Навигация > Главная > Внутренние болезни > ГЛАВА 1 МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ГЛАВА 1 МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ


ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МЕДИЦИНУ

ГЛАВА 1 МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (РЕДАКТОРЫ)

 

Чего ждут от врача?Практическая медицина сочетает в себе одновременно науку и искусство. Роль науки в медицине светла. Она обеспечивает научно обосно­ванную технологию, являющуюся фундаментом для решения многих главных клинических проблем. Изумляющие успехи биохимических методов исследова­ния и биофизических способов получения изображения, которые дозволяют до­браться до самык укромных уголков человеческого организма, стали вероятны благодаря развитию науки. Это же относится и к методам лечения, которые при­обретают все большее значение в медицинской деятельности. Однако одних толь­ко навыков по использованию тончайшей лабораторной техники или заключительных достижений терапии еще недостаточно для того, чтобы быть превосходным лекарем. Умение выделять из массы противоречивых физикальных признаков и из громо­здящихся компьютерных распечаток лабораторных данных те, которые имеют принципиальное значение для того, чтобы решить, «лечить» или «наблюдать» мрачного больного, чтобы правильно оценить клинические данные и продолжить выбранную тактику ведения больного или отказаться от нее как от ошибочной, чтобы определить в каждом конкретном случае, не сопряжено ли проводимое ле­чение с великим риском, чем само заболевание, способность несколько раз в день принимать сходственные решения, и является главным элементом медицин­ской деятельности. Совокупность медицинских знаний, интуиции и умения при­нимать решения и сочиняет понятие «искусство врача». Оно также необходимо для медицинской деятельности, как и солидная научная база.

Как бы ни углублялись основательные медицинские знания (процесс, который наблюдается сейчас и будет происходить в последующем), главная обя­занность доктора — забота о больном — остается неизменной. Редакторы первого издания «Основ внутренней медицины» Харрисона выразились настолько красно­речиво, что их слова заслуживают повторения: «От доктора ждут тактичности, сострадания и понимания, поскольку пациент — это не просто совокупность симп­томов, признаков, нарушений функций, испорченных органов и расстроенных эмоций. Это человек со своими страхами и надеждами, желающий облегчения, подмоги и приобретения уверенности и спокойствия. Для доктора, как и для антропо­лога, ничто человеческое не чуждо и не является неприемлемым. Мизантроп может стать успешным диагностом органических заболеваний, но у него едва ли есть нужда преуспеть в качестве доктора. Правильный врач владеет шекспиров­ской широтой заинтересованности в человеке, разумном и неразумном, горделивом и скром­ном, стоическом герое и вопящем бродяге. Он беспокоится о людях».

Отношения между пациентом и лекарем.Может показаться банальным утверждение о том, что врач обязан подходить к пациентам не как к «случаям» или «болезням», а как к персонам, чьи проблемы очень часто проявляются в жалобах, которые приводят их к доктору. Большинство больных испытывают беспокойство и страх. Часто они проделывают великие концы для того, чтобы убедить себя в неименьи хвори, или невольно творят всяческие препятствия для встречи с лекарем, чтобы отвлечь свое внимание от реальных проблем, ко­торые они подсознательно воспринимают как серьезные или грозящие жизни. Некоторые пациенты используют свою хворь для того, чтобы привлечь к себе внимание или как возможность выпутаться из эмоционально стрессовой ситуа­ции; некоторые даже симулируют физический недуг. Самостоятельно от позиции больного врач обязан учитывать те обстоятельства, в которых возникает забо­левание, принимая во внимание точку зрения не только самих пациентов, но и членов их семей, а также социальные условия. Все же слишком часто еще в медицинской документации отсутствует главная информация о том, как рос и развивался больной, об его учебе, работе, семейном и семейном положении, надеждах и сомнениях. Без сходственных сведений доктору трудно наладить контакт с пациентом или вникнуть в существо его заболевания. Такие взаимоотношения обязаны основываться на доскональном знании больного, на обоюдном доверии и же­лании общаться друг с другом.

