развивается после приема пищи (необыкновенный вариант стенокардии напряжения). Вполне достоверным методом верификации ишемической хвори сердца являются неоднократная электрокардиография в состоянии покоя и разные нагрузочные и медикаментозные пробы (ступенчатая проба Мастера, велоэргометрия, проба с нитроглицерином и др.). С иной стороны, если после адекватно проведенного лечения пептического эзофагита частота болевых приступов и их интенсивность существенно уменьшились, то ретроспективно с уверенностью можно предположить эзофагеальный генез болевого симптома.
Особую ценность имеет функциональная провокационная проба с раздуванием введенного в пищевод баллона или перфузия пищевода 0,1 Н раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна). При этом в зависимости от цели можно проводить регистрацию либо эзофаготонограммы, либо электрокардиограммы. Диагноз заболевания устанавливается на основании полученных результатов.
Длительные и сильные загрудинные боли у лиц с грыжами ПОД всегда требуют исключения инфаркта миокарда. В выгоду заключительного свидетельствуют явления нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности (общая слабость, частый нитевидный пульс, падение артериального давления, побледнение кожных покровов и др.), отличительные изменения на электрокардиограмме, повышение активности аминотрансфераз и креатинфосфокиназы, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела, наличие зон гипо- и акинезии миокарда при проведении эхокардио-графии.
В ряде случаев трудности возникают при определении природы воспалительных поражений слизистой оболочки пишевода при грыжах ПОД. В принципе вполне возможно их сочетание с эзофагитом любой этиологии (инфекция, травма, ожог), поэтому необходимо установить, имеется ли у больного с грыжей ПОД недостаточность кардии и существует ли патогенетическая связь между ней и эзофагитом. Для этого на основании анализа жалоб, данных анамнеза и результатов рентгенографии пищевода, эзо-фагоманометрии и рН-метрии необходимо сделать заключение о наличии рефлюкса.
Решения таких же вопросов требует сочетание аксиальной грыжи с язвой дистального отдела пищевода. Помимо кислотно-пептического фактора, в качестве этиологических моментов изъязвления пищевода могут выступать туберкулез, сифилис, распадающаяся опухоль (рак) и некоторые иные. Диагноз в данном случае верифицируется посредством рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии, рН-метрии, иммунологического, бактериологического и гистологического исследований.
Наличие пептической стриктуры пищевода у больных с грыжами ПОД требует исключения стенозов иной этиологии (опухолевых, ожоговых и др.) или сдавления извне увеличенными в размерах соседними органами.