ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МЕДИЦИНУ
ГЛАВА 1 МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (РЕДАКТОРЫ)
Чего ждут от врача?Практическая медицина сочетает в себе одновременно науку и искусство. Роль науки в медицине светла. Она обеспечивает научно обоснованную технологию, являющуюся фундаментом для решения многих главных клинических проблем. Изумляющие успехи биохимических методов исследования и биофизических способов получения изображения, которые дозволяют добраться до самык укромных уголков человеческого организма, стали вероятны благодаря развитию науки. Это же относится и к методам лечения, которые приобретают все большее значение в медицинской деятельности. Однако одних только навыков по использованию тончайшей лабораторной техники или заключительных достижений терапии еще недостаточно для того, чтобы быть превосходным лекарем. Умение выделять из массы противоречивых физикальных признаков и из громоздящихся компьютерных распечаток лабораторных данных те, которые имеют принципиальное значение для того, чтобы решить, «лечить» или «наблюдать» мрачного больного, чтобы правильно оценить клинические данные и продолжить выбранную тактику ведения больного или отказаться от нее как от ошибочной, чтобы определить в каждом конкретном случае, не сопряжено ли проводимое лечение с великим риском, чем само заболевание, способность несколько раз в день принимать сходственные решения, и является главным элементом медицинской деятельности. Совокупность медицинских знаний, интуиции и умения принимать решения и сочиняет понятие «искусство врача». Оно также необходимо для медицинской деятельности, как и солидная научная база.
Как бы ни углублялись основательные медицинские знания (процесс, который наблюдается сейчас и будет происходить в последующем), главная обязанность доктора — забота о больном — остается неизменной. Редакторы первого издания «Основ внутренней медицины» Харрисона выразились настолько красноречиво, что их слова заслуживают повторения: «От доктора ждут тактичности, сострадания и понимания, поскольку пациент — это не просто совокупность симптомов, признаков, нарушений функций, испорченных органов и расстроенных эмоций. Это человек со своими страхами и надеждами, желающий облегчения, подмоги и приобретения уверенности и спокойствия. Для доктора, как и для антрополога, ничто человеческое не чуждо и не является неприемлемым. Мизантроп может стать успешным диагностом органических заболеваний, но у него едва ли есть нужда преуспеть в качестве доктора. Правильный врач владеет шекспировской широтой заинтересованности в человеке, разумном и неразумном, горделивом и скромном, стоическом герое и вопящем бродяге. Он беспокоится о людях».
Отношения между пациентом и лекарем.Может показаться банальным утверждение о том, что врач обязан подходить к пациентам не как к «случаям» или «болезням», а как к персонам, чьи проблемы очень часто проявляются в жалобах, которые приводят их к доктору. Большинство больных испытывают беспокойство и страх. Часто они проделывают великие концы для того, чтобы убедить себя в неименьи хвори, или невольно творят всяческие препятствия для встречи с лекарем, чтобы отвлечь свое внимание от реальных проблем, которые они подсознательно воспринимают как серьезные или грозящие жизни. Некоторые пациенты используют свою хворь для того, чтобы привлечь к себе внимание или как возможность выпутаться из эмоционально стрессовой ситуации; некоторые даже симулируют физический недуг. Самостоятельно от позиции больного врач обязан учитывать те обстоятельства, в которых возникает заболевание, принимая во внимание точку зрения не только самих пациентов, но и членов их семей, а также социальные условия. Все же слишком часто еще в медицинской документации отсутствует главная информация о том, как рос и развивался больной, об его учебе, работе, семейном и семейном положении, надеждах и сомнениях. Без сходственных сведений доктору трудно наладить контакт с пациентом или вникнуть в существо его заболевания. Такие взаимоотношения обязаны основываться на доскональном знании больного, на обоюдном доверии и желании общаться друг с другом.
