Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современные аспекты лечения и профилактики постгерпетической
невралгии
Актуальность проблемы инфекции herpes zoster на современном этапе обусловлена
ростом числа пациентов, заболевающих опоясывающим герпесом (herpes zoster)
вследствие старения народонаселения и увеличения лиц с клеточной иммуносупрессией. О
современных принципах лечения и профилактики постгерпетической невралгии
рассказывает зав. неврологическим отделением Свердловской областной клинической
больницы № 1 канд. мед. наук Лариса Ивановна ВОЛКОВА.
Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус Varicella-zoster, который в
ребяческом возрасте вызывает ветряную оспу. После первичной инфекции вирус через
сенсорные нервы распространяется в спинно-мозговой или краниальный ганглий, где
и находится в латентном состоянии. В течение этого медли вирус не
размножается, следовательно, не является патогенным. По-видимому, время латенции
вируса определено уровнем защитных антител, снижение которых водит к реактивации
вируса, вирусной репликации (размножению), проявляющейся клинически опоясывающим
герпесом. Выделяют три главных клинических проявления острого herpes zoster:
продромальный период, односторонняя сыпь и боль. В течение острого периода
хвори или после него вероятно развитие осложнений, захватывающих одну или
многие системы организма. Наиболее главны неврологические осложнения:
постгерпетическая невралгия; двигательная невропатия; краниальные невриты;
менингоэнцефалиты; поперечные миелиты.
Постгерпетическая невралгия (ПГН) – наиболее частое осложнение herpes zoster,
наблюдающееся у 10-20% пациентов. На рисунке схематически представлено появление
болевого синдрома в зависимости от стадии опоясывающего герпеса. Отличительной
необыкновенностью постгерпетической невралгии является прямая корреляция частоты
встречаемости и длительности ПГН с возрастом. Более 50% всех пациентов с ПГН -
ветше 60 лет, 75% больных с указанной патологией приходится на возрастную
группу ветше 75 лет. Половина всех пациентов с ПГН ветше 60 лет испытывает
постоянную боль более 6 месяцев, в отличие от 10% в возрасте 30-50 лет.
К главным факторам риска происхожденья ПГН относят возраст, женский пол,
пребыванье боли в период продромального периода, серьезность острых кожных
высыпаний, тяжесть боли в острый период. Все эти факторы находятся во
взаимосвязи, поэтому пациенты 50 лет и ветше в большинстве случаев испытывают
тяжелую, невыносимую боль и веские кожные высыпания, что гораздо чаще
приводит к развитию ПГН.
Постгерпетическая невралгия занимает третье место по частоте встречаемости среди
разных типов невропатической боли и уступает только болям в нижней доли
спины и диабетической невропатии.
Целебная тактика при herpes zoster включает два главных направления:
противовирусная терапия и купирование невропатической боли, как в острый период
заболевания, так и в стадии постгерпетической невралгии.
Противовирусная терапия – наиболее широко используемый и обязательный компонент
в лечении острого периода herpes zoster. Широкое применение нашли такие
специфические противогерпетические препараты, как ацикловир, фамцикловир и
валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами, блокируют вирусную
репликацию. Главно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность,
если оно начато в течение 72 часов от начала герпетических высыпаний. Существует
целый ряд исследований, подтверждающих высокую эффективность ацикловира в
убавлении тяжести, продолжительности herpes zoster и профилактике
постгерпетической невралгии, неподражаемо при раннем его назначении. Изучение
эффективности фамцикловира также показало убавленье медли до разрешения сыпи.
Так, 500 мг фамцикловира веско убавляет время до купирования ПГН у
пациентов 50 лет и ветше. Проведение сравнительного исследования эффективности
ацикловира и валацикловира показало, что они имеют эквивалентную эффективность в
сокращении продолжительности невропатической ПГН. Следует обратить внимание на
то, что для лечения опоясывающего герпеса требуется своевременное проведение
противовирусной терапии в адекватной дозе при обязательном парентеральном
введении препаратов, неподражаемо в тяжелых случаях, развившихся на фоне нарушений в
иммунной системе. Так, ацикловир необходимо вводить взрослым и детям ветше 12
лет в/в по 5-10 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 часов) – курс лечения в среднем 5
дней и еще 3 дня после исчезновения герпетической сыпи. Наиболее занимательны
исследования по сочетанному использованию противовирусной терапии и
глюкокортикостероидов. Было выявлено, что такая комбинация более эффективна, чем
монотерапия противовирусными препаратами, неподражаемо для лечения острой боли.