Прямые, один на один, взаимоотношения пациента ч доктора, которые тради­ционно были свойственны медицинской практике, меняются. Главная причина содержится в изменении окружающей обстановки, в которой происходит меди­цинская деятельность. Часто оказание подмоги одному больному требует актив­ного участия наряду с несколькими докторами квалифицированных представителей иных квалификаций. В большинстве случаев забота о здоровье является зада­чей группы лиц. От такого сотрудничества больной во многом выигрывает. Однако ведение больного на протяжении всей его хвори является первосте­пенной повинностью врачующего доктора. Для исполнения этой все более усложняю­щейся задачи врач обязан быть немножко знаком со специальными методами ис­следования, практическими навыками их осуществления и целями, которые ставят перед собой лекари-профессионалы, а также их коллеги, работающие в смежных с медициной областях. Обеспечивая больному возможность использовать все заключительные достижения науки и техники, врачующий врач, проводя конечный анализ полученной информации, несет ответственность за главные решения, ка­сающиеся постановки диагноза и проведения лечения.

Все чаще больные обслуживаются группой лекарей, больницами, стационарами и иными учреждениями здравоохранения, а не отдельными самостоятельно прак­тикующими докторами. При такой организации медицинской подмоги имеется много потенциальных превосходств, но есть также и недостатки, главным из которых является потеря необыкновенности доктора, от начала и до конца несущего ответ­ственность за больного. Принципиально главно, чтобы даже в условиях группово­го обслуживания каждый пациент имел доктора, который исполнял бы контроль за лечением, знал бы его отношение к своему заболеванию, реакцию на назнача­емые целебные препараты, а также потребности, возникающие в повседнев­ной жизни. Более того, поскольку в ведении больного одновременно могут участ­вовать несколько профессионалов, для удачного лечения необходимо щепетильное и доскональное ведение медицинской документации.

В США, в частности, и во все более вырастающих масштабах во всем мире современный стационар становится чрезвычайно пугающим местом для боль­шинства людей. Присутствие в постели, окруженной приборами для подачи воз­духа, кнопками, лампочками, а также многочисленным медицинским и обслуживающим персоналом — сестрами, помощниками сестер, ассистентами лекарей, тружениками социальной сферы, техническими исполнителями, физиотерапевтами, студентами, администраторами, врачующими и консультирующими докторами и др., введение в организм трубок и проводов, транспортировка в специальные лабо­ратории и рентгеновские кабинеты, наполненные аппаратами с мигающими огня­ми, издающими странные звуки, — нет ничего изумительного, что от всего этого человек утрачивает чувство реальности. В действительности, врачующий врач часто является единственной тонкой ниточкой между больным и реальным миром. Надежные взаимоотношения с лекарем чрезвычайно главны для поддержания духа пациента в сходственной стрессовой ситуации.

Многие факторы в современном сообществе способны привести к имперсонализации медицинского обслуживания. О некоторых из них уже упоминалось выше — это энергичные усилия для снижения подрастающей стоимости здравоохранения; повышение доверия к техническим достижениям и компьютеризации во многих направлениях диагностики и лечения; увеличившаяся географическая лабиль­ность как пациентов, так и врачей; подрастающее число учреждений, построенных по типу «закрытых систем», в которых у больного практически нет возможности выбрать врача; необходимость участия более одного профессионала в лечении боль­шинства тяжелых больных; возрастание у пациентов уверенности в возможности использования юридических средств для выражения своего разочарования су­ществующей системой здравоохранения (например, привлечение к суду за не­брежное лечение). Учитывая эти изменения системы медицинского обслуживания, сохранение гуманизма медицинского обеспечения и гуманистических качеств у доктора является настойчивой нуждою. Сейчас более чем когда-либо главно, чтобы врач разглядывал пациента как уникальную личность, заслужи­вающую разумного отношения, самостоятельно от своих собственных симпатий.

