Навигация > Главная > Внутренние болезни > ГЛАВА 4 ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ

ГЛАВА 4 ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ


ГЛАВА 4 ДИСКОМФОРТ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И СЕРДЦЕБИЕНИЕ

 

Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)

 

Дискомфорт в грудной клетке

 

Дискомфорт в грудной клетке—одна из наиболее частых жалоб, которые принуждают больного обращаться за лечебной помощью; вероятная выгода (или вред) от правильно (или ложно) поставленного диагноза и оказания подходящей подмоги больному с этой жалобой громадна. Гипердиагностика такого потенциально опасного состояния, как стенокардия, может, вероятно, иметь пагубные психологические и экономические последствия и привести к таким негодным трудным процедурам, как катетеризация сердца или артериография коронарных сосудов, в то время как неспособность распознать такие серьезные заболевания, как ишемическая хворь сердца или рак средостения, может при­вести к летальной задержке столь необходимого лечения. Корреляция между выраженностью дискомфорта в грудной клетке и тяжестью вызвавших его на­рушений малюсенька. Поэтому у больных с жалобами на дискомфорт или на боль в грудной клетке часто приходится проводить дифференциальную диагностику между тривиальными расстройствами и ишемической хворью сердца и иными серьезными нарушениями.

Иррадиацию боли, возникшей во внутренних органах грудной полости, можно объяснить необыкновенностями иннервации этих органов (см. гл. 3). У некоторых больных локализацию дискомфорта нельзя логически объяснить. В большинстве случаев у таких пациентов обнаруживают несколько причин, способных вызвать недомогание в грудной клетке. Наличие одного болезненного состояния может привести к иррадиации боли, вызванной иным заболеванием. Например, когда чувство дискомфорта, вызванное транзиторной ишемией миокарда (стенокардия), распространяется на область спины или живота, у больного может иметь место выраженный артрит позвоночника или такое нарушение верхнего отдела брюшной полости, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевание желчного пузыря, панкреатит или язва желудка. Болевые импульсы, поступающие в один сегмент спинного мозга, могут распространяться и возбуждать рядом располо­женные сегменты. Таким маршрутом у больных с хроническим холециститом боль, обусловленная ишемией сердечной мышцы, может отражаться в эпигастральной области.

Не следует считать, что наличие такого беспристрастного отклонения от нормы, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или отклонение на электрокар­диограмме, непременно значит, что атипичная боль в грудной клетке обяза­тельно возникает в пищеводе или в сердце. Такое предположение оправдано, только если проведено тщательное .клиническое обследование с подходящими ла­бораторными анализами, указывающее, что характер испытываемого больным дискомфорта совместим с положением источника боли, предполагаемого на основе беспристрастных данных.

Миф левой руки.Существует традиционное представление, в одинаковой мере поддерживаемое докторами и не докторами, что дискомфорт в левой руке, неподражаемо когда он сочетается с недомоганием в грудной клетке, служит признаком непре­менного наличия у пациента ишемической хвори сердца, — это миф, который не имеет ни теоретической, ни клинической основы. Сердитые импульсы от таких соматических образований, как шкура, и таких внутренних органов, как пищевод и сердце, сходятся в месте общего скопления нейронов в задних рогах спинного мозга. Их происхождение может быть ложно интерпретировано кожурой голов­ного мозга. Раздражение одного из нервов грудного отдела позвоночника, кото­рый также иннервирует сердце, например при выпячивании межпозвоночного .диска, может быть ложно принято за боль кардиогенного происхождения.

С теоретической точки зрения любое нарушение, затрагивающее глубокие афферентные сердитые волокна левой верхней, половины грудной клетки, способно вызвать недомогание в грудной клетке, левой руке или сразу в обеих областях. Следовательно, почти любая причина, способная вызвать недомогание в грудной клетке, может приводить к распространению боли на левую руку. Такая локали­зация боли обычна не только для лиц с заболеванием коронарных сосудов, но также для больных с иными многочисленными типами недомогай в грудной клетке. Желая недомогание, обусловленное ишемией сердечной мышцы, наиболее часто локализуется за грудиной, распространяется вниз от локтя левой руки (см. гл. 189) и носит сдавливающий, сжимающий характер, его локализация, рас­пространение и характер имеют меньшее диагностическое значение, чем условия, при которых оно возникает и пропадает.

