Данная информация предназначена для профессионалов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не обязаны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Иммуномодуляторы в лечении хронической рецидивирующей инфекции, вызванной
вирусами простого герпеса
А. Е. Шульженко, кандидат медицинских наук
ГНЦ – Институт иммунологии МЗ РФ
Одной из нозологических форм, которую вирусы простого герпеса (ВПГ)
вызывают у человека, является генитальный герпес. В истинное время эта форма
ВПГ-инфекции считается наиболее распространенной среди всех инфекций,
передающихся половым маршрутом. Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса
простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2; причем наиболее часто – ВПГ-2. Сообразно
данным сероэпидемиологических исследований, инфицирование ВПГ-1 выявляется у
20-40%, а ВПГ-2 – у 50-70% больных генитальным герпесом [2]. Заболевание
передается предпочтительно при сексуальных контактах от больного генитальным
герпесом. Нередко генитальным герпесом заражаются от лиц, не имеющих симптомов
заболевания на момент полового контакта или не знающих о том, что они
инфицированы [5]. Эта необыкновенность ВПГ, связанная с бессимптомным
вирусоносительством, является трудной задачей, от решения которой зависит не
только трудоспособность и здоровье, но и собственная судьба миллионов потенциальных
больных. Имеются сведения о том, что от 60 до 80% новорожденных, у которых
развивается неонатальный герпес, рождаются от матерей с бессимптомным
носительством [6].
ВПГ-инфекция также может быть причиной нарушения репродуктивной функции,
невынашивания беременности, преждевременных родов и патологии плода. Вероятно
участие ВПГ в развитии онкологических заболеваний гениталий, иммунодефицитных
состояний, что дозволяет считать герпесвирусные инфекции главной медико-социальной
проблемой практического здравоохранения [2].
Лечение хронических, часто рецидивирующих форм ВПГ-инфекции, до истинного
медли представляет определенные трудности, которые объясняются необыкновенностями
взаимодействия вируса с макроорганизмом. Жизнедеятельность вирусов герпеса
основывается на следующих биологических необыкновенностях:
- все вирусы герпеса являются внутриклеточными паразитами;
- герпесвирусы пожизненно персистируют в аксоноганглиальных структурах
центральной и периферической сердитой системы; - в течение жизни человек часто реинфицируется новыми штаммами
вирусов герпеса, при этом вероятно одновременное сосуществование нескольких
видов и штаммов вирусов [12]; - при нарушении динамического равновесия между иммунным гомеостазом и
вирусами заключительные переходят в активную форму [9].
Согласно данным проведенных исследований только 20% инфицированных ВПГ
имеют диагностированный генитальный герпес, 60% – нераспознанный
симптоматический генитальный герпес (атипичную форму) и 20% – бессимптомный
герпес. В истинное время только 27% пациентов с диагнозом генитальный герпес
получают противовирусную терапию, из них треть – местное лечение [2]. По
данным некоторых творцов, около 95% пациентов с клиническими проявлениями
генитального герпеса вообще никак не лечатся [11].
Все разнообразие методов терапии и профилактики герпесвирусных инфекций в
окончательном счете сводится к трем основным подходам:
- химиотерапия;
- иммунотерапия;
- комбинация этих двух методов.
Каждый врач в своей практической работе так или иначе сталкивается с
необходимостью решения этой трудной задачи, требующей тонкого индивидуального
подхода к каждому пациенту, страдающему ВПГ.
Теоретически образцовым вариантом химиотерапии был и остается механизм
прямой инактивации вирусной ДНК, но из-за неминуемого общего токсического,
цитопатического и канцерогенного эффекта этот способ для клинического
использования оказался неприемлемым [8]. Поэтому был разработан менее опасный
способ инактивации вирусной ДНК – подавление активности вирусных ферментов,
обеспечивающих жизнедеятельность ДНК. Наиболее безопасным вариантом оказалось
творение синтетических аналогов нуклеозидов герпесвирусной ДНК, которые
избирательно фосфорилируются не клеткой, а вирусспецифическим ферментом – тимидинкиназой. В процессе копирования вирусной ДНК эти псевдонуклеазиды
встраиваются в дочерние вирусные ДНК, что приводит к генетическому недостатку или
нежизнеспособности вирусной ДНК [1]. Первый лекарственный синтетический нуклеозид – ацикловир (ациклический аналог гуанозина)
- стал «золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии. Ацикловир,
будучи включен в какой-либо участок новой ДНК, никогда не заменяется
природным гуанином [13]. В заключительнее время синтезированы и широко
используются новые противовирусные препараты этой группы – валтрекс и фамвир.
