Материал добавлен пользователем medafarm
Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Оценка репродуктивности параметров назальной
спирометрии при измерении назальной проходимости.
Р.П.Хорар, А.Калган, Г.С.Кенион
Департамент отоларингологии, шейной и головной хирургии, Королевский госпиталь,
Лондон, Англия.
КОРОТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ
Оценка репродуктивности носовой спирометрии проводилась с поддержкою 10
пациентов в течение 2 визитов. Для минимизации изменения слизистой, используется
назальная субстанция местного воздействия, подсобляющая облегчить дыхание.
Измеряется 11 параметров объема потока. Анализ данных с использованием ранговых
корреляционных коэффициентов Спирмана показал, что максимальная скорость потока
при вдохе PIFR (Peak Inspiratory Flow Rate) с последующим принудительным объемом
при выдохе в течение первой секунды (FEV1 – Forced Expiratory Volume 1) являются
наиболее репродуктивными параметрами, имеющими ступень важности <0,05. Для всех
иных спирометрических параметров ступень важности не была определена. Анализ
показал, что использование назально-легочного индекса (отношение назального
потока к легочному потоку) отрицательно сказывается на репродуктивности. Мы
делаем вывод, что в будущих исследованиях назальной спирометрии следует
использовать PIFR и FEV1, т.к. иные параметры поток-объем, а также
назально-легочный индекс практически напрасны при измерении назальной
проходимости.
Ключевые слова: максимальный назальный поток, спирометрия, репродуктивность.
ВВЕДЕНИЕ
Разочаровывает, что использование беспристрастных ринологических измерений не
превратилось в повседневную практику, при этом многие ринологи не используют
ничего, кроме холодного зеркала для обследования туманности, вызванной
конденсацией воды, что было описано более века назад Звардемакером (Zwaardemaker).
Утверждение, что назальная спирометрия также основательна для ринологии, как
спирометрия для респираторной медицины, спорно. Неимение энтузиазма может быть
вызвано конфликтами в исследованиях, связывающими симптоматологию с измерениями
воздушного потока. Глисон (Gleeson) и др. (1986), Энберг (Enberg) и Оунби (Ownby)
(1991), а также Моррисси (Morrisey) и др. (1990) обнаружили, что максимальный
поток является ненадежным индикатором назальной проходимости. Кроме того, Кларк
(Clarke) и Джонс (Jones) (1994) обнаружили, что по сопоставленью с риноманометрией
максимальный поток владеет условно малой чувствительностью к изменениям
назального противодействия. Против, иные ученые сообщили о превосходной корреляции
между субъективной проходимостью и максимальными скоростями потока (Ларсен (Larsen)
и др. (1990), Джонс (Jones) и др. (1991), Фарли (Farley) и др. (1993)).
Исследования Холмстрома (Holmstrom) и др. (1990) также противоречат работе
Кларка и Джонса. В своих исследованиях ученый обнаружил вескую обратную
зависимость между максимальным потоком и передней риноманометрией.
Целью этого исследования является определение репродуктивности назальной
спирометрии и выявление наиболее часто повторяющихся параметров из множества
параметров назального воздушного потока. Творцы также исследовали, насколько
учет легочного функционирования индивидуального пациента влияет на
репродуктивность. Чо (Cho) и др., используя портативный микроспирометр (Microplus;
Лондон, Великобритания) показали великолепные устойчивые результаты для
максимальной назальной скорости потока при вдохе (PIFR) на протяжении пяти дней,
с внутриклассовой корреляцией 0,89 и коэффициентом разновидности 12,1% (Чо (Cho) и
др., 1997). Большинство творцов в качестве основного метода измерения
использовали максимальную скорость потока при вдохе, по-видимому, из-за того,
что с клинической точки зрения это – наиболее уместный, гигиеничный и простой
метод. Однако если бы иной индекс был более повторяющимся, целесообразность
использования PIFR оказывалась бы под сомнением. С момента появления работы
Дэвиса (Davies), подтверждающей возможность использования виталографа для оценки
назальной проходимости (Дэвис (Davies), 1978), возник интерес к исследованиям
потока. Однако до истинного медли, для оценки максимальной скорости потока
большинство публикаций просто использовали измеритель скорости потока Райта (Wright)
или Юлтена (Youlten) или их электронные модификации.
