ГЛАВА 6. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Реймонд Д. Адаме, Дясозеф В. Мартин (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin)

Термин «головная боль» обязан включать все типы боли и дискомфорта, ло­кализованные в области головы, но в быту он чаще всего используется для обозна­чения досадных ощущений в области свода черепа. Боли в области личика, глот­ки, глотки и шейного отдела позвоночника описаны в гл. 7 и 352 (табл. 6.1).

Головная боль представляет одно из наиболее часто встречающихся болез­ненных состояний у человека. Ее значение часто трудно оценить ввиду того, что она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только со­стояние напряжения или утомления. К счастью, в большинстве случаев имеет место заключительное, и только в необыкновенных ситуациях она действительно пре­дупреждает о внутричерепном расстройстве. Благодаря своей двойственной при­роде, высококачественной или потенциально злокачественной, головная боль тре­бует к себе внимания доктора. Системный подход к проблеме головной боли делает необходимым широкое знание внутренних и хирургических хворей, симптомом которых она может быть, и клинической методологии, которая не дозволяет оставить ни один из обычных и вылечиваемых случаев неисследованным.

Общие аспекты.Необходимо тщательно выучить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во медли, а также условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. К несчастью, за исключением особых состояний, таких как темпоральный артериит, исследование самой головы объек­тивными методами редко приносит успех.

Описание больным характера головной боли редко оказывает выгоду. На­стойчивые расспросы доктора вызывают у него удивление, так как больной обычно считает, что термин головная боль разговаривает сам за себя. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализованный в глубине черепа, продолжитель­ный, тупой, но не интенсивный характер. Редко пациенты обрисовывают поверхност­ную жгучую или жалящую боль, локализованную в шкуре головы. Больной может разговаривать о сжатии, давлении или ощущении разламывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе.

Выяснение ступени интенсивности боли не имеет великого значения, по­скольку заключительная отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем правильную выраженность болевого синдрома. Уравновешенные пациенты име­ют склонность преуменьшать недомогание, тогда как страдающий неврозом или депрессией больной его драматизирует. Лучшим показателем в этом случае слу­жит ступень нетрудоспособности. Тяжелый приступ мигрени редко дозволяет больному исполнять текущую работу. Боль, которая будит больного ночью или же не дает ему заснуть, также, наиболее вероятно, имеет в своей основе органи­ческое поражение. Как верховодило, наиболее сильной интенсивностью характери­зуются боли при субарахноидальном кровоизлиянии и менингите, которые чре­ваты тяжелыми осложнениями, или мигрень и высококачественные пароксизмаль­ные ночные кластерные головные боли.

Данные условно локализации головной боли часто информативны. Если источником боли являются внечерепные структуры, как это посещает в обычном случае, определить источник боли можно достаточно точно. Воспаление внечерепной артерии вызывает боль в месте расположения сосуда. Патологические изменения в придаточных пазухах носа, зубах, глазах и верхних шейных позвон­ках вызывают не так четко локализованную боль, но все же имеющую достаточно определенную область распространения. Внутричерепные повреждения задней черепной ямки вызывают боль в затылочно-заднешейной области, гомолатеральную, если повреждение одностороннее. Расположенные над мозжечковым наме­том повреждения вызывают лобно-височные боли, также гомолатеральные по отношению к повреждению, если оно локализовано на одной стороне. Однако локализация боли не всегда информативна или даже может вводить в заблужде­ние. Боль в ухе, например, желая и может значить заболевание уха, чаще иррадиирует из иных участков тела, например шеи, а глазная боль может отра­жаться в затылок или шейный отдел позвоночника.

Длительность головных хворай и кривая зависимости интенсивности боли от ее длительности как а период самого приступа, так и во время межприступных периодов может оказать помощь в диагностике. Головная боль при бактериаль­ном менингите или при субарахноидальном кровоизлиянии обычно проявляется в виде единичных приступов в течение нескольких дней. Единичные, кратковре­менные, моментальные (от 1 до 2 с) недомогая в черепе (головные боли, схожие на покалывание остроконечными льдинками) встречаются часто, но не обретают пока объяснения; они редко указывают на серьезное заболевание. Мигрень классиче­ского типа начинается в ранние утренние часы или в дневное время, достигает максимума в течение получаса, длится, если ее не врачевать, от нескольких часов до 1—2 дней; часто сопровождается тошнотой или рвотой и кончается сном. Приступ мигрени редко встречается чаще чем 1 раз в несколько недель. Обычно выясняется, что у больных с несколькими приступами мигрени в неделю мигрень сочетается с головными болями, вызванными напряжением. В противо­положность этому, отмечается прытко добивающаяся максимума непульсирующая боль в глазнице или над глазницей кластерного типа, возникающая каждую ночь (через 2-3 ч после засыпания) в период от нескольких недель до нескольких месяцев, которая имеет тенденцию рассеиваться в пределах часа. Типично, что головная боль при внутричерепной опухоли может отмечаться в любое время дня или ночи, нарушать сон, изменяться в своей интенсивности и продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Генетическая предрасположенность является одним из факторов, увеличивающих частоту и интенсивность головной боли на период свыше нескольких месяцев. Головная боль при напряжении, единожды начавшись, может постоянно сохраняться в течение недель или меся­цев, часто изменяясь по интенсивности в течение часов или дней.

Вероятно, головная боль, которая имеет более или менее постоянную зави­симость от определённых биологических состояний, а также от изменений физи­ческих факторов окружающей среды, достаточно информативна. Предменструальные головные боли, подсказывающие по характеру мигрень или боли при на­пряжении, могут сочинять часть предменструального синдрома; они обычно пропадают на" 2-й день влагалищного кровотечения. Головные боли при артри­те шейных позвонков наиболее интенсивны при переходе из состояния по­коя в состояние активности, поэтому первые движения утром трудны и болез­ненны. Головные боли при артериальной гипертензии, сходственно болям при опухо­лях головного мозга, имеют тенденцию возникать в момент пробуждения утром, но, как при всех типах головных хворай, связанных .с поражением сосудов, их могут провоцировать возбуждение и напряжение. Головная боль при инфекции пазух носа может возникать с точностью часового механизма при пробуждении и в утренние часы и заметно усиливаться при наклонах и при покачивании голо­вой. Головные боли при астенопии обычно возникают после долгой зритель­ной работы (чтение, ослепление фарами встречного транспорта в течение длинного медли или при просмотре кинофильма). Холодный атмосферный воздух может вызвать боль при так именуемой фиброзной или узелковой головной боли или когда главным болезненным состоянием является артрит или невралгия. Гнев, возбуждение или болезненная чувствительность могут вызвать обычную мигрень у некоторых предрасположенных к ней лиц, более типична обычная мигрень, чем мигрень классического типа. Знаменито, что такие факторы, как изменение положения тела, наклоны, переутомление, кашель, половой акт, вызывают специ­фический тип головной боли, описанный ниже. Иной превосходно знаменитый тип головной боли, а именно головные боли при физической перегрузке, обычно носят высококачественный (лишь у 1 из 10 больных удается выявить внутричерепное патологическое изменение) и пропадают в пределах от нескольких недель до не­скольких месяцев.