Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Применение пищеводного стента с антирефлюксным клапаном при
опухолях, поражающих кардию
Martin Kocher. MD Michael DIouhy, MD Cestmir Neoral, MD Eva Buriankova,
MD Adolf Gryga, MD Miloslav Duda, МО Rene Aujesky, MD.
ЦЕЛЬ: Описать пищеводный стент с антирефлюксным клапаном покрытый пористым
полиэстером и оценить его эффективность при лечении пациентов с неоперабельными
опухолями кардии желудка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Тринадцати пациентам с аденокарциномой кардии, двум
пациентам со сквамозной клеточной карциномой и троим пациентам с рецидивирующей
карциномой свода желудка после проведённой хирургической операции были
установлены пищеводные стенты с антирефлюксным клапаном. Спиральные стенты Z
имели пористое покрытие из полиэстера и антирефлюксный клапан на нижнем конце,
выполненный их мягкого полиуретана.
РЕЗУЛЬТАТЫ: У всех пациентов имплантация прошла удачно, у них исчезла дисфагия
или веско улучшилась способность глотать. Все пациенты могли проглатывать
жидкую еду, и никто из пациентов не жаловался на рефлюкс или синдром вздутия ("gas
bloat" syndrome) перед смертью или окончанием их наблюдения. Только двое
пациентов жаловались на маленькую изжогу. Последующие исследования с
проглатыванием бария показали неимение веского желудочно-пищеводного
рефлюкса у всех пациентов. Смещений стентов не было зафиксировано.
ВЫВОДЫ: Пищеводный стент с антирефлюксным клапаном показал себя эффективным при
лечении злокачественной обструкции кардии и обеспечивал превосходное прохождение пищи
через пищевод, не смещаясь и не дозволяя веского желудочно-пищеводного
рефлюкса.
УСТАНОВКА раскрывающихся металлических стентов была признана методом выбора при
паллиативном лечении злокачественных обструкций прищевода (1-16). У пациентов с
неоперабельными опухолями кардии установка обычных пищеводных стентов обычно
приводила к вескому желудочно-пищеводному рефлюксу, кроме того, такие
стенты часто смещались (4,6,11,14). В нашей группе пациентов у 60% имел место
желудочно-пищеводный рефлюкс. Наиболее частой жалобой у большинства этих
пациентов был обратный заброс пищи в рот непосредственно после еды, что было
очень досадно. Мы создали пищеводный стент с пористым полиэстеровым покрытием
и антирефлюксным клапаном и желаем представить предварительные результаты,
полученные после установки этого стента 18 пациентам с неоперабельными опухолями
кардии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С октября 1996 года по декабрь 1997 года мы пролечили 18 пациентов с
неоперабельными опухолями кардии. Мы имплантировали им спиральные пищеводные
стенты с пористым полиэстеровым покрытием и полиуретановым антирефлюксным
клапаном (ELLA-CS; Hradec Kralove, Czech Republic) (Рис. 1). Из 18 пациентов
было 16 мужчин и 2 женщины в возрасте от 48 до 87 лет (средний возраст 69,9
лет). У 13 пациентов была аденосаркома и у двух сквамозная клеточная карцинома
кардии; опухоли поразили как дистальную часть пищевода, так и дно желудка (Рис.
2a, 2b). У трёх пациентов была рецидивирующая карцинома в области анастомоза
после предшествующей резекции верхней доли желудка. У всех пациентов развилась
дисфагия. Дисфагия была классифицирована по шкале от 1 до 4 (0 – дисфагии нет, 1
- сохранена способность глотать твёрдую еду, 2 – сохранена способность глотать
жидкую еду и жидкости, 4 – полная дисфагия, больной не способен проглотить даже
слюну) (5,12,16). У большинства пациентов была дисфагия высокой степени; у семи
пациентов была дисфагия 4 ступени и у трёх – 3-ей. Опухоль была диагностирована
рентгенографически или эндоскопически и подтверждена биопсией. Неоперабельность
была подтверждена результатами эндосонографии, КТ и, при необходимости, МРТ.
Вывод о неоперабельности делался на основе размеров опухоли, её отношения к
окружающим тканям, её прорастания в соседние и наличие отдалённых метастазов.
Рис. 1. Спиральный пищеводный стент с сетчатым покрытием из
полиэстера и уретановым антирефлюксным клапаном (Ella-CS, Hradec Kralove, sch
Republic).
