ГЛАВА 7. БОЛЬ В ОБЛАСТИ СПИНЫ И ШЕИ
Генри Дж. Мэнкин, Реймонд Д. Адаме (Henry J. Mankin, Raymond D. Adams)
Анатомия и физиология нижней доли спины
Скелет позвоночника представляет собою трудную структуру, которую анатомически можно разделить на две доли. Передняя часть состоит из цилиндрических тел позвонков, соединенных одно с иным межпозвонковыми дисками и удерживающихся вместе передней и задней продольными вязками. Задняя часть позвонка состоит из более тонких структур, которые простираются от тела позвонка в виде ножек и расширяются назад с образованием тонких пластин, которые вместе со связочным аппаратом образуют позвоночный канал. Задние структуры сочленены со смежными позвонками двумя маленькими фа-сетными (с маленькими суставными поверхностями) синовиальными сочленениями, которые обеспечивают определенную подвижность (рис. 7.1). Прочные поперечный и остистый костные отростки выдаются латерально (в боковом направлении) и постериорно (в заднем направлении) и служат местом прикрепления мышц, которые приводят в движение, поддерживают и обороняют позвоночный столб. Стабильность позвоночника зависит от упоров двух типов: упора, который обеспечивается смыканиями костей (в главном, за счет сочленений позвонков через диски и синовиальными смыканиями задних структур позвонков), и вторым типом упора, обеспечивающегося вязками (пассивные) и мышечными (активные) опорными структурами. Связочный аппарат владеет достаточной прочностью, но поскольку ни он, ни комплексы тела позвонка с его диском не имеют достаточной общей прочности, чтобы противостоять громадным мощам, действующим на позвоночный столб во время даже простых движений, произвольные и рефлекторные сокращения крестцово-позвоночных, брюшных, ягодичных и поясничной мышц и подколенное сухожилие в главном обеспечивают стабильность.
Позвоночные и околопозвоночные структуры иннервируются от возвратных ветвей спинномозговых нервов. Болевые окончания и волокна были обнаружены в вязках, мышцах, надкостнице отростков, наружных слоях фиброзного кольца и в синовиальной оболочке фасеточных (с маленькими суставными поверхностями) сочленений. Чувствительные волокна из этих структур- и крестцово-подвздошного и пояснично-крестцового сочленений, соединяясь, образуют синусопозвоночные нервы, которые поступают в состав возвратных ветвей спинномозговых нервов на уровне SI и LI—LV в серое вещество подходящих сегментов спинного мозга. Эффективные (двигательные) волокна выходят из этих сегментов и достигают мышц в составе тех же самых нервов.
К отделам спины, которые владеют наивеличайшей волей движения и, следовательно, чаще подвергаются повреждениям, относятся поясничные и шейные отделы позвоночника. Кроме произвольных движений, которые обеспечивают сгибание, повороты туловища и др., многие движения позвоночника имеют рефлекторную природу и обеспечивают сохранение положения тела в пространстве.
Рис. 7.1. Строение поясничного позвонка. Вид .сверху на поясничный позвонок (слева) и вид сбоку на два соседних поясничных позвонка (справа). 1 — пластинка дуги позвонка; 2 — остистый отросток; 3 — верхняя суставная поверхность; 4 — поперечный отросток; 5 — ножка; 6 — тело позвонка; 7 — позвоночный канал; 8 — межпозвонковое отверстие; 9 — нижняя суставная поверхность (заимствовано из: Levins D. В. In: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. 10th ed./Ed. D. J. McCarty,
Общие клинические положения
Типы боли в нижней доли спины.Можно дифференцировать четыре типа боли: местную, отраженную, относящуюся к корешкам спинномозговых нервов и возникающую в результате вторичного (защитного) спазма мышц.
Местная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или сердит их. Вовлечение в патологический процесс структур, которые не содержат чувствительных окончаний, безболезненно. Центральная, мозговая часть тела позвонка может быть разрушена, например опухолью, не вызывая боли, а переломы кортикального слоя или разрывы и деформации надкостницы, синовиальных оболочек, мышц, фиброзных колец и вязок часто чрезвычайно болезненны. Желая болезненные состояния часто сопровождаются припуханием пораженных тканей, заключительное может не выявляться, если процесс расположен в глубоких отделах спины. Местная боль часто носит постоянный характер, но может иметь свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или же ноющая (тупая), и желая часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной доли спины или около нее. Часто боль обостряется при движениях или положениях тела, которые вызывают смещение испорченных тканей. Сильное надавливание или перкуссия поверхностно расположенных структур в области, вовлеченной в патологический процесс, обычно вызывает болезненность при надавливании, которая подсобляет идентифицировать локализацию повреждения.