Американский Совет по внутренней медицине определил гуманистические качества как способность окружить человека чистосердечной заботой, почтеньем и состраданием. Доступность, выражение чистосердечной заинтересованности, желание, не считаясь со временем, объяснить пациенту все, что дотрагивается его заболевания, терпимое отношение к повадкам, взорам и ценностям больного, которые отличны от собственных и которые сам врач может считать в ряде случаев непри­емлемыми, — вот только некоторые из качеств разумного доктора. Каждый врач время от медли сталкивается с пациентом, который вызывает сильную отри­цательную (но иногда и сильную положительную) эмоциональную реакцию. Вра­чи обязаны внимательно следить за своими реакциями при встрече с такими боль­ными и происхожденьи сходственных ситуаций. Они обязаны сознательно контроли­ровать и регулировать свое поведение так, чтобы интересы больного оставались основной мотивацией всех их поступков при любых обстоятельствах.

Известное высказывание д-ра Francis Peabody, сделанное более полувека назад, сегодня даже более актуально, чем тогда: «Значение недалёких собственных отно­шений доктора и пациента не может быть переоценено, так как в подавляющем большинстве случаев от этого прямо зависит правильность диагностики и эффек­тивность лечения. Одним из наиболее главных качеств клинициста является за­интересованность в человеке, поскольку секрет лечения больного содержится в заботе о больном».

Клинические навыки.Сбор анамнеза. При написании истории хвори следует учитывать все факты жизни пациента, которые могут иметь медицинское значение. Если история хвори пишется в хронологическом порядке, то недавним событиям следует уделять величайшее внимание. Сходственным же образом, если ис­пользуется проблемный подход к ее написанию, в первую очередь следует отме­чать клинически доминирующие признаки. Желанно, чтобы перечисление симптомов и жалоб велось на основании собственных слов больного. Однако лишь немногие пациенты владеют достаточной наблюдательностью и памятью, необходимой для полного рассказа без наводящих вопросов доктора, который дол­жен осмотрительно вести беседу, не предопределяя ответы на поставленные вопросы. Часто симптом, больше всего беспокоящий пациента, несуществен для доктора, и, против, внешне незначительная жалоба содержит ценную информацию. Вот по­чему врач обязан непрерывно иметь в виду, что любой случай, упоминаемый па­циентом, каким бы мелким или внешне далеким от данного заболевания он ни казался, может появиться ключом к постановке диагноза.

Данные анамнеза — это не просто перечисление симптомов. Всегда можно выделить какие-нибудь необыкновенности в рассказе пациента по ходу изложения им своих жалоб. Изменения интонации гласа, выражения личика и позы могут от­крыть путь к пониманию симптомов, обрисовываемых больным. Слушая рассказ пациента, врач раскрывает для себя новое не только о истинном заболевании, но и о личности больного.

По мере накопления опыта становятся явными подводные камни сбора анамнеза. То, чему больной уделяет великое внимание, отражает, как верховодило, его субъективные переживания, окрашенные заключительными событиями. Явно, что реакция людей на одни и те же раздражители, а также механизмы восприятия варьируют в широких пределах. Их отношение к происходящему во многом определяется страхом потери трудоспособности и смерти, переживаниями о по­следствиях их хвори для членов семьи. Иногда достоверность анамнеза снижается из-за языкового и социального барьера, нарушения памяти вследствие низких интеллектуальных возможностей или же из-за нарушения сознания, в ре­зультате чего больные не знают о своем заболевании. Неудивительно, что даже наиболее добросовестные лекари в этих случаях прибывают в уныние от того, что принуждённое накопление фактических данных при этом творит картину, лишь предположительно отражающую истину. Именно при сборе анамнеза наиболее ясно проявляются способности, знания и опыт доктора.

Семейный анамнез служит нескольким целям. Во-первых, в случае недостатка одного гена наличие сходной клинической картины у одного из родственников или наличие указаний на родственные отношениям между различными больными может иметь главное диагностическое значение. Во-вторых, в случае полиэтиологичного заболевания, встречающегося в одной семье, имеется возможность выявлять лиц с риском развития хвори и принимать профилактические меры до развития явных проявлений заболевания. Например, внезапное увеличение массы тела является более зловещим признаком у женщин, родственники кото­рых страдают диабетом, чем у женщин без отягощенного семейного анамнеза. В некоторых случаях семейный анамнез имеет великое профилактическое зна­чение. Когда ставится диагноз потомственного заболевания, предрасполагающе­го к развитию рака, повинностью доктора является использование всех возмож­ностей для тщательного обследования больного, долгого наблюдения за всей семьей, разъясненье всем ее членам необходимости сходственных мероприятий.