Многие также считают, что сердечная боль локализуется в левой половине грудной клетки; вот почему боль в левой доли груди является одним из наиболее частых симптомов, принуждающих больного обращаться за советом к доктору. Это ощущение коренным образом отличается от дискомфорта, обусловленного ише­мией сердечной мышцы, т. е. стенокардией. Боль в области сердца представляет собой либо кратковременную, острую и режущую боль, либо же продолжитель­ную, тупую боль, периодически прерывающуюся приступами острой боли. Умень­шение дискомфорта нестенокардической природы происходит неожиданно или мед­ленно и только после продолжительного покоя и может не соотноситься во вре­мени с приемом нитроглицерина. В отличие от стенокардии такая боль в области сердца обычно не связана с физической нагрузкой, может сопровождаться уси­лением болезненности при надавливании на область сердца и часто наблюда­ется у больных, у которых отмечаются напряженность, прыткая утомляемость, состояние патологического страха или психоневротические нарушения. Стено­кардия, с иной стороны, обычно описывается как дискомфорт, а не как выра­женная боль в грудной клетке, и для нее отличительна загрудинная, а не около­сердечная локализация. Это положение будет подробнее осмотрено ниже.

Дискомфорт, обусловленный ишемией миокарда.Физиология коро­нарного кровообращения. Дискомфорт, обусловленный ишемией миокарда, происходит тогда, когда сердце снабжается кислородом в меньшей ступени, чем это необходимо. Потребление кислорода сердцем узко связано с физиологическим усилием, совершаемым в процессе сокращения. Оно зависит прежде всего от трех факторов: растяжения, развиваемого сердечной мышцей; сократительного (инотропного) состояния сердечной мышцы и частоты сердечных сокращений. Когда эти три показателя остаются условно постоянными, увеличение ударного объема крови вызывает реакцию эффективного типа, по­скольку она приводит к увеличению наружной работы сердца (т. е. объема минут­ного сердечного выброса и артериального давления), сопровождающееся неболь­шим увеличением потребности миокарда в кислороде. Таким образом, увеличе­ние количества протекающей крови (пока существенно увеличивается растяжение стенки желудочка сердца маршрутом веского увеличения преднагрузочного давления) вызывает меньший прирост в потреблении кислорода сердечной мыш­цей, чем прирост потребления кислорода, вызванный сравнимым увеличением работы сердца в результате увеличения артериального давления или частоты сердечных сокращений. Итоговые результаты изменения этих гемодинамических переменных зависят не только от потребности миокарда в кислороде, а быстрее от соотношения между нуждою в кислороде и снабжением им. Сердце всегда активно функционирует, и венозная коронарная кровь обычно значитель­но беднее кислородом, чем кровь, оттекающая от иных областей тела. Таким образом, удаление большего количества кислорода из каждой единицы объема крови, что является одним из приспособлений, отличительных для работающей скелетной мышцы, непрерывно имеет место в сердце. Поэтому возросшие потреб­ности сердца в кислороде прежде всего довольствуются маршрутом увеличения коро­нарного кровотока.

Поток крови, проходящий через коронарные артерии, прямо пропорционален градиенту давления между аортой и миокардом желудочка во время систолы и полностью желудочка во время диастолы, но также пропорционален четвертой ступени радиуса коронарных сосудов. Следовательно, условно маленькое изменение диаметра коронарных артерий ниже критической величины может вызвать веское изменение тока крови через коронарную артерию, несмотря на то что иные факторы остаются постоянными. Ток крови в коронарных со­судах исполняется прежде всего во время диастолы, когда он не встречает противодействия из-за систолического сжатия миокардом коронарных сосудов. Он регулируется прежде всего нуждою сердечной мышцы в кислороде, вероят­но, маршрутом высвобождения таких сосудорасширяющих метаболитов, как аденозин, и маршрутом изменения величины парциального давления кислорода ро2 в сердечной мышце. Регуляция просвета коронарной артерии с поддержкою вегетативной нерв­ной системы и гидравлических факторов представляет собой дополнительные механизмы регуляции коронарного кровотока.