Отраженная боль посещает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крестцовых дерматом (подходящие области иннервации кожи), и боль, которая проецируется в позвоночник из внутренних органов таза и брюшной полости. Боль, обусловленная заболеваниями верхней доли поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника проецируется в ягодичные области, задние поверхности бедер и голеней, а иногда в стопы. Боль этого типа, несмотря на то что ее источник расположен глубоко, носит продолжительный, тупой характер, не слишком интенсивна и достаточно рассеянная, имеет склонность временами проецироваться в поверхностные слои. В целом отраженная боль подходит интенсивности местной боли в спине. Иными словами, воздействия, которые изменяют характер локальной боли, обладают сходственным деяньем на отраженную боль, желая и не таким выраженным, как при затрагивающей корешки спинномозгового нерва («корешковой») боли. Отраженную боль можно спутать с болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов, но заключительную обычно обрисовывают как «глубокую», имеющую склонность распространяться (иррадиировать) из брюшной полости в спину. На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не убавляется в лежачем положении и может меняться под воздействием активности участвующих в болезненном процессе внутренних органов.
Относящаяся к корешкам спинномозговых нервов («корешковая») боль имеет некоторые черты отраженной боли, но отличается своей большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли содержится в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва, чаще расположенного центрально по отношению к внутрипозвоночному отверстию. Желая сама по себе боль часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер, разные вмешательства, которые увеличивают раздражение корешков, могут веско усиливать ее, вызывая появление боли колющего или режущего характера. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной доли спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к отличительным факторам, усиливающим боль, но, поскольку могут также сотрясать или изменять положение позвоночника, они с таким же успехом влияют и на местную боль. Любое движение, которое вызывает растяжение нерва, например наклон при разогнутых коленях или подъем выпрямленной ноги, при заболевании нижней доли поясничного отдела позвоночника вызывает боль, связанную с корешками спинномозгового нерва; сжатие яремной вены, которое увеличивает давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и может вызывать смещение положения или изменения давления на корешок, владеет сходственным деяньем. Корешки LIV и LV, а также SI, которые дают начало седалищному нерву, обусловливают боль, которая распространяется в главном вниз на задние поверхности бедер, на заднебоковые и переднебоковые поверхности голеней и в стопы (по ходу седалищного нерва), так именуемая ишиалгия. Покалывание, парестезии (спонтанно возникающие досадные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувствительности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопровождают боль, относящуюся к корешку спинномозгового нерва. Если в патологический процесс вовлечены двигательные волокна переднего корешка спинномозгового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослабление функции), фасцикулярные судорожные сокращения (невольные подергивания отдельных пучков мышечных волокон) и иногда застойный отек.
Боль, возникающая в результате мышечного спазма, обычно упоминается в связи с местной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и может вызывать веские нарушения нормального положения тела. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц, а прощупывание обнаруживает, что боль локализована именно в этих структурах.
Другие боли часто неопределенного происхождения иногда описываются больными с хроническим заболеванием нижней доли спины. Ощущение мышечного напряжения, судорожного подергивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боли в голенях или чувство жжения или мороза, сходственно парестезиям и онемению, обязаны всегда наводить доктора на мысль о возможности заболевания спинномозговых нервов или их корешков.
Помимо того, что нужно уметь оценить характер и локализацию боли, необходимо определить факторы, которые усугубляют и устраняют ее, ее постоянство, интенсивность в лежачем положении больного и ее подверженность влиянию таких стереотипных факторов, как сгибание туловища вперед, кашель, насморк и напряжение. Часто наиболее существенное диагностическое значение имеют момент происхожденья боли и обстоятельства, которые ее вызывают. В связи с тем что многие болезненные состояния спины являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, необходимо иметь в виду возможность преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения воздаянья убытка или по иным собственным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.
