28.2. ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Абсолютное большинство в данной группе опухолей сочиняют полипы (полипоз) желудка. Они посещают двух типов — аденом атозные (аденомы) и гиперпластические. И те и иные могут быть как одиночными, так и множественными, их размеры колеблются от нескольких миллиметров до 5 см и более. В среднем, по данным рентгенологического, эндоскопического исследований, а также вскрытия полипы выявляются в 5—8 раз реже, чем рак желудка, сочиняя 6—10 % от всех опухолей этого органа. Наиболее частая локализация полипов — антрально-пилорический отдел желудка (наблюдается почти у половины больных), веско реже их обнаруживают в теле и кардиальной доли желудка. Обычно полипы желудка наблюдаются у лиц в возрасте 40— 60 лет, чаще страдают женщины.
Общеизвестно, что полипы желудка могут подвергаться малиг-низации. К раскаянью, достаточно трудно указать точные цифры данного осложнения, так как в литературе можно встретить как извещенья, опровергающие возможность злокачественной трансформации полипов, так и сведения об их малигнизации, недалёкой к 100 %. Однако в истиннее время можно считать твердо установленным, что наиболее часто малигнизируются аденоматозные полипы — у 18—75 % больных [Франк Г. А. и др., 1986; Sugar J. et al., 1983], в то время как озлокачествление гиперпластических полипов наблюдается очень редко (у 0,6—3 % больных). В истиннее время считается, что частота малигнизации желудочных аденоматозных полипов веско меньше [Савельев В. С. и др., 1977, 1985]. Это утверждение базируется на данных эндоскопической биопсии из полипа и эндоскопической полипэктомии, а также на основании долгого диспенсерного наблюдения за больными с полипами желудка. Частота малигнизации увеличивается при крупных (свыше 2 см) и множественных полипах. Более склонны к малигнизации полипы тела и кардиальной доли желудка. Необыкновенно часто (более чем у 90 % больных) наблюдается развитие рака на фоне тотального полипоза желудка. По
сойременным данным, частота малигнизации всех полипов желудка сочиняет в среднем 5—10 %.
Этиология и патогенез. В истиннее время конечно мрачны. Вместе с тем можно отметить, что у подавляющего большинства больных полип возникает на фоне предшествующего хронического (необыкновенно часто атрофического) гастрита, пернициознои анемии (примерно у 5 % больных этим недугом),
Клиника. Клинические проявления зависят от размеров и числа полипов, их локализации. У большинства пациентов наблюдается бессимптомное течение заболевания. Имеющиеся у ряда больных жалобы на тупые боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку воздухом, досадный вкус во рту связаны не с наличием полипа, а с сопутствующим хроническим гастритом. Подтверждением этому являются факты сохранения хворай в верхней доли живота и диспепсических расстройств после эндоскопической полипэктомии.
Полипы условно великих размеров (1,5—2,5 см), расположенные на длинной ножке и локализующиеся в препилориче-ском отделе, могут пролабировать в просвет двенадцатиперстной кишки. При их ущемлении в области привратника возникают интенсивные боли в верхней доли живота, нередко схваткообразного характера, появляются тошнота, отрыжка воздухом. При наличии полипов в кардиальной доли желудка и пролапсе их в просвет пищевода наблюдаются явления дисфагии, у ряда больных появляется иррадиация боли в область сердца. При ущемлении полипа в области привратника нередко возникает рвота желудочным содержимым.
Изъязвление слизистой оболочки, покрывающей полип, может сопровождаться кровотечением. Обычно кровотечение не посещает профузным, однако медлительная кровопотеря проявляется постепенной анемизацией больного, потемнением окраски каловых масс. Массивное кровотечение возникает редко и проявляется рвотой жидкостью цвета кофейной гущи или малоизмененной алой кровью. Нередко наблюдается дегтеобразный стул, отмечаются и иные симптомы внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др.). На ранних стадиях озлокачествления полипа обычно не отмечается появления характеных клинических симптомов. Общая слабость, недомогание, снижение аппетита и трудоспособности, похудание и иные проявления так нарекаемого синдрома малых признаков возникают при раке желудка достаточно великих размеров или происхождении хирургических осложнений (профузное кровотечение, стеноз).
Диагностика. Беспристрастное исследование при полипах желудка малоинформативно. Исключение сочиняют случаи полипоза желудка при синдроме Пейтца—Егерса, когда можно выявить кожные проявления, отличительные для данного заболевания (желтовато-бурые пигментные пятнышка на Слизистой оболочке щек, шкуре вокруг рта и на ладонях). При анемизации больных вслед-
ствие тайных кровотечений из полипа или ахилического гастрита отмечается бледность кожных покровов.