Когда коронарные артерии эпикарда угрожающе сужены (>70% диаметра просвета), внутримиокардиальные артериолы расширяются, пытаясь поддержать общий коронарный поток крови на уровне, который способен предотвратить ише­мию сердечной мышцы в покое. Последующее расширение артерий, которое обыч­но происходит при физической нагрузке, становится невероятным. Следователь­но, любое состояние, при котором увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление или сократительная способность миокарда, происхо­дящее на фоне обструкции коронарных сосудов, приводит к происхожденью приступа стенокардии из-за увеличивающейся потребности миокарда в кислороде при неизменном снабжении им. Брадикардия, если она выражена умеренно, обычно оказывает противоположное деянье. Этим, явно, можно объяснить тот факт, что стенокардия редко встречается у больных с полной блокадой серд­ца, даже когда это расстройство связано с ишемической хворью сердца.

Причины ишемии миокарда. Самая частая причина, лежащая в основе ишемии сердечной мышцы, содержится в органическом сужении коро­нарных артерий вследствие атеросклероза. У большинства больных с хронической стенокардией обнаруживается динамический компонент увеличенного сопротив­ления коронарных сосудов к растяжению, вторичный по отношению к спазму главных сосудов эпикарда, часто локализующийся в области атеросклеротической бляшки и места сжатия более мелких коронарных артериол. Реже причи­ной ишемии может быть сифилитический аортит или расслоение аорты. Отсут­ствуют достоверные сведения о том, что системный спазм артерий или увеличе­ние сократительной активности сердца (увеличение частоты сердечных сокраще­ний или артериального давления или увеличение сократимости, обусловленное высвобождением катехоламинов или увеличением адренергической активности), вызванные эмоциональным волнением, могут вызвать приступ стенокардии при неименьи сужения коронарных сосудов.

Помимо состояний, которые сужают просвет коронарных сосудов, единст­венной иной частой причиной ишемии миокарда являются такие заболевания, как стеноз аорты и/или регургитация (см. гл. 187), которые вызывают значитель­ное несоответствие между перфузионным давлением и нуждою сердца в кис­лороде. В таких случаях не происходит увеличения систолического артериального давления в левом желудочке, как это имеет место при гипертензивных состояниях, за счет сбалансированности его подходящим увеличением давления в аорте.

Увеличение частоты сердечных сокращений неподражаемо опасно для больных с атеросклерозом коронарных сосудов и со стенозом аорты, поскольку, с одной стороны, оно увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде и, с иной стороны, укорачивает диастолу в большей ступени, чем систолу, и потому умень­шает общее время перфузии в расчете на 1 мин.

Больные с выраженной гипертензией правого желудочка могут испытывать боль при физической нагрузке, которая очень схожа на боль при стенокардии. Вероятно, это происходит из-за условной ишемии правого желудочка, вы­званной увеличением потребности в кислороде и снижением способности сердеч­ной мышцы к растяжению, наряду с убавленьем великого в норме градиента систолического давления, которое обеспечивает кровообращение в этом отделе сердца. Стенокардия обычна для больных с сифилитическим аортитом, у кото­рых Трудно оценить условное значение регургитации в аорте и сужения устьев коронарных сосудов. Из всего сказанного выше явна роль тахикар­дии, убавленья артериального давления, тиреотоксикоза или убавленья со­держания кислорода в артериальной крови (как, например, при анемии или кислородной недостаточности) в происхожденьи гипоксии сердечной мышцы. Однако эти факторы быстрее следует осматривать как предрасполагающие и усугубляющие условия, а не причины, лежащие в основе стенокардии. Как уже было отмечено, почти всегда ее причиной служит сужение коронарных артерий.