Обследование нижней доли спины
При осмотре здорового позвоночника обнаруживается дорсальный кифоз и поясничный лордоз в сагиттальной плоскости, которые у некоторых людей могут быть чересчур выраженными («круглая спина»). При нарушениях позвоночника следует внимательно выучить возможность лишней кривизны, сглаживания нормальной поясничной дуги, наличия горба (gibbus) (краткий, острый кифотический угол, обычно указывающий на перелом или порок развития позвоночника), наклонного положения или искривления таза или асимметрии околопозвоночной или ягодичной мускулатуры. При тяжелой ишиалгии (боли по ходу воспаленного седалищного нерва) можно наблюдать принуждённое положение пораженной ноги, вероятно, убавляющее напряжение раздраженного участка.
Позвоночник, тазобедренные суставы и нижние конечности необходимо обследовать в процессе совершения определенных движений. Попытки выяснить, как часто больной получал ушибы, не облегчают постановку диагноза. Вместо этого веско более главно определить, когда и при каких обстоятельствах возникает боль. Следует обратить внимание на ограничение обычных движений больного, когда он раздевается, встает или ложится. В положении стоя движение при сгибании туловища вперед в норме вызывает сглаживание поясничного лордоза и увеличение дорсальной кривизны позвоночника. При повреждениях пояснично-крестцовой области, когда в процесс вовлечены задние вязки, суставные поверхности или крестцово-остистые мышцы, и при разорванных межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника охранительные рефлексы препятствуют растяжению этих структур. Как следствие этого, крестцово-остистые мышцы остаются напряженными и ограничивают движение в поясничной области позвоночника. Тогда сгибание вперед исполняется в тазобедренных суставах и на стыке поясничного отдела позвоночника с грудной клеткой. При заболеваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков спинномозговых нервов больной наклоняется вперед таким образом, чтобы избежать напряжения мышц сухожилий, ограничивающих с боков подколенную ямку, перекладывая главную нагрузку на таз. При односторонней «ишиалгии» с увеличением кривизны в сторону испорченной стороны поясничные и пояснично-крестцовые движения сопровождаются ригидностью мышц, болезненностью движений, и сгибание осуществляется в главном за счет тазобедренных суставов; при определенных условиях колено на пораженной стороне может быть согнуто для того, чтобы устранить спазм подколенных сухожилий, а таз наклонен для того, чтобы ослабить корешки пояснично-крестцовых спинномозговых нервов и седалищного нерва.
При одностороннем напряжении вязок или мышц наклон в противоположную сторону усиливает боль из-за натяжения и повреждения тканей. Кроме того, при боковых повреждениях межпозвоночных дисков изгиб позвоночника в сторону повреждения ограничен. При заболеваниях нижней доли позвоночника сгибание в положении сидя с согнутыми тазобедренными суставами и коленями можно обычно легко выполнить вплоть до приведения колен в соприкосновение с грудной клеткой. Причина содержится в том, что сгибание колена ослабляет напряжение подколенных сухожилий и также устраняет натяжение седалищного нерва.
При пояснично-крестцовых поражениях и ишиалгии пассивное сгибание поясницы в положении лежа на спине вызывает слабую боль и не ограничено, пока подколенные сухожилия расслаблены и нет растяжения седалищного нерва. При заболевании пояснично-крестцового и поясничного отделов позвоночника (например, при артритах) пассивное сгибание тазобедренных суставов происходит свободно, несмотря на то что сгибание поясничной области позвоночника может быть затруднено и болезненно. Пассивный подъем прямой, не согнутой в колене ноги (вероятен у большинства здоровых людей до 80—90", за исключением лиц, которые имеют диковинно тугие подколенные сухожилия, ограничивающие с боков подколенную ямку) сходственно наклону вперед в положении стоя с выпрямленными ногами приводит к растяжению седалищного нерва и его корешков, вызывая боль. Она также может возникать при переднем вращении таза вокруг поперечной оси, увеличивающем нагрузку на пояснично-крестцовое сочленение и таким образом вызывающем боль, если этот сегмент поражен артритом или иным патологическим процессом. Следовательно, при заболеваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков пояснично-крестцовых спинномозговых нервов это движение ограничено на пораженной и в меньшей ступени на противоположной стороне тела. Симптом Ласега (боль и ограничение подвижности при сгибании тазобедренного сустава при разогнутом колене) может оказать помощь в диагностике этого состояния. Подъем здоровой выпрямленной ноги может также вызывать контралатеральную (локализованную на противоположной стороне) боль, но меньшей интенсивности, и некоторые творцы считают, что она является признаком более серьезного поражения, а именно вытеснения фрагмента межпозвоночного диска, а не просто его пролабирования (выпадения) или протрузии (выпячивания). Главно помнить, однако, что вызванная боль всегда иррадиирует в пораженную сторону тела вне зависимости от того, какая нога согнута.