В основу пищеводного стента с антирефлюксным клапаном взят спиральный стент Z,
выполненный из нержавеющего стального сплава. Его длина 12 или 15 см, он состоит
из тела длиной 10 или 13 см и шириной 2 см. У него имеется воронкообразное
расширение длиной в 2 см не верхнем конце, которая достигает диаметра 3 см. Весь
стент покрыт плотной сетью из полиэстера. Антирефлюксный механизм представляет
собой 5-сантиметровый эластичный мягкий полиуретановый клапан, присоединённый в
нижней доли стента. 2 см этого клапана находятся поверх стента, а 3 см
располагается свободно и продолжает стент (Рис. 1).
Стент заключён в оболочку диаметром 10 мм. Он надет на Тефлоновый катетер 8-F
для введения, который имеет просвет для прохождения проводника диаметром 0,038
дюйма. У катетера для введения есть съёмная олива на его переднем конце и
краткий силиконовый цилиндр, закреплённый вокруг него на 15 или 18 см выше
оливы в зависимости от длины стента. Силиконовый цилиндр удерживает стент во
время его высвобождения.
Стент вводится под контролем флуороскопа. Больному дают немножко успокоительного
и местно обезболивают глотку анестезирующим спреем. Область обструкции сначала
расширяют баллонным катетером для аортального клапана, длиной 8 см, диаметром 20
мм (William Cook Europe, Bjaeveskov, Denmark). Обычно расширяют до 12-15 мм, что
дозволяет безопасно и легко ввести и вывести установочную систему. Длина стента
выбирается таким образом, чтобы каудальный и краниальный концы выступали как
минимум на 3 см за края стеноза. Стент устанавливается с использованием кожным
ловок и раскрывается после удаления оболочки и удержания катетера для введения.
После установки стента необходимо исследовать функцию глотания в вертикальном
положении и положении Тренделенбурга с использованием Гастрографина (Gastrografin)
(Schering, Berlin, Ger-many). Затем пациента выписывают, он находится под
клиническим наблюдением, ему проводят исследования функции глотания с барием
каждый месяц.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Установка пищеводного стента с антирефлюксным клапаном прошла удачно у всех 18
пациентов (Рис. 2c). У одного пациента первый стент, установленный в
неоптимальной позиции, был удалён эндоскопически и был правильно установлен
иной стент. Выполненное позднее исследование глотания с использованием
Гастрографина показало, что через стентированный участок кардии еда проходит
свободно и через клапан не происходит заброс её обратно в пищевод, даже в
позиции Тренделенбурга (Рис. 2d). Однако у четырёх пациентов имел место
маленькой рефлюкс Гастрографина через отверстия полиэстерового покрытия при
долгом нахождении больного в положении на спине.
Клинически дисфагия уменьшилась у всех больных по крайней мере на 2 пункта. Ни
один из пациентов не отмечал рефлюкса пищи или чувства переполнения в верхней
доли желудка или невозможность отрыгнуть. Два из четырёх пациентов с
незначительным рефлюксом Гастрографина через отверстия в полиэстеровом покрытии
стента отмечали лёгкую изжогу. Ежемесячное исследование глотательной функции с
барием показало хорошую проходимость стентированной кардии.
Ни у кого из пациентов не было рецидива дисфагии к истинному моменту или к
моменту смерти. 6 пациентов были живы к 54-126 дню после имплантации. 12
пациентов умерли на 14-221 день после имплантации, в среднем прожив 118 дней. В
одном случае причиной смерти была дисфункция печени и в одиннадцати -
прогрессирующая кахексия.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пищеводные стенты широко применяются среди пациентов для лечения обструкций
нижней доли пищевода (1-16). При установке в дистальной доли пищевода, многие
стенты проваливаются в желудок. Из более 100 пациентов с разными поражениями
пищевода, которым мы установили стенты, у 32 стент провалился в желудок. Раньше
мы использовали непокрытые нитиноловые стенты Ultraflex (Medi-teen/Boston
Scientific, Natick, MA), а затем пробовали спиральные стенты, покрытые
полиуретаном. 60% пациентов, которым установили стент в области кардии, отмечали
веский рефлюкс пищи в пищевод сразу же после еды и вескую отрыжку,
даже на фоне приёма антацидов, ингибиторов протонного насоса или блокаторов H2.
Спиральные стенты с полиуретановым покрытием также были веско подвержены
смещению, вероятно из-за их мягкой оболочки.
Мы поменяли оболочку спирального стента на полиэстеровую, она превосходно
прикрепляется к внутренней поверхности пищевода и её недостаткам. Мы не выявили ни
одного случая смещения этого стента в группе из 49 пациентов, включая 18
вышеупомянутых больных, которым стент был введён в область кардии. Тем не менее,
стент с покрытием из полиэстера не подходит для лечения свищей пищевода.