Для купирования ПГН в истиннее время выделяют пять главных групп:
антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, пластырь с лидокаином (чрескожное
местное введение препарата), капсаицин и опиоидные анальгетики.
Антиконвульсанты. Габапентин – наиболее широко используемый антиконвульсант для
купирования ПГН. Препарат чаще применяется в начале развития ПГН, для убавления
компонента невропатической боли, кроме того, есть данные о профилактическом
деяньи препаратов в отношении ПГН. Габапентин, как препарат первого выбора для
лечения любого типа невропатической боли, имеет следующие превосходства:
безопасность, низкий потенциал взаимодействия с иными препаратами, превосходную
переносимость, не метаболизируется в печени, препарат выбора у пожилых при
полифармакотерапии, удобен при использовании, имеет доказанную высокую
эффективность.
Схема применения габапентина. Начальная доза: 1-й день 300 мг вечером; 2-й день
300 х 2р. (день, вечер); 3-й день 300 х 3р. Титрование: 4-6-й день 300-300-600
мг; 7-10-й день 300-600-600 мг; 11-14-й день 600-600-600 мг. Поддерживающая
доза: 600-1200 мг/сут. Суточная терапевтическая доза: 1800-3600 мг/сут.
Антидепрессанты, неподражаемо трициклические (нортриптилин и амитриптилин), являются
главными компонентами в лечении боли при ПГН. В пяти клинических исследованиях
оценивалась эффективность трициклических антидепрессантов в убавлении боли при
ПГН. Около 47 – 67% пациентов расценивали эффект купирования болевого синдрома как
умеренный или отличный, причем сообщалось об эквивалентном деяньи
амитриптилина и нортриптилина.
Пластырь с 5%-ным лидокаином накладывается на зону воздействия в начале
хронизации боли или сразу после диагностики ПГН. Несколько исследований
показало, что пластырь с лидокаином убавляет интенсивность боли на краткий
промежуток медли, обычно на 12 часов. Капсаицин изготовлен из красного перца и
владеет сердящим деянием, используется в виде мази. Препарат применяется
3-5 раз в день для поддержания долгого эффекта. Ряд исследований показал
эффективность капсаицина в отношении ПГН, однако у пациентов часто наблюдаются
существенные побочные эффекты в виде сердящего деянья препарата. Опиоидные
анальгетики, неподражаемо оксикодон, метадон и морфий, относятся также к препаратам
выбора для лечения ПГН, т.к. дают большее облегчение боли, но водят к развитию
веских побочных реакций и лечебной зависимости.
На 9-м конгрессе Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS) в сентябре
2005 г. приняты рекомендации по лечению невропатической периферической боли,
постгерпетической невралгии и диабетической невропатии.
Препараты с доказанной эффективностью (класс А) – терапия первой линии:
габапентин в дозе 1200-3600 мг/день (эффективна также комбинация габапентина и
морфина); трициклические антидепрессанты – индивидуальные дозы 10-250 мг/сут.
под контролем уровня в плазме; лидокаин 5% местно – до 3 пластырей в день
(неподражаемо для пожилых); селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН).
Терапия второй линии (класс В): опиоиды (оксикодон 40-60 мг/сут., трамадол),
СИОЗН, ламотриджин; маленькая эффективность антиаритмиков (мексилетин 450-750мг/сут.
- сердечные и ЖКТ-побочные эффекты), капсаицина, селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, циталопрам).
Не получено доказательств: карбамазепин; топирамат и окскарбазепин;
негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов NMDA);
неэффективность низких доз СИОЗН (75мг венлафаксина и 20 мг дулоксетина).
Статья опубликована в газете "Фармацевтический
вестник"