Кесаря вызывали?

Название кесарева сечения связывают с легендой о рождении римского диктатора Гая Юлия Цезаря, который якобы появился на свет при подмоги такой операции.

О кесаревом сечении есть упоминания, датированные еще VII веком до н. э., однако судить об их точности трудно. Первый же достоверный случай этой операции зафиксирован в 1610 году. А на территории нашей страны кесарево сечение впервые провели спустя почти два века. С появлением эффективных средств обезболивания и обеззараживания к этой операции стали прибегать достаточно часто. И сегодня по сложности она приравнивается к удалению аппендикса.

Наш консультант
заместитель основного доктора роддома № 5 г. Киева Дмитрий ГОВСЕЕВ

Эволюция

Изначально целью таких операций было спасение детей. Матери же в большинстве случаев гибли, так как разрезы не сшивались. И только в необыкновенных случаях, когда они все-таки заживали, летального исхода не было.
В 1876 году итальянский акушер Эдуардо Порро предложил устранять матку после извлечения плода – смертность при этом снижалась до 25% (теперь удаление по Порро производят только при сочетании мертвого плода и воспаления в матке).
В 1890 году Керрер наложил на матку трехрядные швы – смертность уменьшилась до 7%. Начиная с 1920 года техника проведения кесарева сечения непрерывно совершенствовалась. Широко было распространено корпоральное кесарево сечение. Этот метод содержался в том, что матку разрезали вдоль по всей длине и ребенка извлекали за ноги. Такая операция – наиболее милующая для детей, но очень травматична для мам, потому что связана с великой кровопотерей: рассекается громадное количество тканей, и, как следствие, – частые послеродовые гнойные воспалительные осложнения. Затем стали практиковать поперечный разрез матки в нижнем сегменте. Этот метод был хорош еще и тем, что ткани матки хирург рассекал практически только по центру, а затем раздвигал их пальцами, в результате чего убавлялась кровопотеря. Ребенка (при правильном предлежании) извлекали за голову – таким образом моделировалось рождение, как при физиологических родах. Сегодня этот метод очень распространен – им пользуются практически все хирурги. Разница состоит лишь в модификации швов: с появлением синтетических шовных материалов (более прочных, чем использовавшиеся ранее, удерживающих мышцу матки до полного заживления – около трех месяцев!) начали делать меньше швов на матке, храня при этом ее герметичность. Ведь в главном осложнения возникают именно тогда, когда стенка матки восстановлена негерметично и часть ее содержимого попадает в брюшную полость. Это вызывает воспаления, перитониты, повышение температуры, что потом может привести к повторной операции или удалению органа.

Метод Старка

Несмотря на то что по сопоставлению с корпоральным методом, техника кесарева сечения веско упростилась, медики не заканчивали работу над усовершенствованием этой операции. Теперь их основной целью было сократить время при открытом животе – ведь чем прытче пройдет операция, тем меньше бактерий попадет в брюшную полость. А поскольку классическая операция продолжалась около часа, живот был открыт около 30-40 минут. Кроме того, это сопровождалось неминуемой кровопотерей в пределах 800 мл. Природно, при сочетании первого и второго факторов процесс профилактики гнойно-воспалительных заболеваний становился очень сложным.
В 90-х годах прошлого столетия в Украине впервые был применен усовершенствованный метод кесарева сечения – по модификации Stark (во лечебной практике – метод Старка). При нем, прежде всего, изменяется сама операция на матке.

Первый этап – лапаротомия. Творцы этой методики – Жоэль и Кохен – предложили разрезать скальпелем на животе роженицы только шкуру. А далее:
- подкожный слой хирург раздвигает пальцами (при классическом способе разрезает, и, следовательно, разрезает и сосуды, что становится причиной великой кровопотери и воспалений); пальцами же сосуды растягивает, а не рвет!
- немножко надсекает соединительную ткань, укутывающую прямые мышцы живота, а затем мышцы вновь-таки раздвигает пальцами;
- брюшину не разрезает, а разрывает и растягивает пальцами (не стоит пугаться, ведь в результате разрыва получается маленькое растянутое отверстие, а при разрезе его трудно сделать малюсеньким).

На втором этапе хирург производит на матке разрез минимального размера и расширяет его пальцами ровно настолько, чтобы можно было извлечь ребенка. Это несомненно превосходнее и для мамы (кровопотеря веско меньше), и для малыша (имитируется проход ребенка через родовые пути). Затем рану зашивают постоянным синтетическим швом.
Этот метод очень главен еще и тем, что при нем мочевой пузырь (при разрезе смещается вниз) не укладывают на область рубца насильственно: орган сам(!) в течение получаса после операции становится на место. Если же мочевой пузырь подтягивают, большинство женщин потом чувствуют частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт при его наполнении.