Проявления ишемии миокарда.Обычным проявлением ишемии сердечной мышцы является ангинозный дискомфорт, некоторые детали которого будут рас­смотрены в гл. 189 Обычно больные обрисовывают это состояние как сильное сжа­тие или сдавливание грудной клетки, ощущение удушья или стеснения в груд­ной клетке, жжение, ощущение тяжести или как затруднение дыхания. Эти ощущения возникают чаще при ходьбе, основным образом после еды, в холодные дни, против ветра или в гору. Типично, что ишемия миокарда развивается по­степенно во время физической нагрузки, после обильной еды, а также при гневе, волнении, фрустрации и иных эмоциональных состояниях; она не усиливается при кашле или дыхательных движениях или иных телодвижениях. Если стено­кардия связана с ходьбой, больной принуждён останавливаться или убавлять скорость движения; отличительно, что приступ устраняется покоем и нитроглице­рином. Точный механизм происхожденья дискомфорта при стенокардии все еще нe известен, но он, вероятно, связан с накоплением метаболитов в сердечной мышце. В наиболее типичных случаях боль возникает в загрудинной области, в средней трети грудины; она может иррадиировать в межлопаточную область (или, редко, проявляться только в ней), в руки, плечи, зубы и в брюшную полость. Она редко иррадиирует в области, расположенные ниже пупка, заднюю часть шеи или затылок. Чем тяжелее приступ, тем дальше от грудины возникают иррадиирующие боли: в левую руку, неподражаемо в ее локтевую часть.

Инфаркт миокарда сопровождается ощущеньем дискомфорта, качественно недалёким к стенокардии, но более долгим (обычно 30 мин) и настолько ин­тенсивным, что оно квалифицируется как подлинная боль. В отличие от стенокар­дии боль при инфаркте миокарда не устраняется покоем или коронарорасширяющимн лечебными средствами, для её устранения могут потребоваться великие дозы наркотиков. Такая боль может сопровождаться диафорезом, тош­нотой и гипотензией (см. гл. 190).

Другим проявлением ишемии миокарда служит изменение на электрокар­диограмме (см. гл 178. 179 и 190). Многие больные со стенокардией имеют нормальные электрокардиограммы между приступами, и кривая может оставаться без изменений даже в период приступа боли. Однако физическая нагрузка при ишемии сердечной мышцы вызывает опущение сегмента ST на электрокар­диограмме, что может сопровождаться ощущеньем дискомфорта; кроме того, электрокардиографические изменения у больных со стенокардией встречаются и в покое, самостоятельно от тою, чувствует пациент дискомфорт в грудной клетке или нет. Горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST > 0,1 мВ во время приступа боли с возвращением к обычной величине после исчезновения боли с великой вероятностью указывает на то, что боль имеет стенокардитическое происхождение. В гл. 189 обсуждается диагностическая ценность и ограничения электрокардиографических методов с нагрузкой у больных со стенокардией.

Для ишемии сердечной мышцы отличительно ухудшение сократимости мио­карда. Окончательное диастолическое давление в левом желудочке и давление в ле­гочной артерии в момент присгупа стенокардии могут подрастать, неподражаемо если эти приступы длительны и вызваны убавленьем сократительной способности или растяжимостью ишемизированных отделов миокарда. Во вpeмя приступа стенокардии часто можно прослушать IV тон сердца; при пальпации грудной клетки в области сердца можно обнаружить патологическую пульсацию, которую можно записать при верхушечной кардиографии. Двухмерная эхокардиография или ангиография левого желудочка, проведенные во время приступа ишемии часто выявляют дисфункцию левого желудочка, т. е, гипокинезию или акинезию (см. гл. 179) в области закупоренного сосуда (или сосудов).

Другой отличительной чертой ишемии миокарда является высокий риск вне­запной смерти (гл. 30). Внезапная смерть может никогда не произойти, не­смотря на тысячи перенесенных приступов стенокардии. Однако знамениты случаи, когда она наступала на ранней стадии заболевания и даже при первом приступе. Обычный механизм внезапной смерти содержится, вероятно, в фибрилляции желудочков, вызванной ишемией, но иногда она может наступить в результате остановки сердца у больных с нарушением АВ проводимости.

 

Боль, обусловленная воспалением серозных оболочек или суставов.