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Было отобрано десять здоровых добровольцев, без назальных симптомов и раннее
не переносивших назальных операций. При каждом визите им в каждую ноздрю
закапывали 5 капель 0,1% ксилометазолин гидрохлорида. Спустя 15 минут измеряли
максимальную скорость назального потока с использованием внешней маски “King
Systems”, чей эластичный конец приобщался к спирометру “Transfer Test Auto link”
(P.K.Morgan Ltd). Результатом измерения считалась наилучшая из шести попыток. Шесть
попыток предпринималось ввиду сложности теста, требующего некоторой практики для
получения стабильных результатов. Затем проводились тесты функционирования
легких, выбиралось наилучшее из трех полученных значение. Подобным образом
пациенты обследуются во время следующего визита. Все измерения проводятся одним
и тем же личиком.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для оценки ступени ассоциации между переменными во время двух визитов, при
оценке данных о 10 пациентах и их 11 параметров использовался метод ранговой
корреляции Спирмана. Кроме того, оценка репродуктивности каждого индивидуального
пациента проводилась с поддержкою коэффициента разновидности, одинакового безусловной разнице
между двумя визитами, выраженной в процентах от средней величины результатов
двух измерений. Анализ данных исполнялся с поддержкою статистического
программного обеспечения “SPSS” для “Windows”.
Спирометр воссоздаёт графики поток-объем и рассчитывает следующие 11
параметров воздушного потока:
FEF 25 максимальная скорость потока при выдохе в первой четверти жизненного
объема (VC – Vital Capacity)
FEF 50 максимальная скорость потока при выдохе в первой половине VC
FEF 75 максимальная скорость потока при выдохе в первые три четверти VC
FEF 25-75 максимальная скорость потока при выдохе между первой и четвертой
четвертями VC
FET принудительное время выдоха
FEV 0.5 принудительный объем при выдохе в течение 0,5 секунды
FEV 1 принудительный объем при выдохе в течение 1 секунды
FEV 1/FVC соотношение FEV 1 к принудительному жизненному объему (FVC – Forced
Vital Capacity)
PEFR максимальная скорость потока при выдохе
PIFR максимальная скорость потока при вдохе
FIF 50 принудительная скорость потока при вдохе в первой половине медли
Коэффициенты корреляции Спирмана
Оценка репродуктивности каждого следующего параметра (таблица 1) проводилась
с поддержкою коэффициентов корреляции Спирмана. Наивеличайшей репродуктивностью
владеет PIFR (r=0.7455; p=0.013), за которым следует FEV 1 (r=0.7091; p=0.022).
Из всех остальных параметров, только FIF 50 в какой-то мере приблизился к
существенной корреляции (r=0.6242; p=0.054). При использовании
назально-легочного индекса, репродуктивность как PIFR, так и FEV1 веско
снижается, и в целом большинство остальных индексов имели меньшую
репродуктивность (кроме FET) (таблица 2). Как и ожидалось, при оценке
функционирования легких наивеличайшей репродуктивностью владеет FEV 1 (r=0.9762; p<0.0001);
превосходной репродуктивность имеет также PEFR (r=0.6727; p=0.033). Однако и FIF 50,
и PIFR не имели существенной корреляции.
Коэффициенты разновидности между визитами
Данные о репродуктивности индивидуального пациента представлена в таблице 3.
Наихорошими параметрами являются FEV1 и FEV1/FVC, за которыми следует PIFR.
Ступень вариация в репродуктивности параметров у пациентов была высокой как для
PIFR (диапазон – от 2,11% до 49,46%) и FEV1 (диапазон – от 2,07% до 24,46%).
ДИСКУССИЯ
При сборе данных назальной спирометрии необходимо уделять внимание мельчайшим
деталям, при этом оплошности возникают вследствие недооценки. Поэтому обычно в
качестве результата измерения принимается величайшее значение. Перед
использованием спирометра необходимо провести его калибровку. Для предотвращения
утечки воздуха следует обеспечить герметичность всех мест соединений и
интерфейсов оборудования. Кроме того, причиной недостоверных результатов также
может быть интерфейс между респираторной маской и личиком пациента. Необходимо
обеспечить герметичность и надежную установку маски на личике пациента. Оператору
следует внимательно следить за пациентом во время принудительного максимального
усилия при дыхании, т.к. некоторые пациенты могут невольно дышать через
рот, а не нос. Вследствие сложности техники, первые одна или две попытки обычно
предоставляют заниженные результаты. Однако при великом количестве повторений
пациенты устают, что тоже отрицательно влияет на результаты исследования. При
максимальных респираторных усилиях имеет место крыловидный коллапс, и,
следовательно, по мере изнурения пациента, несмотря на убавление разницы
давлений, скорость потока может увеличиться, т.к. при меньших усилиях
наблюдается меньший крыловидный коллапс.
Репродуктивность теста определяется оплошностями измерения и биологической
изменчивостью. Применение назальной субстанции местного воздействия, облегчающей
дыхание, минимизирует нормальную биологическую изменчивость, поэтому данное
исследование отражает правильную динамику теста в течение периода медли.
Назальный цикл известен изменением противодействия каждой назальной впадины в
десять раз, при условно постоянном общем назальном давлении (Джонс (Jones)
и др., 1991). Тем не менее, с течение медли общее назальное противодействие
может меняться в два раза, и применение назальной субстанции минимизирует это.