Прямые, один на один, взаимоотношения пациента ч доктора, которые традиционно были свойственны медицинской практике, меняются. Главная причина содержится в изменении окружающей обстановки, в которой происходит медицинская деятельность. Часто оказание подмоги одному больному требует активного участия наряду с несколькими докторами квалифицированных представителей иных квалификаций. В большинстве случаев забота о здоровье является задачей группы лиц. От такого сотрудничества больной во многом выигрывает. Однако ведение больного на протяжении всей его хвори является первостепенной повинностью врачующего доктора. Для исполнения этой все более усложняющейся задачи врач обязан быть немножко знаком со специальными методами исследования, практическими навыками их осуществления и целями, которые ставят перед собой лекари-профессионалы, а также их коллеги, работающие в смежных с медициной областях. Обеспечивая больному возможность использовать все заключительные достижения науки и техники, врачующий врач, проводя конечный анализ полученной информации, несет ответственность за главные решения, касающиеся постановки диагноза и проведения лечения.
Все чаще больные обслуживаются группой лекарей, больницами, стационарами и иными учреждениями здравоохранения, а не отдельными самостоятельно практикующими докторами. При такой организации медицинской подмоги имеется много потенциальных превосходств, но есть также и недостатки, главным из которых является потеря необыкновенности доктора, от начала и до конца несущего ответственность за больного. Принципиально главно, чтобы даже в условиях группового обслуживания каждый пациент имел доктора, который исполнял бы контроль за лечением, знал бы его отношение к своему заболеванию, реакцию на назначаемые целебные препараты, а также потребности, возникающие в повседневной жизни. Более того, поскольку в ведении больного одновременно могут участвовать несколько профессионалов, для удачного лечения необходимо щепетильное и доскональное ведение медицинской документации.
В США, в частности, и во все более вырастающих масштабах во всем мире современный стационар становится чрезвычайно пугающим местом для большинства людей. Присутствие в постели, окруженной приборами для подачи воздуха, кнопками, лампочками, а также многочисленным медицинским и обслуживающим персоналом — сестрами, помощниками сестер, ассистентами лекарей, тружениками социальной сферы, техническими исполнителями, физиотерапевтами, студентами, администраторами, врачующими и консультирующими докторами и др., введение в организм трубок и проводов, транспортировка в специальные лаборатории и рентгеновские кабинеты, наполненные аппаратами с мигающими огнями, издающими странные звуки, — нет ничего изумительного, что от всего этого человек утрачивает чувство реальности. В действительности, врачующий врач часто является единственной тонкой ниточкой между больным и реальным миром. Надежные взаимоотношения с лекарем чрезвычайно главны для поддержания духа пациента в сходственной стрессовой ситуации.
Многие факторы в современном сообществе способны привести к имперсонализации медицинского обслуживания. О некоторых из них уже упоминалось выше — это энергичные усилия для снижения подрастающей стоимости здравоохранения; повышение доверия к техническим достижениям и компьютеризации во многих направлениях диагностики и лечения; увеличившаяся географическая лабильность как пациентов, так и врачей; подрастающее число учреждений, построенных по типу «закрытых систем», в которых у больного практически нет возможности выбрать врача; необходимость участия более одного профессионала в лечении большинства тяжелых больных; возрастание у пациентов уверенности в возможности использования юридических средств для выражения своего разочарования существующей системой здравоохранения (например, привлечение к суду за небрежное лечение). Учитывая эти изменения системы медицинского обслуживания, сохранение гуманизма медицинского обеспечения и гуманистических качеств у доктора является настойчивой нуждою. Сейчас более чем когда-либо главно, чтобы врач разглядывал пациента как уникальную личность, заслуживающую разумного отношения, самостоятельно от своих собственных симпатий.
