Навигация > Главная > Оказанию скорой и неотложной помощи > БОЛЬ В ГРУДИ. Инфаркт миокарда и стенокардия

БОЛЬ В ГРУДИ. Инфаркт миокарда и стенокардия


БОЛЬ В ГРУДИ

Этот симптом наиболее часто встречается при сердечно-сосудисгых
заболеваниях, заболеваниях органов дыхания, реже при хворях костномышечно-го
аппарата, сердитой системы, органов пищеварения. Чаще всего боль в груди оывает
обусловлена ухудшением или нарушением коро нарного кровообращения
(стенокардией или инфарктом миокарда). Боль может быть и некоронарного
происхождения: в связи с обменными нарушениями в миокарде, при отравлениях
свинцом, окисью углерода, бензином и иными химическими веществами, она может
быть также инфекционно-аллергического генеза и сопровождать дисгормональные
процессы. Боль в области сердца возникает при перикардитах предпочтительно
туберкулезной и ревматической природы, поражениях перикарда при уремии,
инфаркте миокарда и метастазах злокачественных опухолей, а также при
распространении на перикард воспалительных процессов, исходящих из легких и
плевры. К опасным для жизни состояниям, сопровождающимся кардиалгией, относятся
расслаивающая аневризма аорты и тромбоэмболия легочной артерии.

Причиной боли в груди могут быть заболевания органов дыхания
пневмоторакс, пневмония, плеврит, рак легкого, медиастинит. Боль в груди
возникает при лимфогранулематозе, травме грудной клетки, меж реберной невралгии
и спондилезе шейного и грудного отделов позвоночника, а также при солярите,
опоясывающем лишае и миозите. Боль может возникать при наличии дивертикула или
опухоли пищевода, воспалительных процессов в диафрагме, грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы. Боль в груди может иррадиировать из брюшной полости. Как
видно из простого перечисления вероятных причин происхожденья боли в груди, их
дифференциальная диагностика представляет веские трудности.

ИНФАРКТ МИОКАРДА И СТЕНОКАРДИЯ.

Характер боли, локализация, длительность,
связь с физическим или сердитым напряжением, наличие или неименье эффекта от
применения сосудорасширяющих препаратов в веской ступени определяют
диагностику.

Диагноз. Разные формы коронарной недостаточности имеют
некоторые необыкновенности течения, главные для их дифференциальной диагностики. В
определении характера патологического процесса великую роль играет ЭКГ. Динамика
изменения главных электрокардиографических показателей при различных формах
коронарной недостаточности также главна для дифференциальной диагностики
дают представление об необыкновенностях изменений ЭКГ при разной локализации
некрозов в сердце.

Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер
катастрофы с типичной болью, ощущеньем страха смерти, выраженной вегетативной
реакцией, нарушениями ритма, с вероятным появлением признаков шока, отека
легких. Эти типичные случаи, как управляло, не представляют трудностей для
диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного течения
инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной области или в
нижней челюсти, случаи без отличительной боли, когда водящими в клинической
картине заболевания становятся признаки сердечной недостаточности.
Диагностические затруднения нередко возникают при повторных инфарктах миокарда,
при блокаде ножек пучка Гиса, когда интерпретация ЭКГ затруднена.

Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в
диагностике инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ложно расценивают как
какое-либо иное заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную хворь за
инфаркт миокарда Оплошности чаще возникают при атипично протекающем инфаркте
миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков ую
недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного
артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом
инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть
причиной ошиоочного диагноза прекоматозного состояния иной этиологии.

Весьма трудна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с
болевым синдромом атипичной локализации Наиболее часто гастралгическую форму
инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка,
острый холецистит. Реже (например, при правосторонней локализации недомогай)
больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита Необычная
локализация и иррадиация недомогай могут привести к ошибочному диагнозу
плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих
заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией,
тахикардией, падением артериального давления. Распознавание невралгии
достигается анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по
ходу межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных
нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны;
изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от
расслаивающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи. Дифференциально-диагностическое
значение имеют неименье отличительных для острой коронарной недостаточности
изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на
область отхождения магистральных сосудов, а также иррадиация боли в затылок,
спину, поясничную область, в живот и малый таз; отмечается развитие анемии.
Существенная дополнительная информация для диагностики острого инфаркта
миокарда может быть получена с поддержкою ультразвуковых (появление зон асинергии
при острой ишемии и инфаркте миокарда), радиологических
("визуализация" источника некроза миокарда при радионуклидной
ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов (попадание контрастного
вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты
или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда), исследования
активности некоторых ферментов и их кар-диоспецифических изоферментов
(например, аспарагиновая и аланиновая ами-нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и
ее первая фракция, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина
в сыворотке крови и моче. Трудности возникают и при дифференциации острой
коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности
зависят от возможности сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной
недостаточности. Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (необыкновенно
после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или
послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для
тромбоэмболии более отличительно острое появление (или нарастание) признаков
пра-вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,
что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может подсказывать картину
нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый перикардит.
Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких
заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения перикарда
появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на
грудную клетку. Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой,
лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в
положении сидя, может перемежаться краткими ремиссиями. На ЭКГ при остром
перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных
отведениях и не выпусклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, убавляется лишь их амплитуда. При появлении
выпота в полости перикарда боль пропадает, прекращает выслушиваться шум трения
перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и
эхокардиографическом исследовании.