Метод Старка дозволяет:

уменьшить травмирование тканей (при сшивании мышцы вероятно развитие грыжи, а при данном методе мышцы не травмируются, поэтому такая патология исключена);
сократить кровопотерю (при обычных родах – 200-300 мл, при классическом кесаревом сечении – 800 мл, по методу Старка – 500 мл);
снизить вероятность осложнений, связанных с происхожденьем спаечного процесса;
сократить частоту гнойно-септических осложнений на 25%;
уменьшить дозу анестезионных и наркозных препаратов как минимум на 50%;
выписывать молодых мам уже на 5-й день (антибиотики назначают только в случае необходимости).
сохранить красу: разрез делают махонький – 8-12 см;
все швы заживают практически как косметические из-за того, что нет разрезанных внутренних тканей.

На заметку

Процедура кесарева сечения по методу Старка продолжается 20-30 минут – от разреза до заключительного шва, в то время как классическая – 45-50. Ребенка извлекают на 5 минуте операции, тем самым убавляется риск развития у него медикаментозной депрессии (отравления организма целебными препаратами). Это дозволяет первый раз приложить новорожденного к груди уже в течение первых двух часов после рождения. Кстати, при оценке состояния новорожденных по шкале Апгар оказалось, что после операции по модификации Старка все малыши набрали от 8 до 10 баллов.

Родить второго

Можно ли родить ребенка природным маршрутом, если первый появился на свет с подмогою кесарева? Этим вопросом задаются многие женщины, которые осознают все превосходства природных родов и желают использовать такую возможность. Если она, окончательно, есть.
Сегодня это действительно реально, но риск все же очень велик. И основная опасность в этом случае – разрыв матки по рубцу, который образуется самостоятельно от того, насколько современным был шов. А способность рубца к растяжению остается практически безызвестной до начала родовой деятельности. Главно учесть, какую громадную нагрузку обязана выдержать матка: растяжение ее мышцы + увеличение внутриматочного давления + раскрытие шейки. Мышца матки в этом случае смещается в трех направлениях. А сила воздействия на один ее квадратный сантиметр одинакова 300 кг! Итак, чем руководствуется врач, принимая решение?

Первое. Изучает причину предыдущей операции: если были безусловные показания (извлечение плода через природные родовые пути невероятно в интересах матери или плода), то рисковать не стоит.
Второе. Главно местоположение ребяческого места: если плацента находится на области рубца, то возможность проведения природных родов практически равняется нулю.
Третье. Течение родов. Если произошло несвоевременное излитие вод при незрелых родовых маршрутах или необходимо провести дополнительную стимуляцию родовой деятельности, то прибегают к кесареву сечению. Ведь при наличии рубца стимуляция противопоказана!
Такие роды может провести только очень квалифицированный специалист. Состояние матки контролируют с подмогою ультразвука: наблюдают, насколько растягивается и истончается рубец. Если неравномерность рубца видна еще до начала родовой деятельности, то риск абсолютно не оправдан.

Осмотрительно!
Даже если врач и подтвердил возможность природных родов после первого кесарева, все одинаково в роддоме женщина непременно обязана подписать документ, в котором говорится о том, что она знает о вероятных осложнениях. Но посещают случаи, когда, не беря во внимание опасения (или категорические запреты) профессионалов, самые решительные роженицы осмеливаются смирно родить дома. Это очень опасно, ведь люди, занимающиеся семейными родами, при происхожденьи осложнений не готовы оказать квалифицированную помощь! В случае разрыва рубца счет идет на секунды – происходит, по сути, самопроизвольное кесарево сечение. И тут необходимо безотлагательно вскрыть живот и извлечь ребенка, а иногда и удалить матку. В практике роддома были случаи, когда роженицы попадали к нам слишком поздно, и ребенок гибнул.

По желанию?

Иная крайность – кесарево по заказу роженицы. Уж не равнение ли это на Америку, где такие операции отхватили более 30% всех родов? Но ведь там этот показатель поддерживают лекари, уставшие от судебных исков по предлогу ошибочно проведенных природных родов. Но почему женщина идет на такой шаг?
Чаще всего причиной кесарева по желанию является страх перед схватками, болью. Ведь беременная женщина зачастую желает родить легко, превосходно и минимально больно. Но теперь это уже не аргумент, потому что сегодня можно достичь максимального обезболивающего эффекта методом эпидуральной анестезии (см. Мир семьи, май, 2004).

Повинность доктора, к которому женщина обратилась с просьбой сделать кесарево без специальных на то показаний, – рассказать как о позитивных, так и о негативных гранях этой операции. А если нет вообще никаких показаний, то задача доктора – отговорить роженицу. Потому что у природных родов есть ряд преимуществ.