Переразгибание наилучшим образом выполняется у находящегося в положении стоя или лежащего на животе больного. Если состояние, вызывающее боль в спине, носит острый характер, то может оказаться затруднительным выпрямить позвоночник в положении стоя. Больной с напряжением в пояснично-крестцовой области или с заболеванием межпозвоночного диска обычно может разогнуть или переразогнуть позвоночник без усиления боли. Если повреждение локализовано в верхних поясничных сегментах позвоночника или если имеется активный воспалительный процесс или перелом (трещина) тела позвонка или задних структур позвонка, то переразгибание может быть веско затруднено.
Пальпация и перкуссия позвоночника относятся к заключительным стадиям исследования. Преимущественно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут служить источником боли. Проводящий обследование врач всегда обязан знать, какие структуры могут пальпироваться (рис. 7.2). Локальная болезненность при надавливании редко обнаруживается при заболевании позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко, что они редко вызывают болезненность при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная болезненность при пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (область иннервации кожи именно этим нервом).
Болезненность при надавливании на область. реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечников или на повреждение поперечных отростков LI или LII. Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков иных поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного отростка позвонка или о напряжении мышц в местах их прикрепления. Болезненность при пальпации остистого отростка позвонка или усиление боли вследствие мягкой перкуссии могут считаться неспецифичными признаками, но часто указывают на повреждение межпозвоночного диска в его центральной доли, на воспаление (как при инфекции диска) или на перелом. Болезненность при надавливании в области суставных поверхностей между LV и SI свидетельствует о заболевании пояснично-крестцового межпозвоночного диска (см. рис. 7.2, 3). Она также часто встречается при ревматоидном артрите (инфекционное неспецифическое, прогрессирующее, деформирующее воспаление сустава).
При пальпации остистого отростка главно отметить любое отклонение его в боковой плоскости (что может служить признаком перелома или артрита) или в переднезадней плоскости. Смещение остистого отростка вперед на «шаг» может оказаться главным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди условно нижележащего позвонка).
Обследование брюшной полости, прямой кишки и органов таза, а также оценка состояния периферической сосудистой системы являются главными составными долями обследования больного с жалобами на боли в нижней доли спины и ими не следует игнорировать. Они могут свидетельствовать о заболевании сосудов, внутренних органов, наличии опухоли или воспаления, которые могут простираться до позвоночника или вызывать боль, которая отражается в эту область.
Рис. 7.2. Пальпация позвоночника. 1 — реберно-позвоночный угол; 2 — остистый отросток позвонка и межостная связка;
3 — область сочленения Lv с суставной поверхностью Si; 4 — тыльная поверхность крестца; 5 — область подвздошного гребня; 6 — подвздошно-поясничный угол; 7 — остистые отростки от Lv — S| (болезненность при надавливании значит патологическое положение тела или, иногда, тайное незаращение позвоночного канала; 8 — область между задним верхним и задним нижним остистыми отростками. Крестцово-подвздошные вязки (болезненность при надавливании указывает на растяжение крестцово-подвздошной вязки, часто болезненной при надавливании от LV до si; 9 — крестцово-копчиковое сочленение (болезненность при надавливании значит крестцово-копчиковую травму, например растяжение или перелом); 10 — область крестцово-седалищной вырезки (болезненность при надавливании отражает разрыв межпозвоночных дисков от liv до LV и растяжение крестцово-подвздошной связки; 11 — ствол седалищного нерва (болезненность при надавливании значит разрыв диска поясничного позвонка или повреждение седалищного нерва).
Наконец, необходимо провести тщательное неврологическое исследование, обратив особое внимание на изменения двигательных, рефлекторных и чувствительных функций (см. ниже раздел «Выпячивание межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника»), в необыкновенности нижних конечностей.