Американский Совет по внутренней медицине определил гуманистические качества как способность окружить человека чистосердечной заботой, почтеньем и состраданием. Доступность, выражение чистосердечной заинтересованности, желание, не считаясь со временем, объяснить пациенту все, что дотрагивается его заболевания, терпимое отношение к повадкам, взорам и ценностям больного, которые отличны от собственных и которые сам врач может считать в ряде случаев неприемлемыми, — вот только некоторые из качеств разумного доктора. Каждый врач время от медли сталкивается с пациентом, который вызывает сильную отрицательную (но иногда и сильную положительную) эмоциональную реакцию. Врачи обязаны внимательно следить за своими реакциями при встрече с такими больными и происхожденьи сходственных ситуаций. Они обязаны сознательно контролировать и регулировать свое поведение так, чтобы интересы больного оставались основной мотивацией всех их поступков при любых обстоятельствах.
Известное высказывание д-ра Francis Peabody, сделанное более полувека назад, сегодня даже более актуально, чем тогда: «Значение недалёких собственных отношений доктора и пациента не может быть переоценено, так как в подавляющем большинстве случаев от этого прямо зависит правильность диагностики и эффективность лечения. Одним из наиболее главных качеств клинициста является заинтересованность в человеке, поскольку секрет лечения больного содержится в заботе о больном».
Клинические навыки.Сбор анамнеза. При написании истории хвори следует учитывать все факты жизни пациента, которые могут иметь медицинское значение. Если история хвори пишется в хронологическом порядке, то недавним событиям следует уделять величайшее внимание. Сходственным же образом, если используется проблемный подход к ее написанию, в первую очередь следует отмечать клинически доминирующие признаки. Желанно, чтобы перечисление симптомов и жалоб велось на основании собственных слов больного. Однако лишь немногие пациенты владеют достаточной наблюдательностью и памятью, необходимой для полного рассказа без наводящих вопросов доктора, который должен осмотрительно вести беседу, не предопределяя ответы на поставленные вопросы. Часто симптом, больше всего беспокоящий пациента, несуществен для доктора, и, против, внешне незначительная жалоба содержит ценную информацию. Вот почему врач обязан непрерывно иметь в виду, что любой случай, упоминаемый пациентом, каким бы мелким или внешне далеким от данного заболевания он ни казался, может появиться ключом к постановке диагноза.
Данные анамнеза — это не просто перечисление симптомов. Всегда можно выделить какие-нибудь необыкновенности в рассказе пациента по ходу изложения им своих жалоб. Изменения интонации гласа, выражения личика и позы могут открыть путь к пониманию симптомов, обрисовываемых больным. Слушая рассказ пациента, врач раскрывает для себя новое не только о истинном заболевании, но и о личности больного.
По мере накопления опыта становятся явными подводные камни сбора анамнеза. То, чему больной уделяет великое внимание, отражает, как верховодило, его субъективные переживания, окрашенные заключительными событиями. Явно, что реакция людей на одни и те же раздражители, а также механизмы восприятия варьируют в широких пределах. Их отношение к происходящему во многом определяется страхом потери трудоспособности и смерти, переживаниями о последствиях их хвори для членов семьи. Иногда достоверность анамнеза снижается из-за языкового и социального барьера, нарушения памяти вследствие низких интеллектуальных возможностей или же из-за нарушения сознания, в результате чего больные не знают о своем заболевании. Неудивительно, что даже наиболее добросовестные лекари в этих случаях прибывают в уныние от того, что принуждённое накопление фактических данных при этом творит картину, лишь предположительно отражающую истину. Именно при сборе анамнеза наиболее ясно проявляются способности, знания и опыт доктора.
Семейный анамнез служит нескольким целям. Во-первых, в случае недостатка одного гена наличие сходной клинической картины у одного из родственников или наличие указаний на родственные отношениям между различными больными может иметь главное диагностическое значение. Во-вторых, в случае полиэтиологичного заболевания, встречающегося в одной семье, имеется возможность выявлять лиц с риском развития хвори и принимать профилактические меры до развития явных проявлений заболевания. Например, внезапное увеличение массы тела является более зловещим признаком у женщин, родственники которых страдают диабетом, чем у женщин без отягощенного семейного анамнеза. В некоторых случаях семейный анамнез имеет великое профилактическое значение. Когда ставится диагноз потомственного заболевания, предрасполагающего к развитию рака, повинностью доктора является использование всех возможностей для тщательного обследования больного, долгого наблюдения за всей семьей, разъясненье всем ее членам необходимости сходственных мероприятий.