Как бы досконально и полно ни был собран анамнез, он представляет собой нечто большее, чем сумму фактов, пусть даже чрезвычайно главных. Сам процесс сбора анамнеза дает доктору возможность установить или укрепить ту единствен­ную связь с больным, на которой базируются все последующие их взаимоотноше­ния. Следует приложить усилия для того, чтобы больной ощущал себя непринужденно, раскованно, самостоятельно от окружающей обстановки. Иногда больному нужно дать возможность изложить историю своей хвори без частых перебиваний, проявляя в удобные моменты заинтересованность, высказывая слова ободрения и понимания. Часто посещает очень главно понять, как больной сам вос­принимает свою хворь и что он ждет от доктора и от службы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть конфиденциальность взаимоотношений доктора и па­циента. Пациент обязан иметь возможность указать на те аспекты анамнеза, ко­торые бы он не желал раскрывать никому, кроме доктора.

Физикальное обследование. Физикальные признаки являются беспристрастными и достоверными доказательствами хвори и представляют собой главные, несомненные факты. Их значение повышается, если они подтверждают функциональные или структурные изменения, наличие которых подразумевалось данными анамнеза. Иногда физикальные признаки могут быть единственным до­казательством заболевания, неподражаемо если анамнез оказывается противоречивым, путанным или совсем отсутствует.

Физикальное обследование обязано выполняться методично и тщательно, с должным соблюдением такта, не причиняя пациенту неудобств. Желая данные анамнеза часто привлекают внимание непосредственно к пораженному органу или какой-то доли тела, для выявления беспристрастных изменений обследование следует проводить от головы до пят. Если обследование проводить бессистемно, то можно упустить главную информацию. Эта ошибка встречается даже у опыт­ных клиницистов. Результаты обследования, как и детали анамнеза, обязаны быть записаны непосредственно после его проведения, а не спустя несколько часов, когда уже они искажены памятью. Многие неточности возникают в результате небрежности при написании или диктовке результатов обследования, спустя мно­го медли после его окончания. Навыки физикальной диагностики приобретаются с опытом, но успех выявления диагностических признаков определяется не только владением техники. Обнаружение нескольких разбросанных по телу петехий, неотчетливого диагностического гула или маленького образования в брюшной полости — не заслуга острого зрения и слуха или чувствительных пальцев, а ре­зультат бдительности сознания, подготовленного к этим находкам. Навык фи­зикальной диагностики — это в большей ступени ход идей, чем работа рук. Физикальные данные могут пропадать и появляться. Неименье изменений при одном осмотре не гарантирует от их появления при последующих. Главно поэтому повторять физикальное обследование в необходимом объеме столь длинно, сколько требует клиническая ситуация.