У 20—25% больных выявляют гипохромную анемию. При исследовании желудочной секреции у 85—95 % больных обнаруживают ахлоргидрию.
Основными способами диагностики полипов желудка являются эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Самый первый рентгенологический признак полипа — округлый бесструктурный участок среди группы желудочных ареол. Заключительные при этом обычно увеличены вследствие сопутствующего хронического атрофического гастрита. При двойном контрастировании этот участок окаймляется тесной полоской бария и дает изображение в виде кольца. Изучение складчатого рельефа показывает, что это кольцо представляет собой как бы местное расширение складки. При давлении тубусом на переднюю брюшную стенку можно установить изменчивость окружающего рельефа: складки легко раздвигаются и уплощаются, но само патологическое образование остается постоянным. При тугом наполнении оно маскируется тенью контрастной массы, но при компрессии дает четкий округлый дефект наполнения (симптом пелота). Очертания недостатка при аденоме ровные и дугообразные.
Папиллома имеет слегка волнистые контуры. Налет бария на ее дольчатой поверхности неравномерен, отчего в недостатке заметен нежный сетчатый рисунок. Еще более выражена ячеистая и неоднократная структура недостатка при ворсинчатых полипах. Ножка полипа обусловливает лентовидное просветление, отступающее от недостатка и теряющееся в складчатом рельефе, — симптом теннисной ракетки. При пальпации можно выявить подвижность такой опухоли. Полип препилорического отдела иногда удается переместить даже в луковицу двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическое исследование дает возможность уточнить число полипов, их величину и местоположение. В знаменитой мере можно судить о плотности опухоли по изменчивости недостатка при давлении. Всегда желанно маршрутом поворотов больного вывести изображение полипа на контур тени желудка, т. е. получить его не в виде центрального, а в виде краевого недостатка. Это дозволяет оценить характер основания опухоли. Неровность и втянутость стенки желудка у основания полипа указывают на вероятность ракового превращения. Не следует перемешивать одиночные и множественные полипы с полипозом, при котором нормальная слизистая оболочка желудка отсутствует и замещена мелкими округлыми бородавчатыми разрастаниями.
Полипоз желудка — потомственное заболевание, выражающееся в ряде аномалий. В частности, помимо перестройки слизистой оболочки желудка, отмечаются диффузный полипоз толстой кишки, лимфоидная гиперплазия в тонкой кишке.
Эпителиальную опухоль могут симулировать разные иные образования. Нетрудно, конечно, исключить маленький безоар или инородное тело, поскольку они путешествуют в полости желудка.
Хористома или полная эрозия отличаются от неизъязвленного полипа по точечному скоплению бария в центре недостатка. Кроме того, форма недостатка при эрозии в момент прохождения пери стальтической волны меняется. Мысль о карциноиде желудка возникает только при наличии у больного карциноидного синдрома,
Против карциномы желудка и за полип свидетельствуют еле дующие признаки: предпочтительная локализация в антральном отделе желудка, наличие нескольких образований, правильная форма и ровные очертания недостатка, неизмененность окружающей слизистой оболочки (складки слизистой оболочки огибают опухоль), нормальный ход перистальтики и эластичность стенок желудка. Опухоль на ножке практически всегда первично добросердечно качественная, желая это, разумеется, не исключает ее злокачест венного перерождения.
Более точный метод диагностики полипов желудка — гастроскопия. Прежде всего данный способ исследования дозволяет выявить полипы маленьких размеров, четко не определяемые при рентгенографии желудка. По данным В. С. Савельева и соавт. (1977), для высококачественных полипов отличительно выбухание слизистой оболочки желудка маленьких размеров (0,5—2 см) цилиндрической или полушаровидной, шаровидной формы. Поверхность их гладкая, блистающая, слизистая оболочка имеет более интенсивную окраску, чем окружающая слизистая оболочка. При инструментальной пальпации полип подвижен условно стенки желудка. Однако при высококачественных полипах могут выявляться и эндоскопические признаки, отличительные для поли-повидного рака желудка, — дольчатость его поверхности, изъязвление слизистой оболочки, великие (свыше 2 см) размеры, неровность контуров и др.