Различают два способа применения противовирусных химиопрепаратов:
эпизодическое назначение (при обострениях герпесвирусной инфекции по мере
необходимости) и супрессивная или превентивная терапия. В первом случае
препарат назначается кратким курсом (5-10 дней), во втором – повседневный прием
препарата в течение нескольких месяцев, а то и лет призван помочь не столько
купировать рецидив, сколько предотвратить развитие рецидивов как таковых.
Однако за заключительные 10 лет увеличилось число исследований, в ходе которых
было показано, что изоляты вируса простого герпеса, полученные от пациенток с
длящимися рецидивами генитального герпеса на фоне долгой
супрессивной терапии (более 4 месяцев), владеют резистентностью по отношению
к ацикловиру [10].
К тому же ни ацикловир, ни иные противовирусные агенты – фамцикловир,
валацикловир – не предотвращают перехода вируса в латентное состояние,
происхождения рецидивов после их отмены либо передачи инфекции, а также, к
раскаянью, не влияют на природное течение этой инфекции, то есть не
гарантируют полного излечения. Поэтому на протяжении заключительных двух
десятилетий ученые изыскивают методы непосредственного воздействия на иммунную
систему больных генитальным герпесом с целью стимуляции специфических и
неспецифических ее факторов, тем самым способствуя блокаде репродукции вируса
[1].
Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов служат вторичные
иммунодефициты, которые проявляются частыми, рецидивирующими, трудно
поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами разной локализации
[7]. Именно к таким процессам, требующим иммунокоррекции, и относится
хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция (ХРГВИ), в частности ее
генитальная форма. Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии
одновременно с противовирусными средствами.
Полиоксидоний – отечественный иммуномодулятор с широким спектром
фармакологического деянья, не имеющий аналогов в мире [3]. Опыт применения
полиоксидония начиная с 1996 года показал его высокую клиническую
эффективность в комплексном лечении многих вторичных иммунодефицитных
состояний, проявляющихся хроническими, рецидивирующими, вялотекущими
инфекционно-воспалительными процессами разной локализации, в том числе в
ходе терапии вирусных инфекций [4].
У нас также имеется определенный позитивный опыт применения полиоксидония у
пациентов, резистентных к ацикловиру [9].
Мы проводили исследование открытым методом у 50 пациентов с ХРГВИ. В
исследование включались пациенты (возрастной интервал от 18 до 65 лет) мужского
и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ. К исследованию не допускались
пациенты с гиперчувствительностью к полиоксидонию и беременные женщины. Все
пациенты, включенные в исследование, находились в периоде продрома или
обострения не более 48 часов от момента появления высыпаний. Обязательным
условием для женщин детородного возраста было соблюдение полноценной
контрацепции.
На предварительном этапе были сформированы две равнозначные группы пациентов
по 25 человек. Пациенты, вошедшие в изучаемые группы, отбирались методом
произвольной выборки. Все пациенты предъявляли жалобы на пузырьковые или
эрозивные высыпания в области гениталий, зуд, жжение. До лечения всем пациентам
проводилась ПЦР-диагностика ВПГ-2 (мазок) – положительный результат получен в
98,3 %.
Возрастной состав пациентов, страдающих генитальной формой герпесвирусной
инфекции, в обеих группах был предположительно одинаковым (43,6 года в первой
группе и 38,9 – во второй), в то время как в первой группе средний возраст
женщин и мужчин был несколько выше по сопоставлению со второй группой.
Дозировка и схемы введения. Всем пациентам производилась в/м
инъекция препарата утром, под контролем доктора. 1-я схема: терапия проводилась в
течение 45 дней: пациенты получали по 6 мг полиоксидония в день в/м в течение 5
дней и по 6 мг в/м через день в течение 10 дней. Поддерживающая терапия – по 6
мг в/м 2 раза в неделю в течение месяца. 2-я схема: 6 мг полиоксидония в/м через
день в течение 10 дней (всего 5 инъекций на курс).
Обследование проводилось до приема препарата и на 12-14-й день от начала
приема препарата, а также на 3-6-й день после окончания приема препарата.
Обследование включало общее клиническое, иммунологическое исследования крови,
исследование мочи (общее), беспристрастное исследование. Накануне приема препарата
собирался доскональный анамнез пациента. В состав исследуемых включались
совершеннолетние пациенты мужского и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ.