Как бы досконально и полно ни был собран анамнез, он представляет собой нечто большее, чем сумму фактов, пусть даже чрезвычайно главных. Сам процесс сбора анамнеза дает доктору возможность установить или укрепить ту единственную связь с больным, на которой базируются все последующие их взаимоотношения. Следует приложить усилия для того, чтобы больной ощущал себя непринужденно, раскованно, самостоятельно от окружающей обстановки. Иногда больному нужно дать возможность изложить историю своей хвори без частых перебиваний, проявляя в удобные моменты заинтересованность, высказывая слова ободрения и понимания. Часто посещает очень главно понять, как больной сам воспринимает свою хворь и что он ждет от доктора и от службы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть конфиденциальность взаимоотношений доктора и пациента. Пациент обязан иметь возможность указать на те аспекты анамнеза, которые бы он не желал раскрывать никому, кроме доктора.
Физикальное обследование. Физикальные признаки являются беспристрастными и достоверными доказательствами хвори и представляют собой главные, несомненные факты. Их значение повышается, если они подтверждают функциональные или структурные изменения, наличие которых подразумевалось данными анамнеза. Иногда физикальные признаки могут быть единственным доказательством заболевания, неподражаемо если анамнез оказывается противоречивым, путанным или совсем отсутствует.
Физикальное обследование обязано выполняться методично и тщательно, с должным соблюдением такта, не причиняя пациенту неудобств. Желая данные анамнеза часто привлекают внимание непосредственно к пораженному органу или какой-то доли тела, для выявления беспристрастных изменений обследование следует проводить от головы до пят. Если обследование проводить бессистемно, то можно упустить главную информацию. Эта ошибка встречается даже у опытных клиницистов. Результаты обследования, как и детали анамнеза, обязаны быть записаны непосредственно после его проведения, а не спустя несколько часов, когда уже они искажены памятью. Многие неточности возникают в результате небрежности при написании или диктовке результатов обследования, спустя много медли после его окончания. Навыки физикальной диагностики приобретаются с опытом, но успех выявления диагностических признаков определяется не только владением техники. Обнаружение нескольких разбросанных по телу петехий, неотчетливого диагностического гула или маленького образования в брюшной полости — не заслуга острого зрения и слуха или чувствительных пальцев, а результат бдительности сознания, подготовленного к этим находкам. Навык физикальной диагностики — это в большей ступени ход идей, чем работа рук. Физикальные данные могут пропадать и появляться. Неименье изменений при одном осмотре не гарантирует от их появления при последующих. Главно поэтому повторять физикальное обследование в необходимом объеме столь длинно, сколько требует клиническая ситуация.