Специальные лабораторные методы.К специальным лабораторным тестам в зависимости от характера заболевания и конкретных обстоятельств относятся клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), необыкновенно при недоверьи на инфекцию или миелому, измерение в сыворотке крови содержания кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы (заключительный показатель необыкновенно главен при недоверьи на карциному, возникшую в результате метастазирования рака предстательной железы), электрофорез белков, электрофорез иммуноглобулинов и пробы на ревматоидные заболевания. В каждом случае хворай в нижней доли спины и ишиалгии необходимо сделать рентгенограмму поясничной области позвоночника в переднезадней, боковой и косой проекциях. В некоторых случаях последующую информацию могут предоставить специальные прицельные проекции рентгенограммы или стереоскопическая или томографическая рентгенография. Сканирование подсобляет в выявлении некоторых видов переломов, новообразований и воспалительных изменений.
Часто великую помощь в диагностике оказывает исследование позвоночного канала с использованием рентгеноконтрастного вещества, необыкновенно при подозрении на опухоль спинного мозга или грыжу межпозвоночного диска, когда консервативными способами не удается улучшить состояние больного. Миелографию (рентгенография спинного мозга) можно сочетать с пробами на динамику спинномозговой жидкости, и всегда отбирать образец жидкости для цитологического и химического исследования до инстилляции (введение малыми порциями, по каплям) рентгеноконтрастного вещества (пантопак, миодила или водорастворимое контрастное вещество). Введение и удаление пантопака требует специальных навыков и не обязано проводиться персоналом, не имеющим достаточного опыта. При исполненьи должным образом эта процедура очень редко приводит к осложнениям. Популярность введения рентгеноконтрастного вещества непосредственно в межпозвоночный диск (дискография) с годами уменьшилась и все еще остается спорной. Техника этого способа более трудна, чем техника миелографического исследования, а риск испортить межпозвоночный диск или корешки спинномозгового нерва и возможность введения инфекции значительны.
Компьютерная томография (КТ) и сравнительно недавно получивший признание в больнице ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) становятся очень ценными методами изучения спинномозгового канала, костных сегментов и смежных с ними мягких тканей. Компьютерная томография, необыкновенно в сочетании с медленным (по каплям) вливанием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, дает отличное изображение тесного спинномозгового канала, деструктивных поражений тел позвонков и задних структур позвонков, скопления мягких тканей около позвонка, дозволяет идентифицировать грыжу межпозвоночного диска, иногда с большей точностью, чем при поддержки миелографии. Даже без радиоконтрастного вещества в спинномозговом канале реконструированные компьютерные томографические изображения владеют высокой разрешающей способностью и представляют собой неинвазивный метод изучения заболевания межпозвоночного диска с использованием условно низкого уровня радиации.
Подтверждение поражения проксимального участка двигательного или чувствительного нерва и корешков спинномозговых нервов можно получить, определив проводимость нерва, ответные реакции на тепло и на частоту прилагаемого электрического тока (Н и F реакции соответственно) и методом электромиографии (см. гл. 354).
Главные причины, вызывающие приводящую к потери трудоспособности боль в нижней доли спины
Врожденные аномалии поясничного отдела позвоночника.Одним из наиболее частых нарушений является незаращение дуги позвонка (spina bifida), одного или нескольких поясничных позвонков или крестца. Признаком этого состояния может служить гипертрихоз (избыточное развитие волосяного покрова) или гиперпигментация в области крестца, но у большинства больных этот дефект позвоночника обнаруживается только рентгенографически. Происхождение боли при этой аномалии вероятно, если она сопровождается пороком развития позвоночных сочленений. Обычно боль вызывается травмой. Иные врожденные аномалии нижних поясничных позвонков, такие как асимметричные (с небольшими суставными поверхностями) сочленения, отклонение от нормы поперечных отростков позвонков, сакрализация Ly (сращение, при котором LV прочно связан с крестцом) или люмбаризация SI (сращение, при котором SI подсказывает LVI), встречаются редко.
Спондилолиз (дефект в межсуставной доли дужки позвонка) заключается в повреждении кости, вероятно вызванном травмой врожденного аномально расположенного сегмента в области межсуставных поверхностей (сегмент, расположенный около сочленения ножки с пластинкой дуги позвонка) в нижней поясничной области позвоночника. Это повреждение лучше всего обнаруживается на рентгенограммах, выполненных в косой проекции. У некоторых больных этот дефект носит двусторонний характер. В условиях единичной или множественных травм тело позвонка, ножка и суставная поверхность сдвинуты кпереди, оставляя задние доли позвонка сзади. Это отклонение от нормы, знаменитое как спондилолистез (смещение позвонка кпереди условно нижележащего позвонка), обычно приводит к появлению ряда симптомов. Больные жалуются на боль в нижней доли спины, распространяющуюся на бедра, ограничение подвижности. Часто при пальпации области сегмента, который «соскользнул» вперед (наиболее часто Lv на SI или иногда LIV на LV), выявляется болезненность, а при глубокой пальпации задних элементов позвонка может ощущаться «ступенька». Иногда отмечается смещение таза, сгибание в тазобедренном суставе ограничено спазмом подколенных сухожилий; разнообразие неврологических нарушений, указывающих на радикулопатию (патологию корешков спинномозговых нервов), заканчивает клиническую картину. При чрезвычайно тяжелом спондилолистезе торс может оказаться укороченным, а живот выпуклым; оба этих признака возникают в результате чрезвычайно великого смещения вперед LV на SI.