Таким образом, исследования, не исключающие данную биологическую изменчивость,
имеют вескую долю неопределенности, и в неименьи контрольных групп их
результаты следует трактовать с осмотрительностью. Это же относится и к
исследованиям, сопоставляющим риноманометрию с максимальной скоростью потока, при
безуспешной попытке раскупорить слизистую носа.
PIFR и FEVI являются наилучшими ринологическими показатели, и поэтому применение
простых приборов для измерения максимальной скорости потока (для оценки
назальной функции) в данном случае оправдано. Иные исследователи используют
разные электронные (измеритель скорости потока Юлтена, микроспирометр, микро
медицинский спирометр) и механические приборы (Райта и мини-измеритель скорости
потока Райта), имеющие превосходство в портативности и скорости использования.
Однако это веско осложняет сопоставление исследований, использующих разные
методики. Спирометр, используемый в данном исследовании, является трудным
оборудованием, калибровка которого проводится каждодневно перед эксплуатацией.
Прибор имеется в наличии во всех респираторных лабораториях и является
достоверным и проверенным прибором респираторной медицины, подходящим
международным протоколам и стандартам сбора данных. Он является золотым
стандартом для измерения максимальной скорости потока, и мы бы советовали его
для последующих исследований. Иные приборы для измерения скорости потока с
возможностью калибровки могут служить в качестве приемлемой замены, что
подтверждает тот факт, что и Холмсторм и др. (1990), и Джонс и др. (1991)
продемонстрировали очень превосходную корреляцию между измерениями максимальной
скорости потока и активной передней риноманометрией. Однако эти более простые
приборы могут не обнаружить более тонких, трудно уловимых изменений, и поэтому
сходственные исследования могут быть склонны к оплошностям типа II. Их удобство в
эксплуатации делает их привлекательным клиническим прибором, но в качестве
прибора для исследования, с логической точки зрения, они, быстрее всего,
уступают обычному формальному спирометру. Это может объяснить тот факт, почему
Кларк и Джонс обнаружили, что измеритель Юлтена менее чувствителен по сопоставленью
с риноманометрией, в то время как Дэвис в своих исследованиях, используя
виталограф, с течением медли четко продемонстрировал изменение в скорости
носового потока при внутриназальной гистаминовой пробе (Кларк и Джонс, 1994;
Дэвис, 1978).
Грудная клетка является движущей силой для носового воздушного потока, и учет
индивидуального функционирования легких обязан логически улучшить повторяемость.
Олювол (Oluwole) и др. (1997) обнаружил, что при использовании
назально-орального индекса репродуктивность максимальной скорости потока при
вдохе улучшается. Однако в нашем исследовании мы смогли продемонстрировать
улучшение повторяемости только для FET, а на репродуктивность трех иных
существенных параметров назально-легочный индекс произвел отрицательный эффект.
Фроланд вместе с коллегами (1987) продемонстрировали неимение корреляции между
задней риноманометрией и назально-оральным (назально-легочным) индексом. Дэвис
(1978) обнаружил, что его индекс назальной проходимости (соотношение FIV 0.5
через нос и рот) репродуктивен, но это наблюдалось только в течение часа, и он
не доказал, что данная полученная переменная более полезна, чем простое
измерение. Мы делаем вывод, что при работе со здоровыми пациентами не
рекомендуется использовать назально-легочный индекс, желая он может оказаться
полезным при обследовании пациентов с заболеваниями нижних дыхательных путей,
при ограниченной максимальной скорости потока.
Изумительно, что PIFR имеет великую ступень репродуктивности, чем PEFR (и
FEV1 – используя корреляционный коэффициент Спирмана), так как во время
принудительного вдоха, в результате эффекта Бернули (Bernoulli) в назальном
преддверии, наблюдается коллапс носового клапана. Это можно преодолеть маршрутом
сознательного расширения nares, что наблюдалось у нескольких пациентов во время
нашего исследования. Использование крыловидных шплинтов может улучшить
повторяемость. Кроме того, при оценке функционирования легких параметры выдоха
были превосходнее, чем параметры вдоха, и можно было бы ждать, что назальная
спирометрия зеркально отражает легочную спирометрию. Следовательно, FEV1,
наверное, является спирометрическим параметром с наивеличайшей ступенью
репродуктивности, желая мы конечно не доказали это, имея коэффициент
разновидности 8,64%. Это сопоставимо с исследованиями Чо и его коллег (1997),
которые, используя портативный микроспирометр, обнаружили, что коэффициент
разновидности для PIFR равен 12,1%. Подобно, Шелтон (Shelton) и др. (1985)
сообщили о коэффициенте разновидности для PIFR 9,8%, но обнаружили, что передняя
риноманометрия оказалась наиболее чувствительным методом, с коэффициентом
разновидности 6%. В будущих исследованиях рекомендуется использовать формальный
спирометр с назальными FEV1 и PIFR в качестве главных методов измерений
назальной проходимости.