Перикардит. Висцеральная поверхность .перикарда обычно хладнокровна к боли, как и париетальная поверхность за исключением ее нижней доли, которая содержит условно маленькое число болевых сердитых волокон, входящих в состав диафрагмальных нервов. Считается, что обусловленная перикардитом боль связана с воспалением париетальной плевры. Эти положения изъясняют, почему неинфекционный перикардит (например, перикардит, связанный с уреми­ей и с инфарктом миокарда) и тампонада полости перикарда при условно слабом воспалении обычно безболезненны или же сопровождаются только сла­быми болевыми чувствами, тогда как инфекционный перикардит, будучи поч­ти всегда более острым и распространяющийся на соседнюю плевру, обычно сопровождается болью, имеющей некоторые черты плевритной боли, т. е. обост­ряющейся при дыхании, кашле и т. д. Поскольку центральная часть диафрагмы иннервируется чувствительными волокнами от диафрагмального нерва (который отступает от СIII—СV спинного мозга), боль, исходящая из нижних отделов парие­тального перикарда и от центрального сухожилия диафрагмы, обычно ощущается в верхней доли плеча, по соседству с трапециевидным гребнем, и в шее. Участие в патологическом процессе более латеральной доли диафрагмальной плевры, иннервируемой веточками 6—10 межреберных нервов, вызывает боль не только в передней доли грудной клетки, но также в верхней доли живота или в соот­ветствующей области спины, иногда симулируя боль, возникающую при остром холецистите или панкреатите.

Перикардит вызывает два типа боли (см. гл. 194). Наиболее отличительна плевритная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая каш­лем и/или глубоким вдохом. Ее иногда вызывает глотание, поскольку пищевод расположен как раз за задней стенкой сердца и его положение часто изменяется в связи с изменением положения тела; в положении лежа на спине пищевод становится более выгнутым и располагается левее; когда больной сидит прямо, наклонившись вперед, пищевод укорачивается. Эта боль часто отражается в шею, она более продолжительна, чем боль при стенокардии. Такой тип боли обусловлен плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита.

Второй тип перикардиальной боли представляет собой устойчивую нажимающую загрудинную боль, которая имитирует острый инфаркт миокарда. Механизм этой устойчивой загрудинной боли не ясен, но она может возникнуть в резуль­тате обширного воспаления условно чувствительной внутренней париеталь­ной поверхности перикарда или раздражения афферентных сердитых волокон сердца, лежащих в периадвентициальном слое поверхностных коронарных арте­рий. Иногда оба типа боли могут присутствовать одновременно.

Болевые синдромы, которые могут возникать из-за травмы сердца или опе­рации на сердце (т. е. посткардиотомический синдром) или инфаркта миокарда, обсуждаются в последующих главах (см. гл. 190 и 194). Такая боль часто, но не всегда, исходит из перикарда.

Плевральная боль встречается очень часто; как управляло, она возникает в результате растяжения воспаленной париетальной плевры и по своему характеру может быть идентична боли при перикардите. Она имеет место при фибринозном плеврите, а также при пневмонии, когда процесс воспаления достигает перифе­рических отделов легкого. Пневмоторакс и опухоли легкого, занимая часть плев­рального пространства, также могут вызывать раздражение париетальной плев­ры и вызывать плевральную боль; заключительная характеризуется острым, кинжаль­ным поверхностным ощущеньем, которое усиливается при каждом вдохе или покашливании, отличаясь тем самым от глубокой, тупой, условно устойчи­вой боли при ишемии миокарда.

Боль, возникающая в результате эмболии легочной артерии, может напо­минать боль при остром инфаркте миокарда; при массивной эмболии она лока­лизуется загрудинно. У больных с менее выраженной эмболией боль возникает латеральнее, имеет плевральное происхождение и может сопровождаться крово­харканьем (см. гл. 211). Массивная легочная эмболия и иные причины острой пульмональной гипотензии могут вызывать тяжелую, стойкую загрудинную боль, вероятно обусловленную растяжением легочной артерии. Боль при медиастинальной эмфиземе (см. гл. 214) может быть интенсивной и острой, может иррадиировать из загрудинной области в плечи; часто слышна крепитация. Боль, связанная с медиастинитом и с опухолями средостения, обычно подсказывает боль при плев­рите, но чаще она неподражаемо выражена в загрудинной области и связанная с ощу­щением сжатия или сдавливания может быть ложно принята за инфаркт миокарда. Боль, обусловленная острым расслоением аорты или расширением аневризмы аорты, возникает в результате раздражения адвентициальной обо­лочки; она обычно очень сильная, локализована в центре грудной клетки, продолжается часами и требует для своего устранения необычно высоких доз болеутоляющих средств. Она часто иррадиирует в спину, но не усиливается при изменении поло­жения тела или дыхания (см. гл. 197).

Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — наиболее частые об­ласти локализации боли в средней доли груди. Беспристрастные признаки в виде припухлости (синдром Титце), покраснения и гипертермии редки, но часто на­блюдается четко локализованная болезненность. Боль может быть стреляющей и продолжающеюся только несколько секунд или же тупой (ноющей), продолжающеюся часы или дни. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц (см. ниже). Когда недомогание сохраняется толь­ко в течение нескольких дней, в истории хвори можно часто обнаружить ука­зание на незначительную травму или какое-либо непривычное физическое усилие. Надавливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений сочиняет необходимую часть исследования любого больного с болью в груд­ной клетке и подсобляет выявить источник боли, если он расположен в этих отделах.. Великое число больных с болью реберно-хрящевого сочленения, неподражаемо те, которые имеют также незначительные высококачественные изменения зубца Т на электрокардиограмме, ложно рассматриваются как больные с заболеванием коронарных сосудов. При надавливании на мечевидный отросток можно также вызвать боль (ксифодения).

Боль, вторичную по отношению к субакромиальному бурситу и артриту пле­чевого сустава и суставов позвоночника, можно уменьшить маршрутом физических упражнений отдельных областей, но не общей физической нагрузкой. Ее можно вызвать пассивным движением пораженной области, а также кашлем. Иные типы боли в грудной клетке включают «прекардиальную задержку дыхания», которая может быть связана с неудобным положением тела и продолжается в типичных случаях только несколько секунд. Миофасциит грудных мышц или тендонит двуглавой мышцы можно спутать со стенокардией, но их можно дифференциро­вать с поддержкою надавливания на грудные мышцы или головки двуглавой мышцы.

Боль, обусловленная разрывом тканиПрободение или разрыв органа может вызвать боль, которая возникает неожиданно и почти тотчас же достигает макси­мальной интенсивности. Такая ситуация может быть вызвана расслоением аорты, пневмотораксом, эмфиземой средостения, синдромом шейного межпозвоночного диска или прободением пищевода. Однако состояние больного может быть на­столько тяжелым, что ему трудно вспомнить точные обстоятельства заболевания. Иногда боль может быть атипичной, а интенсивность ее постепенно нарастать. Более того, такие условно высококачественные состояния, как смещение ре­берного хряща или спазм межреберных мышц, также могут вызвать внезапную боль.

Клинические аспекты наиболее частых причин боли в грудной клетке.Такие наиболее серьезные причины боли в грудной клетке, как ишемия миокарда, рас­слоение аорты, перикардит и патологические нарушения плевры, пищевода, же­лудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, осмотрены в соот­ветствующих главах.

Боль, возникающая в стенке грудной клетки или в верхней конечности. Этот тип боли может возникнуть в результате на­пряжения мышцы или вязки, вызванной непривычным физическим усилием, и ощущаться в реберно-хрящевом или грудинно-хрящевом сочленениях или в мышцах грудной стенки. К иным причинам относят остеоартрит дорсальных или торакальных отделов позвоночника и разрыв дисков шейных позвонков. Боль в левой верхней конечности и в прекардиальной области может быть обус­ловлена сжатием плечевого сердитого сплетения шейным ребром или спазмом и вторичным укорочением лестничной мышцы из-за высокого положения ребер и грудины. Наконец, боли в верхней конечности (плечевой синдром) и в грудных мышцах могут встречаться у больных, перенесших инфаркт миокарда. Механизм их еще не выяснен.

Боль, возникающая в грудной стенке или в плечевом поясе, или в верхних конечностях, обычно распознается на основании локализации, определяемой при надавливании пораженной области и четкой связи боли с изменением положения тела. Глубокий вдох, поворот или наклон грудной клетки, движения плечевым поясом и руками могут вызывать и усиливать боль. Боль может быть очень крат­кой, продолжающеюся только несколько секунд, или сильной и тупой, продолжающеюся часами. Продолжительность этого типа боли либо больше, либо меньше, чем при неле­ченой стенокардии, которая обычно сочиняет только несколько минут.