Лабораторные исследования. Заметное увеличение числа и доступности лабораторных исследований неминуемо привело к тому, что информации, получаемой с их подмогою, стали уделять веское больше внимания при решении клинических задач. Очень главно, однако, иметь в виду, что эти методики, несмотря на кажущуюся объективность и надежность, которые придают ауру почтенья к ним, не лишены изъянов, связанных с самими методами исследования, оплошностями, возникающими при их исполнении различными приборами и различными людьми и при интерпретации полученных данных. Более того, накопление лабораторных данных не может снять с доктора ответственности за проведение тщательного обследования и наблюдения за больным Лекари также обязаны тщательно обдумывать опасности и затраты, связанные с назначаемыми ими лабораторными исследованиями. Более того, лабораторные тесты редко назначают по отдельности. Чаще это «блоки» исследований. В некоторых лабораториях в истинное время исполняют серии из 24 или даже 40 анализов. Разные комбинации лабораторных исследований часто необходимы. Например, они могут дать ключ к пониманию таких неспецифических симптомов, как общая слабость и повышенная утомляемость, выявив нарушения функции печени, сочетающиеся с повышением уровня IgG в сыворотке, что в свою очередь дозволяет диагностировать хроническое заболевание печени. Иногда единственное изменение, например повышение уровня кальция в крови, указывает на специфическое заболевание, например гиперпаратиреоидизм. Обоснованное использование скрининг-тестов не следует путать с неразборчивыми лабораторными исследованиями. Проведение скрининг-тестов основано на том факте, что ряд лабораторных показателей может быть легко получен из одной порции крови с условно низкими затратами. Биохимические исследования вместе с простыми лабораторными анализами, такими как формула крови, анализ мочи, СОЭ, часто дозволяют получить главную информацию о наличии патологического процесса. В то же время врач обязан уметь распознавать случайные изменения скрининг-тестов, которые необязательно значат наличие серьезного заболевания. Нет ничего более напрасного и расточительного, чем проведение углубленного обследования здорового пациента, у которого выявлено изолированное изменение одного лабораторного показателя. Среди более 40 показателей, которые определяют у многих больных, часто встречается один, слегка отвергнутый от нормальных величин. Если нет клинических признаков, подозрительных на тайное заболевание, анализ обычно повторяют, чтобы убедиться, что выявленное изменение не является лабораторной ошибкой. Если нарушение подтверждается, то очень главно распознавать незначительные (менее двух стандартных отклонений от нормальных величин) и веские (более двух стандартных отклонений) нарушения. Даже в заключительном случае решение о проведении углубленного обследования является испытанием зрелости клинического мышления доктора.
Новейшие способы получения изображения. В заключительные пятнадцать лет стали доступными такие методы получения изображения, как ультразвуковое исследование, разные варианты радиоизотопного сканирования с использованием новых изотопов, что дозволяет визуализировать ранее недоступные для изучения органы, компьютерная томография и ее разные модификации, магнитный резонанс. Кроме расширения диагностических возможностей, эти новые, чрезвычайно тонкие и точные методы часто превосходят по качеству, информативности и безопасности для больных инвазивные методы, требующие хирургического вмешательства для исполнения биопсии, введения в организм трубок, проводов, катетеров. Заключительнее часто сопряжено с болью и нередко с риском осложнений. В то время как энтузиазм, связанный с использованием неинвазивных методов, понятен и оправдан, получаемые с их подмогою результаты часто не могут быть правильно интерпретированы до тех пор, пока они не получат клинического подтверждения. Более того, затраты, связанные с выполнением этих исследований, часто значительны и не всегда учитываются при их назначении. Без сомнения, наличие такого диагностического прибора, как компьютерная томография, привело к пересмотру проблемы опухолей надпочечников, так же как рутинное определение уровня кальция в крови к переоценке гиперпаратиреоидизма. Принципы, положенные в основу использования этих методов, просты и содержатся в обдуманном и взвешенном их использовании преимущественно вместо, а не в добавление к инвазивным исследованиям, которые они призваны заменить.
Диагностика заболеваний.Точная диагностика требует прежде всего наличия точных данных. Однако для постановки диагноза одних сведений малюсенько. Каждый пункт получаемой информации обязан быть интерпретирован в свете того, что . знаменито о структуре и функции изучаемого органа или органов. Знания анатомии, физиологии и биохимии обязаны быть соединены в один всеохватывающий обоснованный патофизиологический механизм.