Словосочетание природные роды разговаривает само за себя, а кесарево, даже по самой современной методике, операция, к тому же оставляющая рубец на матке и шрам на теле.
Природные роды – реальная возможность рождать с супругом, а следовательно, ощутить тепло и поддержку любимого человека в момент появления на свет общего ребенка.
И самое основное: что бы ни сказали о том, что для ребенка кесарево превосходно (головка не меняет форму, всегда кругленькая и т. д.), такие дети всегда хуже адаптируются к условиям внеутробного существования.

Ведь во время природного рождения организмы матери и ребенка общо вырабатывают соединения, которые служат природной анестезией и подсобляют им пережить этот стресс. Кроме того, происходит постепенный переход малыша из одной среды в иную через родовые пути (ведь давление в утробе отличается от обычного). А в случае кесарева, рождение – моментальный выход наружу, сравнимый с тем, как вылетает пробка из бутылки. Младенец дословно испытывает гидростатический удар!

Кстати
Сегодня женщины устремляются прийти в норму после беременности в рекордно краткие сроки. Участились просьбы о проведении одновременно с кесаревым сечением пластической операции по липосакции (отсасывание жира), удаления доли жировых отложений и т. д. Это ни в коем случае сочетать нельзя – такие попытки всегда плохо кончаются, поскольку у рожениц ослаблен иммунитет. А просто убрать кожную складку во время операции вероятно, но вновь же помните: растянутые ткани после родов восстанавливаются, поэтому очень вероятно, что после возвращения на круги своя шкура натянется, как барабан, да еще и неравномерно. Так что превосходнее не торопиться.

Надобно знать

При условных свидетельствах к операции кесарева сечения целесообразно дождаться начала родовой деятельности. В таких случаях имеет смысл даже вызвать схватки, а потом уже приступать к операции. Это благосклонно и для мамы, и для ребенка. Во-первых, когда при схватках матка прибывает в тонус, обычно убавляется кровопотеря у матери во время операции. Во-вторых, при схватках ребенок уже начинает испытывать родовой стресс, физиологически необходимый для подготовки к внеутробному существованию.
Пребывание отца теоретически вероятно, однако не следует забывать о том, что кесарево (даже при самом современном методе) – не природный процесс, а хирургическая операция. Даже не все студенты мединститута могут смирно на ней присутствовать. Поэтому мужчина, который все-таки рискнул, обязан твердо определиться, зачем ему это нужно. И быть готовым к тому, что будет происходить с женщиной и ребенком, чтобы не пришлось оказывать помощь в первую очередь ему.

Показания к проведению кесарева сечения

Рубец (или рубцы) на матке, оставшиеся после предыдущих хирургических вмешательств.
Ошибочное положение или предлежание плода: например, ягодичное предлежание крупного плода (необыкновенно мальчика) или поперечное положение плода. В этих случаях роды через природные родовые пути могут оказаться очень трудными или практически невероятными.
Предлежание плаценты (когда ребяческое место полностью или частично перекрывает плоду выход из матки) делает обычные роды невероятными.
Стойкие клинические проявления инфицирования вирусом генитального герпеса на внешних половых органах. Если к моменту родов излечить женщину от этого заболевания не удается, возникает риск заражения плода (при разрыве плодных оболочек или прохождении плода по родовым маршрутам).
Хвори матери и плода, требующие либо милующего родоразрешения, либо преждевременного рождения ребенка. В первом случае обычные роды могут оказаться запредельно тяжелым стрессом для матери и плода, повысить риск их травматизации. Во втором – последующее пребывание плода в матке опасно.

Осложнения, увеличивающие вероятность кесарева:
медицинского характера

гипертония;

сахарный диабет;
заболевания почек;
хвори сердца;
опухолевые заболевания молочных желез;
изменения в шейке матки.

в родах

слабость и неравномерность родовой деятельности;
плохое раскрытие шейки матки;
нарушение сократительной функции матки и плохо раскрывающаяся шейка матки могут привести к родовой травме ребенка.

Посещает, что у женщины наблюдается совокупность осложнений беременности и родов (например, тесный таз при крупном плоде). Это величается сочетанными свидетельствами к проведению кесарева сечения. Желая эти осложнения и не являются свидетельством к операции, однако при их стечении есть угроза для жизни матери или плода при природных родах. В таких случаях врач принимает решение о кесаревом.

Интересно
Теперь операцию кесарева сечения (самостоятельно от метода ее осуществления) можно проводить под эпидуральной анестезией: женщина находится в полном сознании, поэтому сразу сможет увидеть и приложить к груди своего малютку.