Картину острого инфаркта миокарда может подсказывать неожиданно развившийся
спортанный пневмоторакс, необыкновенно левосторонний. Боль может быть очень резкой,
иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференциальной диагностики с
инфарктом миокарда имеет значение неименье отличительных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки
крови, миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Отличительна
резкая одышка, при перкуссии – выраженный тимпатический звук на пораженной
стороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как управляло, в первые часы не
посещает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Главную дополнительную
информацию дает рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Иногда ложный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может
быть поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном
осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на
гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диагноз и
неименье изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при сухом
плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль также
необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронарной
недостаточностью, на основании изложенных принципов.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль
обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на
грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот обычно
втянут, тогда как при инфаркте миокарда быстрее вздут. Выраженного и постоянного
напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда
не посещает. Исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной
полости разговаривает о наличии перфоративной язвы. Изменения ЭКГ подтверждают или
дозволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика
инфаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этих
заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита отличительна неожиданно
возникающая острая невыносимая боль в верхней доли живота, которая может
иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне этой боли
часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются повышение
температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается активность ряда
ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.

На ЭКГ при остром панкреатите достаточно часто выявляются снижение
сегмента ST ниже
изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что разговаривает о
коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и
проводимости. Эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением
коронарного кровообращения в период шока, но вероятно, появляются в связи с
образованием мелких источников некроза в сердечной мышце под воздействием послупающих
в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при
панкреатите обычно не посещает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта
миокарда.

Для установления правильного диагноза нужно тщательно
анализировать все необыкновенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При
инфаркте миокарда боль в верхней доли живота редко посещает такой острой, как
при панкреатите. Для панкреатита отличительна постоянная боль, тогда как при
инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.

При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не
наблюдается при инфаркте миокарда. Боль при панкреатите сохраняется долго,
тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов.
Выраженные метеоризм и повторная рвота более отличительны для панкреатита, чем
для инфаркта миокарда.

Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о
наличии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при
инфаркте миокарда повышается в веско большей ступени, чем при панкреатите.
Для панкреатита отличительно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта миокарда
- ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ
КФК в сыворотке крови. Для установления конечного диагноза необходимы
наблюдение за течением хвори и повторное обследование больного, включающее
определение активности ферментов и электрокардиографическое исследование,
эхокардиографию (выявление зоны асинергии миокарда при инфаркте),
радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализация источника некроза).

Неотложная помощь. Необходимо купировать боль в груди не только
потому, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случаев
может стать причиной развития шока.

Доврачебная помощь. Всем больным с болью в груди обязан быть создан
покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина по 0,0005 мг под язык. При
неимении терапевтического эффекта после повторного 2-3-кратного с промежутком
5-10 мин приема нитроглицерина следует безотлагательно вызвать бригаду быстрой подмоги. До
приезда доктора мо1ут быть использованы так именуемые семейные средства -
успокаивающие (валериана), отвлекающие (горчичники на область локализации боли)
и т.п.

Медицинская помощь. При инфаркте миокарда часто наблюдается
тяжелый ангинозный приступ, который требует спешного купирования. Для
этого неооходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие
средства, преимущественнее внутривенно. Наиболее часто для обезболивания
используются наркотические анальгетики. Как управляло, хорошего обезболивающего
и седативного эффекта удается достигнуть внутривенным введением морфина (10-20
мг-1-2 мл I %
раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2% раствора) или пантопона (20-40
мг-1-2 мл 2% раствора). Эффективность этих препаратов достаточно высока, однако
они могут вызвать снижение АД, брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечного
тракта, затруднение мочеиспускания. Для убавленья побочных деяний и
усиления обезболивающего эффекта используют комбинацию наркотических
анальгетиков с атропином (0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминными
препаратами – димедролом (1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5%
раствора) и др.

Для лечения ангинозного приступа применяют также
нейролептаналгезию: сочетанное внутривенное введение 0,5-0,1 г (1-2 мл
0,005%) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% раствора) нейролептика
дроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех
случаях, когда не удается купировать боль с поддержкою наркотических анальгетиков.
Побочное деянье нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать
снижение АД и угнетение дыхательного центра. При возможности используют
готовую смесь этих препаратов – таламонал.

Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом -
ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кислород
во вдыхаемой смеси берут в различных соотношенияхобычно вначале для быстрейшего
достижения эффекта используют смесь из 80% закиси азота и 20% кислорода. По
мере достижения эффекта снижают концентрацию закиси азота и увеличивают
содержание кислорода, пока их соотношение не станет одинаковым. Этот метод
обезболивания практически не оказывает побочного деянья и поэтому при
необходимости может использоваться в течение долгого времени.

Во всех случаях, кроме тех, когда имеются безусловные
противопоказания, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтную
терапию с целью ограничения мачавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза
и тромбомболических осложнений. Лечение гепарином начинают твореньем достаточной
терапевтической концентрации его и крови, первая доза его обязана быть не ниже
10000-15000 ЕД. Деянье гепарина при внутривенном введении начинается
безотлагательно и длится 4-6 ч. Помимо тормозящего деянья гепарина на все
три фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект при инфаркте
миокарда. Для лечения инфаркта миокарда применяют тромболитические препараты -
стрептокиназу или стрептодеказу. Терапия этими препаратами проводится в палате
интенсивной терапии. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно 1000000 ЕД за
полчаса или 1500000 ЕД за час. Стрептодеказу вводят внутривенно струйно сначала
300000 ФЕ, затем (при неимении побочных явлений) через полчаса еще 2700000 ФЕ
(за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей системы крови
переходят к применению гепарина и антикоагулянтов непрямого деянья.

В остром периоде инфаркта миокарда аритмии возникают практически у
каждого больного. Для профилактики желудочковых аритмий (экстрасистолия,
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наиболее эффективен ли-докаин,
который вводят внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6 мл 2%
раствора), а затем внутривенно капельно со средней скоростью 1-4 мг/мин. При
необходимости вводят повторно струйно 60-100 мг лидокаина и повторяют введение
такой дозы при рецидиве экстрасистолии. При неэффективности лидокаина можно
пытаться купировать аритмии, применяя новокаи-намид до 1 г внутривенно под
контролем ЭКГ и артериального давления после каждых 100 мг (1 мл 10% раствора)
либоблокаторы в-адренергических рецепторов (индерал -1 мг на 10 кг массы тела
внутривенно медлительно). Если частота синусового ритма меньше 50 в 1 мин и
сочетается с гипотонией или экстрасистолией, больному следует поднять ноги;
если при этом брадикар-дия не исчезнет, – внутривенно ввести 0,5-1 мг (0,5-1 мл
0,1% раствора) атропина. При необходимости инъекцию повторяют.

При остановке сердца в случае фибрилляции желудочков удар по
грудной клетке над областью сердца может вызвать возобновление синусового ритма.
Если этого не произошло, следует безотлагательно произвести дефибрилляцию импульсом
мощностью 5000-7000 Вт. Между разрядами следует проводить закрытый массаж
сердца и начать искусственную вентиляцию легких (дыхание по способу рот в рот
либо мешком АМБУ). Необходимо проводить антиаритмическую терапию, как при
желудочковой тахикардии (см.).

Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие острой сердечной
недостаточности – отека легких. У больных отмечаются чувство нехватки воздуха,
тахикардия, ритм галопа, выслушиваются обильные влажные и сухие хрипы в легких.
В этих случаях следует придать больному возвышенное положение сидя; наряду с
внутривенным введением наркотических анальгетиков (морфин -1-2 мл 1% раствора)
внутривенно вводят лазикс (4-10 мл 1% раствора); при неимении артериальной
гипотонии (систолическое АД ниже 100-110 мм рт. ст.) и непременно при
повышенном артериальном давлении вводят сосудорасширяющие средства
(нитроглицерин, нит-ропруссид натрия) внутривенно капельно в дозе, выбираемой
индивидуально в каждом случае по уровню систолического АД, которое в среднем
снижают на 1 /3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.). В качестве дополнительной
меры, если больной не получал гликозиды, может быть начата диги-тализация
(дигоксин внутривенно медлительно по 1 -2 мл 0,025% раствора, строфантин по 0,51 мл 0,05% раствора). Всем больным следует
проводить ингаляции кислорода.

Если болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается шоком
(систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст.
ниже уровня "рабочего" систолического давления у пациентов с артериальной
гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и ок-сеганацию,
своевременное лечение аритмий, коррекцию гиповолемии (реопо-лиглюкин либо
низкомолекулярный декстран или иные плазмозаменители). Лечение обязано
проводиться с применением прессорных препаратов – внутривенно или подкожно 1
мл 1% раствора метазона, внутривенная капельная ин-фузия 1-2 мл 0,2% раствора
норадреналина, разведенного в 250-500 мл изотонического раствора натрия
хлорида. Скорость введения регулируют в зависимости от реакции АД и ритма
сердца.

Госпитализация – в палату интенсивного наблюдения
специализированных кардиологических отделений (при неимении таковых – в
терапевтическое отделение) больниц (после проведения всех необходимых целительных
мероприятий) на машинах быстрой медицинской-подмоги. Транспортируют больных на
носилках.

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.