19.3. ОТКЛЮЧЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Так нарекаемый рентгенологически отключенный желчный пузырь (т. е. не заполнившийся контрастным веществом и не выявленный при рентгенологическом исследовании) на практике часто приравнивают к нефункционирующему. Таким образом, о состоянии желчного пузыря судят по косвенным признакам его заполнения контрастным веществом, которое зависит не только от состояния самого желчного пузыря, но и от поглотительно-экскреторной функции печени, всасывания этого вещества в желудочно-кишечном тракте, возможности задержки при стенозе пищевода и в дивертикуле Ценкера, удалении при рвоте, утечке при билиодигистивных анастомозах и от иных причин. Более беспристрастно можно оценить состояние желчного пузыря при исследовании его без контрастных веществ способом прямого изображения, в частности при УЗИ.
Ультразвуковое исследование отключенного желчного пузыря может выявлять три разных состояния: 1) нефункционирующий (отключенный) желчный пузырь; 2) переменчиво или временно нефункционирующий желчный пузырь; 3) функционирующий желчный пузырь.
Нефункционирующий желчный пузырь чаще не содержит желчи (или содержит минимальное количество) и не сокращается в ответ на желчегонный завтрак. Он может быть полностью заполнен конкрементами или опухолью. При УЗИ я этих случаях полость желчного пузыря выделить не удается. В области его проекции под нижним краем печени заметно плотное образование округлой или иной формы, за которым следует ультразвуковая тень. Если в полости желчного пузыря содержится желая бы немножко желчи, над плотным образованием можно наблюдать тесное анзхогенное пространство в виде полулуния, над которым видна уптотненная стенка желчного пузыря — двойная арка (рис. 55).
Иногда какой-либо структуры выявить не удается, а непрерывно видна только широкая ультразвуковая тень.
Следующий вид нефункционирующего желчного пузыря — сморщенный, или спавшийся. При этом полость желчного пузыря минимальна, быстрее угадывается, чем видна; стенки веско утолщены и неравномерны; внешние контуры чаще ошибочной формы и деформированы. В таком желчном пузыре определяются или не определяются конкременты.
Ко второй группе можно отнести состояния, при которых желчный пузырь содержит желчь, но вследствие ряда обстоятельств он не сокращается и желчь не изливается. При острых холециститах, эмпиеме желчного пузыря, околопузырных абсцессах желчный пузырь просматривается, он веско увеличен, содержит желчь или гной, может содержать конкременты или замазкообразную желчь, стенки его утолщены.
При механической желтухе (с блоком на уровне общего желчного протока или великого дуоденального сосочка) желчный пузырь превосходно просматривается, веско увеличен, часто содержит замазкообразную желчь или хлопьевидную взвесь; выражено расширение внутрипеченочных желчных протоков, а также внепеченочных в зависимости от уровня блока. Клинически в этих случаях регистрируется желтуха, иногда определяется симптом Курвуазье.
При выраженном склерозе стенок желчного пузыря патологии в области шейки (вколоченный камень, шеечный холецистит, резкий перегиб шейки) желчный пузырь также не может сократиться (рис. 56). Эти состояния нередко сочетаются с клиническими проявлениями холецистита и конкрементами в желчном пузыре. По лость желчного пузыря при этом превосходно видна при УЗИ, содержит достаточно желчи, после стихания обострения или отхождения конкремента можно проследить сокращения желчного пузыря после приема желчегонного завтрака.
При обострении хронического холецистита или желчнокаменной хвори иногда наблюдается ухудшение или неимение сокращения желчного пузыря в ответ на раздражитель. Эти явления также пропадают после стихания обострения.
Большой, вялый, плохо сокращающийся или не сокращающийся желчный пузырь при гипомоторной дискинезии также можно условно отнести к этой группе заболеваний. При рентгенологическом исследовании желчный пузырь не накапливает контрастное вещество или слабое контрастирование не дозволяет судить о его состоянии.
К третьей группе относится не выявляемый при рентгенологическом исследовании (холецистографии), но превосходно видимый при УЗИ желчный пузырь, содержащий желчь и активно сокращающийся после приема желчегонного завтрака и не имеющий по данным УЗИ каких-либо патологических изменений. В этих случаях вероятны непопадание контрастного вещества в желчный пузырь (по-
нос, неполный прием контраста), а также грубые нарушения функции стенок желчного пузыря до сгущения желчи.
В большинстве случаев для диагностической расшифровки синдрома отключенного пузыря достаточно провести УЗИ и внутривенную холеграфию. У 5—7% больных исполнение этих диагностических процедур не дает реального результата. Поэтому проводят эндоскопическую ретроградную холеграфию.