Объем сопутствующей терапии: все пациенты получали стандартную сопутствующую
терапию (ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней и антиоксиданты).
Критериями оценки эффективности являлись следующие параметры: первичные
критерии – время достижения полного выздоровления (полная реэпитализация);
вторичные критерии – длительность ремиссии и частота рецидивов в ближайшем и
отдаленном периоде после терапии полиоксидонием. С целью оценки местных
симптомов проводился внешний осмотр места поражения. Оценивалось состояние
кожных покровов и слизистых: наличие пузырьков, язвочек, корочек, гиперемии;
выяснялись жалобы пациента (зуд, жжение, общее состояние, температура, миалгия).
На фоне лечения полиоксидонием по первой схеме длительность течения рецидива
и период реэпителизации сократились в среднем с 6,44 до 3,5 дня, в то время как
на фоне стандартной терапии (ацикловир и антиоксиданты) те же показатели
изменились с 6,44 до 5,16 дня соответственно. После курса терапии в ближайшем и
отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота наступления реэпителизации в
среднем сочиняла 4 дня. В процессе лечения препаратом свежие высыпания ни у
одного пациента не появились. 76% (19 человек) отметили убавленье тяжести
течения рецидива; остальные – 24% (6 человек) – не отметили разницы по сопоставлению
с периодом до получения препарата. На фоне лечения полиоксидонием по второй
схеме длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в
среднем с 6,72 до 4,24 дня вместо 6,72 – 5,04 дня соответственно. После лечения полиоксидонием в ближайшем и отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота
наступления реэпителизации в среднем также сочиняли 4 дня. 64 % (16 человек)
отметили убавленье тяжести течения рецидива; остальные – 36% (9 человек) – не
отметили никаких изменений по сопоставлению с периодом до получения препарата.
Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по первой схеме в
течение 6 месяцев после лечения, уменьшилась в среднем с 6,5 до 3 раз по
сопоставлению с показателями ближайших шести месяцев перед получением препарата.
Длительность ремиссии возросла в среднем с 27 до 75 дней. Максимальная
длительность ремиссии увеличилась в среднем с 45 до 180 дней (у отдельных
пациентов максимальная ремиссия достигала 190–220 дней, что связано с
неравномерностью происхождения рецидивов в исследуемом временном промежутке). У
84% пациентов (21 человек) отмечалось ослабление клиники течения рецидива; у 16%
(4 человека) после лечения больница не изменилась. Ухудшения течения заболевания
отмечено не было. Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по
второй схеме, в течение 6 месяцев после лечения уменьшилась в среднем с 6 до 3,6
раза по сопоставлению с показателями ближайших шести месяцев перед получением
препарата. Длительность ремиссии возросла в среднем с 33 до 62 дней. Показатель
максимальной длительности ремиссии в обеих группах вырос в среднем примерно
одинаково – с 45 до 180 дней. У 72% пациентов (18 человек) отмечалось ослабление
клиники течения рецидива; у 28% (7 человек) после лечения больница не изменилась.
Как и в первой группе, ухудшений течения заболевания отмечено не было.
Максимальная длительность ремиссии за период наблюдения (2 года) составила
1,9 года в первой группе (у 9 пациентов – 36 %) и 1,1 года во второй группе (у 4
пациентов – 16 %).
До лечения полиоксидонием в обеих группах частота встречаемости и
выраженность местных и общих клинических проявлений ХРГВИ была выше по сопоставлению
с теми же показателями на фоне лечения полиоксидонием.
Парентеральное (в/м) введение полиоксидония в соответствии со схемами (см.
выше) не вызывало аллергических реакций, не оказывало гепатонефротоксического
деянья и токсического деянья на кроветворные органы; пациенты отмечали
хорошую переносимость препарата.
По данным общеклинических и лабораторных методов исследования, побочных
эффектов и осложнений при приеме полиоксидония не было.
Использование полиоксидония в комплексной терапии пациентов с генитальной
формой хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции является эффективным
способом убавленья клинических проявлений в фазе обострения, сокращения
длительности рецидивов и заметного убавленья их частоты в отдаленном периоде.
Раннее назначение полиоксидония способствует более прыткой реэпителизации и
более стойкой ремиссии.
Использование инъекционной формы полиоксидония не вызывает аллергических
реакций, а также иных побочных эффектов и осложнений.
При соблюдении указанного режима дозирования препарат не владеет нефро- и
гепатотоксическим деянием.
Статья опубликована в журнале
Врачующий Врач