Эти скелетные боли часто имеют резкий или колющий характер. Кроме того, часто наблюдается ощущение напряженности, которое, вероятно, обуслов­лено приобщающимся спазмом межреберных или грудных мышц. Заключительный может вызывать «утреннее окоченение», наблюдаемое при очень многих скелет­ных расстройствах. В этих случаях нитроглицерин не оказывает никакого эф­фекта, но часто подсобляет инфильтрация болезненных участков прокаимом. Если боль в грудной стенке возникла сравнительно недавно и ей предшествовала травма, растяжение или какое-то необычное физическое усилие, в котором участ­вовали грудные мышцы, диагноз не представляет особой сложности. Однако, поскольку оба нарушения встречаются достаточно часто, долгая скелетная боль часто наблюдается у больных, которые также страдают стенокардией. Это параллельное сосуществование двух различных типов боли в грудной клетке у одного и того же больного часто приводит к путанице, поскольку он не может четко дифференцировать покалывание при стенокардии от скелетной боли. Таким образом, каждый больной среднего или пожилого возраста, который долгое время испытывает боль в передней доли грудной клетки, требует тщательного обследования на наличие у него ишемической хвори сердца.

Наличие высококачественной скелетной боли ухудшает достоверность истории хвори и, вероятно, является наиболее общей причиной ошибок (как положи­тельных, так и отрицательных) при диагностике стенокардии. Помочь в этом случае может наблюдение за больным, нужно попытаться установить, способна ли физическая нагрузка или же физическая нагрузка после приема пищи вызвать боль. Могут потребоваться повторные исследования, сопоставляющие относитель­ные воздействия плацебо и нитроглицерина, предшествующие физической нагрузке, на величину нагрузки, необходимой для того, чтобы вызвать боль. Когда данные истории хвори неубедительны, с целью диагностики ишемии миокарда можно выполнить тест с дозированной физической нагрузкой, а у больных с сомнитель­ными результатами теста — радиосцинтиграфию с таллием (см. гл. 179) при фи­зической нагрузке. В редких случаях может потребоваться артериография коро­нарных сосудов.

Боль, связанная с пищеводом. Она обычно проявляется как боль в глубине груди; она возникает в результате химического (кислотного) раз­дражения слизистой пищевода в результате рефлюкса кислоты или спазма мышц пищевода и обычно следует за глотанием. Внезапное ослабление боли после одного-двух глотков пищи или воды наводит на мысль о боли пищеводного про­исхождения. Сопровождающая боль дисфагия, регургитация непереваренной пищи и убавленье массы тела прямо указывают на заболевание пищевода (см. гл. 32 и 234). Проба Берштейна, при подмоги которой делается попытка воспроизвести боль вливанием в пищевод 0,1 М НСl, может оказать помощь при установлении рефлюкса кислоты из желудка в пищевод как причины боли.

Определение давления в пищеводе и в нижнем сфинктере пищевода, иногда в сочетании со стимуляцией эргоновином, подсобляет идентифицировать спазм пищевода как источник боли.

Эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства также могут вызывать боль в грудной клетке. Обычно недомогание восприни­мается как чувство напряжения, иногда как продолжительная тупая боль, под­час добивающаяся великой интенсивности. Поскольку этот тип дискомфорта почти всегда сопровождается ощущеньем напряжения или сжатия и часто локализуется за грудиной, становится понятным, почему его часто путают с проявлениями ишемии миокарда. Как управляло, оно продолжается полчаса или более, сохраняется в течение дня или характеризуется медлительными колебаниями интенсивности. Обыч­но определяется связь с утомлением или эмоциональным напряжением, желая чувство дискомфорта может не распознаваться больным до тех пор, пока его об этом не спросят. Боль, вероятно, развивается в результате бессознательного и продолжительного повышения мышечного тонуса, вероятно усиленного сопут­ствующей гипервентиляцией легких (вызываемой сокращением мышц грудной стенки, сходственным болевым тетаническим сокращением мышц конечностей). Ве­роятность диагностической оплошности увеличивается, когда гипервентиляция легких и/или обусловленные страхом сочетанные адренергические эффекты также вы­зывают высококачественные изменения зубца Т и сегмента ST на электрокардио­грамме. Однако продолжительный характер боли, утрата какой-либо связи ее с физической нагрузкой, зависимость от утомления или напряжения и в то же время существование ясных интервалов без каких-либо ограничений способ­ности к физической нагрузке обычно делают абсолютно светлой ее отличие от боли при ишемической хвори сердца.