Постановка клинического диагноза требует использования элементов логики, анализа и синтеза, и чем более трудна клиническая задача, тем более главен логический подход к ней. Этот подход подразумевает тщательное фиксирование лекарем каждой задачи, которая вытекает из жалоб больного, результатов физикального обследования и лабораторных данных, а также ответы на каждый из возникающих вопросов. Большинство лекарей сознательно или подсознательно пытаются объединить выявленные симптомы в один из ряда синдромов. Синдром именуется группа симптомов и признаков нарушения функции, которые связаны между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими необыкновенностями. В результате вырабатывается догадка о нарушении функции органа, системы органов или тканей. В качестве образца можно привести застойную сердечную недостаточность, синдром Кушинга, деменцию. Как знаменито, при застойной сердечной недостаточности одышка, ортопноэ, цианоз, периодически возникающие отеки, набухание вен шеи, плевральный выпот, влажные хрипы, гепатомегалия объединены одним единственным патофизиологическим механизмом, недостаточностью насосной функции сердца. При синдроме Кушинга лунообразное личико, повышение артериального давления, диабет, остеопороз являются следствием излишка глюкокортикоидов, действующих на многие органы-мишени. При деменции ухудшение памяти, непоследовательное мышление, нарушение речи, пространственно-временная дезориентация и ошибочность суждений связаны с разрушением ассоциативных областей мозга.
Выделение синдрома, как верховодило, не дозволяет точно идентифицировать причину хвори, однако это веско сужает круг вероятных вариантов и часто предопределяет, какие специальные клинические и лабораторные исследования следует провести. Нарушения функции каждой системы организма человека могут быть описаны условно маленьким числом синдромов. Постановка диагноза веско упрощается, если клиническая картина соответствует какому-либо превосходно знаменитому синдрому, поскольку в этом случае дифференциальную диагностику следует проводить лишь с маленьким числом заболеваний. Против, выяснение причины заболевания, которое не укладывается ни в один синдром, более трудно, поскольку это требует рассмотрения веского числа заболеваний. Даже в этом случае системный поход, подразумевающий последовательный анализ жалоб, симптомов, признаков и лабораторных данных, в большинстве случаев, как верховодило, приводит к постановке правильного диагноза.
Лечение.Лечение больного начинается с установления узкого собственного контакта между пациентом и лекарем. При неименьи у пациента доверия к доктору и убежденности в успехе лечения эффективность большинства терапевтических мероприятий снижается. Во многих случаях, когда больной довернет доктору, убеждение служит превосходнейшим лекарством и является единственным, что требуется больному. Кроме того, когда диагностика заболевания нелегка или когда нет эффективного метода лечения, но больной ощущает, что врач делает для него все вероятное, поведение доктора можно разглядывать в качестве положительного элемента терапии. Главным аспектом оценки клинического состояния больного и проведения лечения является определение «качества жизни» субъективного понятия о том, что каждый больной оценивает больше всего. Определение «качества жизни» требует досконального, иногда недалёкого, знания больного, что может быть достигнуто только при осмотрительных, вдумчивых, неторопливых, часто повторных беседах с больным. В тех ситуациях, когда невероятно добиться полного исчезновения клинических проявлений и симптомов заболевания, главный целью лечения становится максимальное повышение качества жизни.
Лекарственная терапия. С каждым годом увеличивается выпуск целебных препаратов. Появление каждого нового препарата сопровождается надеждами и обещаниями о его преимуществе над предшественниками. Желая прогресс в медикаментозной терапии является прежде всего заслугой фармацевтической промышленности, правда также и то, что многие новые препараты имеют лишь незначительное преимущество на теми целебными средствами, место которых они призваны занять. Поток новой информации, захлестнувший практических лекарей, малюсенько способствует творению у них светлого представления о клинической фармакологии; против, для большинства лекарей новые препараты становятся источником путаницы. За редким исключением, подход к новым препаратам обязан быть осмотрительным. До тех пор, пока не будет однозначно установлено, что новый препарат действительно имеет превосходства перед ветхим, более мудро использовать превосходно знаменитые проверенные целебные средства, не только эффективность, но и безопасность которых доказана.