Антирефлюксный клапан был разработан для предотвращения заброса пищи из желудка
в пищевод, он закреплён на дистальном конце стента, обращённом в желудок.
Сделанный из мягкого полиуретана, клапан легко закрывается при давлении
желудочного содержимого и предотвращает рефлюкс. Также по причине своей
мягкости, клапан легко раскрывается, чтобы пропустить еду из пищевода. Мы не
изучали случаи обструкции стента едой, что описал Saxon и колл. при
использовании сравнительно жёсткого клапана (11).
У сочетания полиэстерового пористого покрытия и антирефлюксного клапана есть и
иные превосходства, как впрочем, и недостатки. Предотвращается синдром вздутия
("gas bloat" syndrome), проявляющийся болями в эпигастрии и невозможностью
отрыгивать; он наблюдается у пациентов после антирефлюксных процедур (17,18).
Пористое полиэстеровое покрытие дозволяет желудочным газам проникать в пищевод.
Пористое покрытие не может предотвратить попадание жидкости из желудка в
пищевод, поэтому некоторым пациентам необходимо назначить антацидные средства.
Использование пищеводного стента с антирефлюксным клапаном предотвращает
смещение стента и веский рефлюкс и в тот же время обеспечивает антеградный
пассаж пищи через пищевод у пациентов с злокачественными опухолями кардии. Тем
не менее, для конечной оценки необходимо продолжать исследование.
Ссылки
1. Song HY, Choi, КС, Cho BH, Ahan DS, Km KS. Esophagogastric neoplasms:
palliation with a modified Gianturco stent. Radiology 1991;180:349-354.
2. Neuhaus H, Hoffmann W, Dittler HJ, et al. Implantation of self-expanding
esophageal metal stents for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy 1992;
24:405-410.
3. Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg KG, et al. Malignant esophageal strictures:
treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology 1993; 187:661-665.
4. Knyrim К, Wagner HJ, Bethge N, Keymling M, Vakil N. A controlled trial of an
expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable
cancer. N Engi J Med 1993; 329:1302-1307.
5. Wu WC, Katon RM, Saxon RR, et al. Silicone-covered self-expanding metallic
stents for the palliation of malignant esophageal obstruction and
esophagorespiratory fistulas:experience in 32 patients and a review of the
literature. Gastrointest Endosc 1994; 40:22-33.
6. Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent
tubes: experiences in 19 patients. Radiology 1994; 193:689-695.
7. Grund KE, Store WD, Becker HD. Highly flexible self-expanding meshed metal
stents for palliation of malignant esophagogastric obstruction. Endoscopy 1995;
27:486-494.
8. Ell С, May E, Hahn G. Gianturco -Z stents in the palliative treatment of
malignant esophageal obstruction and esophagotracheal fistulas. Endoscopy 1995;
27:495-500.
9. Watkinson AF, Ellul J, Entwisle K, et al. Esophageal carcinoma: initial
results of palliative treatment with covered self expanding endoproth-eses.
Radiology 1995; 195:821-827.
10. Kocher M, Diouhy M, Duda M, et al. Treatment of esophageal stenosis with
nitinol stents. Ces Radiol 1995; 49:219-224.
11. Saxon RR, Barton RE, Katon RM, et al. Treatment of malignant esophageal
obstructions with covered metallic Z-sents: long term results in 52 patients.
JVIR 1995; 6:747-754.
12. Winkelbauer FW, Schon R, Niederle B, et al. Palliative treatment of
obstructing esophageal cancer with nitinol stents: value, safety, and long-term
results. AJR 1996; 166:79-84.
13. Vaiek V, Vomela J, Benda K, et al. Treatment of patients with inoperable
esophageal stenosis by insertion of an expansible metal stent. Ces Radiol 1996;
50:241-247.
14. Acunas В, Rozanes 1, Akpinar S, et al. Palliation of malignant esophageal
strictures with self-expanding nitinol stents: drawbacks and complications.
Radiology 1996; 199:648-652.
15. Schmassman A, Meyenberger С, Knuchel J, et al. Self-expanding metal stents
in malignant esophageal obstruction: a comparison between two stent types. A-m J
Gastro-enterol 1997; 92:400-406.
16. Adam A, Ellul J, Watkinson AF, et al. Palliation of inoperable esopha geal
carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement.
Radiology 1997;202:344-348.
17. Hiebert AC. The recognition and management of gastroesophageal reflux
without hiatal hernia. World J Surg 1977; 4:445-451.
18. Rossetti M, Hell K. Fundoplication for treatment of gastroesophageal reflux
in hiatal hernia. World J Surg 1977; 4:439-444.
Статья опубликована на сайте
http://www.stents.ru