Вместе с тем следует подчеркнуть, что нет достаточно четких дифференциально-диагностических критериев, отличающих добро™ качественный полип от малигнизированного. Более ‘Д полипов, расцениваемых рентгенологически и эндоскопически как злокачественные (малигнизированные), оказываются при морфологическом исследовании биоптатов высококачественными.
Основным достоинством эндоскопического метода исследования является возможность прицельной биопсии из слизистой оболочки поверхности полипа или его основания. Лишь данный способ исследования дозволяет с великой ступенью вероятности определить малигнизацию желудочного полипа. Тем не менее и прицельная гастробиопсия далеко не всегда дозволяет четко дифференцировать высококачественный полип от малигнизированного. С наивеличайшей ступенью достоверности диагноз злокачественной трансформации полипа может быть установлен лишь при тщательном морфологическом исследовании всего полипа, удаленного с подмогою эндоскопии.
Дифференциальную диагностику при полипах желудка необходимо проводить прежде всего между малигнизированными полипами или полиповидной формой рака желудка. Клинические про-
явления заболевания, данные анамнеза и беспристрастного метода
исследования, как верховодило, малоинформативны. Лишь при боль
ших размерах злокачественной опухоли, возникшей из полипа,
или при полиповидной форме рака желудка появляются общие
симптомы ракового процесса (выраженная анемизация, общая
слабость, похудание, снижение аппетита, омерзение к мясной
еде, снижение трудоспособности и др.), Главнейшая роль в
дифференциальной диагностике принадлежит рентгенологическому
и необыкновенно эндоскопическому методу исследования в сочетании с
морфологическим исследованием биопсийного материала или уда
ленного с подмогою эндоскопии новообразования. ,
Лечение. Выбор метода лечения больных с высококачественными опухолями желудка зависит от величины, количества и гистологической природы полипов. При одиночных и множественных полипах, необыкновенно аденоматозных, показана эндоскопическая полип-эктомия. Свидетельством к эндоскопической операции в сходственных ситуациях являются бесперспективность медикаментозного лечения, а также возможность развития тяжелых осложнений — малигнизации и кровотечения. В этих ситуациях эндоскопическая полипэктомия является диагностической, лекарственной и профилактической операцией. Противопоказанием к данному методу лечения являются тяжелые сопутствующе заболевания жизненно главных органов, при которых исполнение даже минимального эндоскопического вмешательства может привести к развитию тяжелых осложнений. Кроме того, данный способ лечения не показан при нарушениях свертывающей системы крови, а также при диффузном полипозе желудка и толстой кишки, при наличии полипов на широком основании (более 2,5—3 см).
Наиболее часто для эндоскопического удаления полипов используют их электроэксцизию с подмогою диатермической петли. Это дозволяет полностью удалить опухоль и после ее извлечения из полости желудка выполнить тщательное морфологическое исследование всего препарата. Примерно у 10—20 % больных не удается извлечь полип с подмогою эндоскопа, что существенно снижает диагностическую ценность данного метода вследствие невозможности исполнения гистологического исследования всего полипа.
Значительные трудности возникают при эндоскопической электроэксцизии полипов, расположенных на широком основании (свыше 2,5 см). В этих случаях целесообразно использование методики удаления полипа по долям во избежание формирования обширных зон некроза в его основании, что может привести к развитию кровотечения после отторжения струпа или даже к перфорации стенки желудка.
Удаление полипов маленьких размеров (до 1,5—2 см), расположенных на тесном основании или хорошо выраженной ножке, у подавляющего большинства больных может быть выполнено в амбулаторных условиях. Исключение сочиняют больные преклонного возраста, имеющие разные сопутствующие заболе-
вания, а также те больные, которым планируется удаление нескольких полипов за один сеанс эндоскопического вмешательства. В этих случаях целесообразно исполнение эндоскопической операции в условиях стационара.
За один сеанс можно устранять до 4—7 полипов желудка. Удаление большего числа их занимает достаточно продолжительное время, плохо переносится больными, повышает риск развития кровотечения из основания удаленных полипов. При высокой квалификации эндоскописта общее число удаленных полипов достигает 50—70 и даже более.
При маленьких полипах (менее 0,5 см), не имеющих выраженной ножки, электроэксцизия с подмогою диатермической петли, как верховодило, невыполнима по техническим суждениям. В этих случаях целесообразно применение диатермокоагуляции всего полипа. Данная методика может быть применена лишь при наличии морфологического исследования биоптата, выполненного до электрокоагуляции опухоли. При электрокоагуляции аденоматозных полипов маленьких размеров необходимо тщательное динамическое эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год.