Ятрогенные расстройства. Ятрогенное расстройство возникает, когда вредное воздействие какой-либо процедуры или фармакологического препарата вызывает патологию, не связанную с заболеванием, по предлогу которого проводилось лечение. Самостоятельно от клинической ситуации, в повинности доктора входит мудрое применение новых сильных целебных средств, с учетом их действия, потенциальной опасности и стоимости. Каждое медицинское вмешательство, целебное или диагностическое, скрывает в себе потенциальную опасность. Но было бы правильно отрицаться от использования достижений современной медицинской науки и мудрого применения методов диагностики и лечения из-за риска осложнений, связанных с их проведением. «Разумное» значит, что врач взвесил все «за» и «против» данного метода и пришел к заключению, что в данной ситуации для облегчения состояния, излечения или улучшения течения заболевания применение данного метода желанно или непременно. Например, назначение глюкокортикоидов для предотвращения прогрессирования системной красной волчанки может вызвать развитие синдрома Кушинга. В этом случае положительный эффект преобладает над нежелательными побочными деяниями. Однако могут возникнуть серьезные осложнения, если риск развития побочных эффектов вмешательства или применения медикаментозного препарата превышает вероятное положительное деяние. Образцами являются опасные или фатальные медикаментозные реакции, возникающие после введения антибиотиков по предлогу тривиальной респираторной инфекции; желудочное кровотечение или перфорация желудка, вызванные назначением глюкокортикоидов при легкой форме артрита, или случаи фатального гепатита, которые могут развиться после безыгольных переливаний крови или плазмы.
Однако вред, который врач может нанести больному, не ограничивается только беспечным использованием целебных средств., В одинаковой мере опасность представляют собой плохо продуманные и неосмотрительные замечания. У многих больных развивается кардионевроз после того, как врач дозволяет себе высказать предположение о серьезном прогнозе заболевания на основании неверно истолкованной электрокардиограммы. Не только лечение само по себе, но также слова и поведение доктора способны навредить больному.
Врач никогда не обязан быть настолько поглощен заболеванием, чтобы пренебрегать о самом больном. По мере развития медицинской науки очень легко попасть во власть информации о проявлениях заболевания, не обратить внимание на страхи и переживания больного человека о работе и семье, о стоимости медицинского обслуживания (в случае, если оно платное), на целый комплекс экономических проблем. Лечение больного — это нечто большее, чем равнодушная борьба с хворью. Оно включает также проявление сердечности, сострадания и понимания.
«Информированное согласие». В эру скоро развивающейся технологии пациенту могут потребоваться такие диагностические и терапевтические манипуляции, проведение которых связано с появлением боли и сопровождается определенным риском. К ним относятся все хирургические вмешательства, например биопсия тканей, рентгенографические исследования, включающие установление катетеров, эндоскопические процедуры и др. В большинстве госпиталей и клиник США больные, которым исполняют сходственные манипуляции, должны дать письменное на это согласие. Более главно, однако, что больной обязан светло осознавать риск, связанный с этими вмешательствами; это и входит в понятие «информированное согласие». Врач обязан объяснить пациенту в доступной форме то, что ему предстоит. При соблюдении этого верховодила многое из того, что пугает пациента в связи с госпитализацией, удается избежать.
Ответственность доктора. Во всем мире лекари, получившие право заниматься практической деятельностью, не обязаны ни перед кем отчитываться за свои деяния, кроме как перед своими коллегами. В США, однако, в последние 15 лет появились настойчивые требования о том, чтобы лекари отчитывались о своей практической деятельности, которая обязана подходить определенным стандартам, устанавливаемым федеральными и государственными властями. Госпитализация больных, медицинское обслуживание которых оплачивается государством (Medicare, Medicaid) или какими-либо третьими организациями, находится под особым контролем (utilization review). Это значит, что лекари должны доказывать причины и продолжительность присутствия пациента в стационаре. если оно не подходит неким «усредненным» стандартам. В ряде случаев необходимо заручиться сужденьем еще одного профессионала для того, чтобы больной мог быть госпитализирован для проведения плановой операции. Цель этого регулирования содержится в сдерживании прогрессивно подрастающей стоимости медицинского обеспечения. Складывается впечатление, что этот вариант контроля будет распространен на все аспекты медицинской деятельности и неминуемо приведет к ее изменению.