Травматические повреждения нижней доли спины.Травма представляет собой наиболее частую причину хворай в нижней доли спины. При тяжелых острых травмах врач обязан быть очень внимателен, чтобы избежать дальнейшего повреждения. При исследовании подвижности все движения обязаны быть сведены к минимуму до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и определены необходимые меры для надлежащего ухода за больным. У больного, жалующегося на боль в спине и неспособного двигать ногами, вероятен перелом позвоночника. В этом случае не следует сгибать шею; больному также не следует садиться (см. гл. 353).
Растяжение, напряжение и дисфункции. Термины пояснично-крестцовое растяжение и напряжение часто используются неточно и не отражают определенное анатомическое повреждение. Преимущественнее употреблять термин дисфункция нижней доли спины или напряжение для маленьких, самопроизвольно излечивающихся повреждений, обычно связанных с подъемом тяжести, падением или внезапным торможением, как это может произойти при автомобильной аварии. Иногда эти признаки имеют хронический характер, свидетельствуя о том, что этиологическим фактором может быть патология межпозвоночных дисков или артрит. Пациенты, жалующиеся на боль в нижней доли спины, часто принуждены принимать необычные позы тела из-за спазма крестцово-позвоночных мышц. Боль обычно ограничена нижней долею спины и пропадает в течение нескольких дней, если больной находится в состоянии покоя. Более затянутые трудные случаи, ранее классифицируемые как крестцово-подвздошное напряжение или растяжение, теперь в большинстве случаев связывают с поражением межпозвоночного диска (см. ниже).
Переломы позвонков. В большинстве случаев переломы тел поясничных позвонков являются результатом травм при сгибании и представляют собою заклинивание вперед или сжатие. При более тяжелой травме у больного может возникнуть перелом со смещением, «разрывной» перелом .или асимметричный перелом, затрагивающий не только тело позвонка, но и его задние отделы. Главная травма, которая приводит к перелому позвонков, обычно посещает связана с падением с вышины (в этом случае вероятен перелом также пяточных костей), с автомобильной аварией или иным физическим воздействием. Переломы при минимальной силе травмы (или спонтанные) вероятны при развитии какого-то патологического процесса в кости. В большинстве случаев, необыкновенно у пожилых людей, таким процессом является идиопатический остеопороз, но возможны и такие системные заболевания, как остеомаляция, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, множественная миелома, метастатическое поражение и великое число местных состояний, которые могут играть роль в ослаблении тела позвонка. Спазм нижних поясничных мышц, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника и рентгенографическое выявление повреждения поясничного сегмента позвоночника (с неврологическими расстройствами или без них) являются основанием для клинического диагноза. Боль обычно возникает безотлагательно, желая иногда до момента ее появления проходит несколько дней. У больного в остром периоде травмы может развиваться слабо выраженная паралитическая непроходимость кишечника или задержка мочи.
Переломы поперечных отростков позвонков почти всегда связаны с разрывом, околопозвоночных мышц, в главном поясничной мышцы. Они могут вызывать веское кровоизлияние в забрюшинное пространство, приводящее к заметному снижению гематокритного числа, а при обширных переломах — к гиповолемическому шоку. Такие повреждения можно диагностировать по обнаружению болезненности при глубокой пальпации в области травмы, по локальному спазму мышц на этой стороне и по ограничению всех движений, которые приводят к растяжению поясничных мышц. Радиоизотопные методы, включая радиоизотопную томографию костей, компьютерную томографию (КТ) тела позвонка или получение изображения с подмогою ядерно-магнитного резонанса изображения, подсобляют конечному установлению диагноза. Переломы нескольких поперечных отростков, желая и не считаются опасным состоянием, обязаны быть объектом пристального внимания доктора, чтобы не пропустить внутреннее кровоизлияние.