Наиболее частым осложнение эндоскопической электроэксци-зии полипа (гораздо реже — его электрокоагуляции) является кровотечение из основания удаленного полипа. Это осложнение встречается достаточно редко (не более чем у 3—5 % больных) и обычно может быть ликвидировано с подмогою консервативных мероприятий или эндоскопической диатермокоагуляции. Лишь в единичных случаях кровотечение носит профузный характер, требующий экстренного хирургического вмешательства. Перфорация стенки желудка после эндоскопической полипэктомии наблюдается крайне редко (менее чем 1 % больных). Лечение данного осложнения оперативное.
Частота рецидивов полипов желудка после их эндоскопического удаления сочиняет в среднем около 10%. Однако в большинстве случаев следует разговаривать не об подлинном рецидиве, а о формировании новых полипов слизистой оболочки желудка вне места его эндоскопической эксцизии, что является проявлением необыкновенностей клинического течения данного заболевания. Подлинные рецидивы полипов на месте их эндоскопического удаления встречаются крайне редко и обычно обусловлены недостатками техники электроэксцизии или электрокоагуляции.
При маленьких гиперпластических полипах (редко подвергающихся малигнизации) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний возможно динамическое наблюдение за больными. Обязательным является ежегодный эндоскопический контроль. В случаях обнаружения аденоматозных полипов необходимо устремляться к их эндоскопическому удалению.
При великих размерах полипа (более 3 см), что препятствует его удалению через эндоскоп (и как следствие — неуверенность в его высококачественной природе), предпочтение следует отдать хирургическому методу лечения — гастротомии с иссечением по-
липа в пределах здоровых тканей с последующим срочным и плановым его морфологическим исследованием. В истиннее время чрезжелудочную полипэктомию применяют очень редко, так как при высокой квалификации эндоскописта можно неоперативным маршрутом устранять (по долям) полипы более 3 см в диаметре.
Резекцию желудка в лечении множественных полипов, имевшую ранее достаточно широкое распространение, теперь применяют достаточно редко. Главное показание к данному типу операции — доказанная малигнизация полипа. В этих случаях хирургическое вмешательство исполняют в соответствии с онкологическими принципами, как при раке желудка. Наличие трюков малигниза-ции в области верхушки полипа не является свидетельством к резекции желудка, необыкновенно если имеются условные противопоказания к оперативному лечению. В этой ситуации вполне обоснована эндоскопическая полипэктомия с последующим динамическим (эндоскопическим) наблюдением. Лишь при обнаружении элементов злокачественного роста в основании полипа показано хирургическое вмешательство. Резекцию желудка исполняют также при невозможности (по тем или иным причинам) выполнить эндоскопическую полипэктомию. Следует помнить, что удаление .доли желудка является условно трудным и травматичным вмешательством, сопровождающимся у 10—25 % больных развитием разных осложнений в раннем послеоперационном периоде. При этом послеоперационная летальность достигает 2—5 % от общего числа оперированных. Поэтому данный способ лечения обязан применяться по очень требовательным свидетельствам. Кроме того, у целого ряда больных после резекции желудка развиваются разные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, мальабсорбции и др.), что существенно ухудшает качество жизни пациентов.
Особенно великие сложности возникают при лечении тотального полипоза желудка, при котором высока ступень малигниза-ции. В этих случаях показано долгое динамическое наблюдение с использованием эндоскопии не реже 1 раза в год. Лишь при подтверждении (морфологическом) малигнизации одного из полипов показано оперативное лечение. Операцией выбора в данной ситуации является гастрэктомия. Ранее в лечении больных с тотальным полипозом желудка эту операцию применяли достаточно широко. Однако в связи с высокой послеоперационной летальностью, достигающей 10—15 %, и со веской частотой развития постгастрэктомических расстройств пищеварительной системы в истиннее время гастрэктомию применяют редко.
Прогноз после эндоскопического или хирургического лечения больных с полипами желудка условно благосклонный. Тем не менее следует подчеркнуть, что и после эндоскопической и операционной полипэктомии, а также после резекции желудка у целого ряда больных вероятно формирование новых полипов или (гораздо реже) рецидивов опухоли после ее удаления. После всех
способов лечения полипов с большей или меньшей частотой наблюдается развитие рака желудка. В связи с этим всем больным после эндоскопической или операционной полипэктомии, а также после резекции желудка показано долгое диспансерное динамическое эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год. При выявлении новых полипов показано их эндоскопическое удаление. Трудоспособность больных после удачного лечения полипов желудка, как верховодило, восстанавливается полностью.