Лабораторные исследования. Заметное увеличение числа и до­ступности лабораторных исследований неминуемо привело к тому, что информа­ции, получаемой с их подмогою, стали уделять веское больше внимания при решении клинических задач. Очень главно, однако, иметь в виду, что эти методики, несмотря на кажущуюся объективность и надежность, которые при­дают ауру почтенья к ним, не лишены изъянов, связанных с самими мето­дами исследования, оплошностями, возникающими при их исполнении различными при­борами и различными людьми и при интерпретации полученных данных. Более того, накопление лабораторных данных не может снять с доктора ответственности за проведение тщательного обследования и наблюдения за больным Лекари также обязаны тщательно обдумывать опасности и затраты, связанные с назначаемыми ими лабораторными исследованиями. Более того, лабораторные тесты редко назна­чают по отдельности. Чаще это «блоки» исследований. В некоторых лабораториях в истинное время исполняют серии из 24 или даже 40 анализов. Разные комбинации лабораторных исследований часто необходимы. Например, они могут дать ключ к пониманию таких неспецифических симптомов, как общая слабость и повышенная утомляемость, выявив нарушения функции печени, сочетающиеся с повышением уровня IgG в сыворотке, что в свою очередь дозволяет диагности­ровать хроническое заболевание печени. Иногда единственное изменение, напри­мер повышение уровня кальция в крови, указывает на специфическое заболе­вание, например гиперпаратиреоидизм. Обоснованное использование скрининг-тестов не следует путать с неразборчивыми лабораторными исследованиями. Проведение скрининг-тестов основано на том факте, что ряд лабораторных по­казателей может быть легко получен из одной порции крови с условно низ­кими затратами. Биохимические исследования вместе с простыми лабораторными анализами, такими как формула крови, анализ мочи, СОЭ, часто дозволяют по­лучить главную информацию о наличии патологического процесса. В то же вре­мя врач обязан уметь распознавать случайные изменения скрининг-тестов, ко­торые необязательно значат наличие серьезного заболевания. Нет ничего более напрасного и расточительного, чем проведение углубленного обследования здорового пациента, у которого выявлено изолированное изменение одного лабо­раторного показателя. Среди более 40 показателей, которые определяют у мно­гих больных, часто встречается один, слегка отвергнутый от нормальных ве­личин. Если нет клинических признаков, подозрительных на тайное заболевание, анализ обычно повторяют, чтобы убедиться, что выявленное изменение не явля­ется лабораторной ошибкой. Если нарушение подтверждается, то очень главно распознавать незначительные (менее двух стандартных отклонений от нормальных величин) и веские (более двух стандартных отклонений) нарушения. Даже в заключительном случае решение о проведении углубленного обследования является испытанием зрелости клинического мышления доктора.

Новейшие способы получения изображения. В заключительные пятнадцать лет стали доступными такие методы получения изображения, как ультразвуковое исследование, разные варианты радиоизотопного сканирова­ния с использованием новых изотопов, что дозволяет визуализировать ранее не­доступные для изучения органы, компьютерная томография и ее разные модификации, магнитный резонанс. Кроме расширения диагностических возмож­ностей, эти новые, чрезвычайно тонкие и точные методы часто превосходят по качеству, информативности и безопасности для больных инвазивные методы, тре­бующие хирургического вмешательства для исполнения биопсии, введения в ор­ганизм трубок, проводов, катетеров. Заключительнее часто сопряжено с болью и неред­ко с риском осложнений. В то время как энтузиазм, связанный с использованием неинвазивных методов, понятен и оправдан, получаемые с их подмогою результа­ты часто не могут быть правильно интерпретированы до тех пор, пока они не получат клинического подтверждения. Более того, затраты, связанные с выполне­нием этих исследований, часто значительны и не всегда учитываются при их на­значении. Без сомнения, наличие такого диагностического прибора, как компьютерная томография, привело к пересмотру проблемы опухолей надпочечни­ков, так же как рутинное определение уровня кальция в крови к переоценке гиперпаратиреоидизма. Принципы, положенные в основу использования этих методов, просты и содержатся в обдуманном и взвешенном их использовании преимущественно вместо, а не в добавление к инвазивным исследованиям, которые они призваны заменить.

Диагностика заболеваний.Точная диагностика требует прежде всего наличия точных данных. Однако для постановки диагноза одних сведений малюсенько. Каждый пункт получаемой информации обязан быть интерпретирован в свете того, что . знаменито о структуре и функции изучаемого органа или органов. Знания анато­мии, физиологии и биохимии обязаны быть соединены в один всеохватывающий обоснованный патофизиологический механизм.