Протрузия (выпячивание) межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника. Это состояние является основной причиной сильной и хронической или рецидивирующей боли в нижней доли спины и в нижней конечности. Наиболее вероятно, что протрузия (выпячивание) диска происходит между Lv и SI позвонками, реже между LIV и LV, LIII и LIV, LII и LIII и редко между LII и LIII поясничными позвонками. Выпячивание редко происходит в грудном отделе позвоночника, обычно между TVI и TVII или между TV и TVI. Обычно причиной является травма, полученная при сгибании, но во многих случаях упоминание о ней в анамнезе отсутствует. Дегенерация задних продольных вязок и фиброзного кольца, которая часто встречается у лиц среднего и пожилого возраста, может протекать бессимптомно или проявляться в виде легкой, рецидивирующей, продолжительной, тупой, но не интенсивной боли в поясничной области. Чиханье, наклоны или иные ежедневные движения в таком случае могут вызывать пролабирование (выпадение) студенистого ядра (nucleus pulposus), выталкивание назад изношенного и ослабленного фиброзного кольца. В более тяжелых случаях центральная часть межпозвоночного диска выпячивается через фиброзное кольцо настолько далеко, что располагается в виде свободного фрагмента в позвоночном канале.
Классический синдром разорванного межпозвоночного диска характеризуется болью в спине, принуждённым положением тела и ограничением подвижности позвоночника (необыкновенно сгибания). Вовлечение в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов обнаруживается «корешковой» болью, нарушениями чувствительности (парестезии, повышенная и пониженная чувствительность структур дерматом), резкими судорожными сокращениями и невольным сокращением отдельных пучков мышечных волокон, спазмами мышц и нарушением сухожильных рефлексов. Могут наблюдаться двигательные расстройства (слабость и атрофия мышц), но они обычно менее выражены, чем боль и нарушение чувствительности. Поскольку образование грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника наиболее часто происходит между Liv и Lv и между Lv и Si с раздражением и сдавливанием корешков Lv и Si позвонков соответственно, главно уметь распознавать клинические необыкновенности повреждения этих двух локализаций. Повреждение корешка нерва на уровне Lv вызывает боль в области тазобедренного сустава, паха, заднебоковой поверхности бедра, от боковой поверхности икры до внешней доли лодыжки, дорсальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях или только в дистальной доли. Болезненность при надавливании возникает в боковых отделах ягодичной области и над головкой малой берцовой кости. Если наблюдается снижение тонуса, то оно обычно затрагивает разгибатель великого пальца стопы и реже стопу. Рефлексы пяточного сухожилия и коленный редко посещают снижены, но иногда все же изменение отмечается. Из-за слабости сгибателей стопы ходьба на пятках вызывает у больного больше затруднений, чем ходьба на пальцах. При поражении корешка нерва на уровне Si боль ощущается в средней доли ягодицы, на задней поверхности бедра, на задней поверхности от икры до пятки, на подошвенной поверхности стопы и в IV и V пальцах стопы. Болезненность при надавливании более выражена над средней долею ягодицы (крестцово-подвздошное сочленение), задней поверхностью бедра и икрой. Иногда эта боль может иррадиировать в прямую кишку, яички или великие половые губы. Парестезии и потеря чувствительности отмечаются в главном в голенях и наружных пальцах стопы, а мышечная слабость, если она есть, затрагивает мышцы-сгибатели стопы и пальцев стопы, приводящих мышц пальцев и мышц сухожилий, ограничивающих подколенную ямку. В большинстве случаев пяточный рефлекс снижен или отсутствует. Из-за слабости мышц-сгибателей подошвы ходьба на пальцах веско более затруднена для больного, чем ходьба на пятках. При повреждении корешка любого спинномозгового нерва в остром периоде подъем выпрямленной ноги может быть ограничен.
Дегенерация межпозвоночного диска без выраженной экструзии (вытеснение) фрагмента ткани диска может вызывать боль в нижней доли спины, или же диск может внедряться в губчатую кость тела соседнего позвонка, приводя к образованию грыжи Шморля, обычно выявляемой рентгенографически. В таких случаях часто обнаруживается неименье беспристрастных признаков вовлечения в болезненный процесс корешка спинномозговых нервов, желая боль в спине