Можно ждать также, что лекари будут подтверждать свою компетентность, проходя обязательное усовершенствование, их квалификации будет оцениваться по письменным заключениям больных, результатам переаттестационных экзаменов или переосвидетельствования на .право иметь патент- В то время как эти меры могут повысить уровень теоретических знаний доктора, маловероятно, что они окажут сходственное деяние и на качество его работы.
Соотношение затрат на здравоохранение и эффективности медицинской подмоги. Поскольку стоимость медицинской подмоги продолжает расти, возникает необходимость в разработке требовательных критериев первоочередных расходов денег в системе здравоохранения. В некоторых случаях величайшую экономическую выгоду дают профилактические мероприятия. Наиболее ясными образцами являются вакцинация, иммунизация, уменьшение частоты несчастных случаев и снижение профессиональных вредностей, повышение качества контроля за окружающей средой. Изучение стоимости «скрининга новорожденных», направленного на выявление метаболических заболеваний, показало, что обнаружение фенилкетонурии при обследовании больных популяций может привести к экономии многих тысяч долларов.
Поскольку материальные ресурсы становятся все более и более стесненными, необходимо расценивать оправданность исполнения непозволительно дорогих операций, обеспечивающих лишь ограниченное увеличение продолжительности жизни, в то время как существует настойчивая потребность в более неотложном лечении лиц, которые не имеют необходимого доступа к медицинской подмоги. Главно максимально снизить высокую стоимость присутствия в стационаре одного пациента, если устремляться к поддержке трат на здравоохранение на уровне, доступном для большинства народонаселения. Это, окончательно же, подразумевает совместные усилия пациентов, лекарей, администрации, организаций, оплачивающих лечение, и правительства наряду с постоянным надзором за теми вмешательствами, которые могут быть эффективно и безопасно выполнены в амбулаторных условиях. Для снижения общих затрат на здравоохранение не менее главно, чтобы каждый врач тщательно следил за ценою назначаемых им препаратов и их эффективностью. В этом лидирующая роль принадлежит медицинским работникам, которые обязаны управлять остальным народонаселением при анализе и контроле стоимости, относясь к этому ответственно и серьезно, не стараясь получить выгоду только для себя. Очень главно, однако, не допустить, чтобы решение существенных социально-экономических вопросов оказания медицинской подмоги народонаселению сказывалось на стремлении лекарей обеспечить благоденствие своих пациентов. При происхожденьи медицинских проблем, пациент обязан быть уверен в своем врачующем лекаре так же, как в своем адвокате при решении юридических вопросов.
Исследованиеи обучение. Слово «доктор» происходит от латинского слова docere, «учить». В связи с этим врач обязан делиться информацией и медицинскими знаниями с иными, устремляясь передать то, что ему удалось узнать, своим коллегам, а также студентам-медикам и профессионалам смежных профессий. Медицинская деятельность определяется суммой медицинских знаний, которая в свою очередь основывается на бесконечной цепи научных открытий, клинических наблюдений, на их анализе и интерпретации. Прогресс медицины зависит от получения новой информации, т. е. от результатов исследований, в которых часто принимают участие пациенты; повышение качества медицинской подмоги требует распространения этой информации. К широким oбщественным повинностям лекарей относится привлечение пациентов к участию в клинических исследованиях, подходящим образом организованных, не противоречащих этическим нормам, не связанных с бездоказательными опасностями, неудобствами или беспокойством.
Неизлечимые заболевания и смерть. Нет проблемы более тяжелой, чем проблема, возникающая при контакте с неизлечимым больным, особенно если преждевременная смерть неминуема. Что необходимо сказать пациенту и его недалёким, какие меры следует предпринять для поддержания жизни, как следует определять само понятие смерть?
Не все могут согласиться с тем, что больному следует сказать «все», даже если это взрослый человек и глава семьи. Жестких верховодил в этом вопросе нет. Пределы того, что можно сообщить больному, зависят от его способности воспринимать возможность неминуемой смерти; часто эта возможность растет со врем