Другие причины боли в грудной клетке. Патологические процессы в брюшной полости, которые могут временами имитировать боль при ишемической хвори сердца, можно подозревать на основании данных анамнеза, в котором, как и при болях пищеводного происхождения, обычно можно найти указание на их взаимосвязь с глотанием, приемом пищи, отрыжкой и т. д. Боль, возникающая в результате язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (см. гл. 235), локализуется в эпигастральной области или загрудинно, возникает через 1—1,5 ч после еды и обычно живо проходит после приема антацидного лечебного средства или молока. Решающее значение имеет рентгенография желудочно-кишечного тракта. Рентгенологическое исследование также часто подсобляет дифференцировать боль при заболевании желчных протоков, желудоч­но-кишечного тракта, аорты, легких и скелета от боли при стенокардии. Обна­ружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не является существенным доказательством, что боль в грудной клетке, на которую жалуется больной, обус­ловлена именно этим. Такие нарушения часто бессимптомны и нередко встреча­ются у больных, страдающих стенокардией.

Чувство дискомфорта за грудиной также часто наблюдается при трахеобронхите; оно описывается больным как ощущение жжения, усиливающееся при кашле. Разнородные нарушения молочной железы, включая воспалительные заболевания, высококачественные и злокачественные опухоли, а также мастодиния являются частыми причинами боли в груди. Локализация боли в молочной же­лезе, поверхностная припухлость и болезненность при дотрагивании имеют диа­гностическое значение. Многие иные причины боли или недомогания в груди, включая артрит позвоночника, опоясывающий лишай, синдромы передней лест­ничной мышцы и сверхотведения конечности, сжатие корешков нервов шейного отдела позвоночника, злокачественные поражения ребер, желая и являются менее частыми причинами боли, обычно могут легко диагностироваться при соответ­ствующем обследовании.

Диагностические подходы к больному с дискомфортом в грудной клетке. Большинство больных с этой жалобой можно разделить на две главные группы. К первой группе относятся личика с продолжительной и часто интенсивной болью без явных вызывающих боль факторов. Такие пациенты часто имеют серь­езные заболевания. Задача содержится в том, чтобы дифференцировать такие серьезные состояния, как инфаркт миокарда, расслоение аорты и эмболия легоч­ной артерии, друг от друга и от менее тяжелых нарушений. В некоторых случаях тщательно собранный анамнез и результаты беспристрастных методов исследования представляют существенные диагностические критерии, которые могут затем быть дополнены данными лабораторных тестов (электрокардиограмма, опреде­ление ферментов в сыворотке крови, получение визуальных изображений раз­личными методами), обычно обеспечивают правильный диагноз.

Вторую группу сочиняют больные с кратковременными приступами боли, которые не предъявляют никаких иных жалоб. В этих случаях на электрокар­диограмме в покое редко выявляют какие-либо нарушения, но отличительные из­менения часто можно выявить на электрокардиограмме в процессе или сразу же после окончания физической нагрузки или болевого приступа (см. гл. 189). Часто посещает также полезна радиоизотопная сцинтиграфия миокарда в покое и во время физической нагрузки (см. гл. 179). Однако во многих случаях внима­тельное изучение субъективных признаков, т. е. боли как таковой, приводит к правильному диагнозу. Из нескольких методов исследования, которые применя­ются у таких больных, три имеют кардинальное значение.

Наиболее основным методом является доскональное и тщательное изучение ха­рактера боли. Имеют значение локализация, распространение, характер, интен­сивность и длительность приступов. Главно установить вызывающие и облегча­ющие боль факторы. Резкое обострение боли при вдохе, кашле или иных дыха­тельных движениях обычно указывает на плевру и околосердечную область или средостение в качестве вероятного источника боли, желая на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают воздействие дыхательные движения. Сходственным образом, боль, которая регулярно возникает при прыткой ходьбе и пропадает через несколько минут после остановки, по-бывшему считается типичным при­знаком стенокардии, желая сходственное явление иногда может отмечаться у больных с нарушениями скелета.

Когда история хвори не дает убедительных данных решающую информа­цию часто приносит обследование больного во время спонтанного приступа. Например, электрокардиограмма, которая остается нормальной в покое и даже во время или после физической

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.