Постановка клинического диагноза требует использования элементов логики, анализа и синтеза, и чем более трудна клиническая задача, тем более главен логический подход к ней. Этот подход подразумевает тщательное фиксиро­вание лекарем каждой задачи, которая вытекает из жалоб больного, результатов физикального обследования и лабораторных данных, а также ответы на каждый из возникающих вопросов. Большинство лекарей сознательно или подсознательно пытаются объединить выявленные симптомы в один из ряда синдромов. Синдром именуется группа симптомов и признаков нарушения функции, ко­торые связаны между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими необыкновенностями. В результате вырабатывается догадка о нарушении функции органа, системы органов или тканей. В качестве образца можно привести застойную сердечную недостаточность, синдром Кушинга, деменцию. Как знаменито, при застойной сердечной недостаточности одышка, ортопноэ, цианоз, периоди­чески возникающие отеки, набухание вен шеи, плевральный выпот, влажные хрипы, гепатомегалия объединены одним единственным патофизиологическим меха­низмом, недостаточностью насосной функции сердца. При синдроме Кушинга лунообразное личико, повышение артериального давления, диабет, остеопороз являются следствием излишка глюкокортикоидов, действующих на многие орга­ны-мишени. При деменции ухудшение памяти, непоследовательное мышление, нарушение речи, пространственно-временная дезориентация и ошибочность суждений связаны с разрушением ассоциативных областей мозга.

Выделение синдрома, как верховодило, не дозволяет точно идентифицировать причину хвори, однако это веско сужает круг вероятных вариантов и часто предопределяет, какие специальные клинические и лабораторные исследо­вания следует провести. Нарушения функции каждой системы организма чело­века могут быть описаны условно маленьким числом синдромов. Поста­новка диагноза веско упрощается, если клиническая картина соответст­вует какому-либо превосходно знаменитому синдрому, поскольку в этом случае дифференциальную диагностику следует проводить лишь с маленьким числом заболе­ваний. Против, выяснение причины заболевания, которое не укладывается ни в один синдром, более трудно, поскольку это требует рассмотрения веского числа заболеваний. Даже в этом случае системный поход, подразуме­вающий последовательный анализ жалоб, симптомов, признаков и лабораторных данных, в большинстве случаев, как верховодило, приводит к постановке правильного диагноза.

Лечение.Лечение больного начинается с установления узкого собственного кон­такта между пациентом и лекарем. При неименьи у пациента доверия к доктору и убежденности в успехе лечения эффективность большинства терапевтических мероприятий снижается. Во многих случаях, когда больной довернет доктору, убеж­дение служит превосходнейшим лекарством и является единственным, что требуется больному. Кроме того, когда диагностика заболевания нелегка или когда нет эффективного метода лечения, но больной ощущает, что врач делает для него все вероятное, поведение доктора можно разглядывать в качестве положитель­ного элемента терапии. Главным аспектом оценки клинического состояния боль­ного и проведения лечения является определение «качества жизни» субъектив­ного понятия о том, что каждый больной оценивает больше всего. Определение «ка­чества жизни» требует досконального, иногда недалёкого, знания больного, что может быть достигнуто только при осмотрительных, вдумчивых, неторопливых, часто повтор­ных беседах с больным. В тех ситуациях, когда невероятно добиться полного исчезновения клинических проявлений и симптомов заболевания, главный целью лечения становится максимальное повышение качества жизни.

Лекарственная терапия. С каждым годом увеличивается выпуск целебных препаратов. Появление каждого нового препарата сопровождается надеждами и обещаниями о его преимуществе над предшественниками. Желая прогресс в медикаментозной терапии является прежде всего заслугой фармацев­тической промышленности, правда также и то, что многие новые препараты имеют лишь незначительное преимущество на теми целебными средствами, место которых они призваны занять. Поток новой информации, захлестнувший практи­ческих лекарей, малюсенько способствует творению у них светлого представления о клинической фармакологии; против, для большинства лекарей новые препараты становятся источником путаницы. За редким исключением, подход к новым препаратам обязан быть осмотрительным. До тех пор, пока не будет однозначно установлено, что новый препарат действительно имеет превосходства перед ветхим, более мудро использовать превосходно знаменитые проверенные целебные средства, не только эффективность, но и безопасность которых доказана.

Ятрогенные расстройства. Ятрогенное расстройство возникает, когда вредное воздействие какой-либо процедуры или фармакологического препарата вызывает патологию, не связанную с заболеванием, по предлогу которого проводи­лось лечение. Самостоятельно от клинической ситуации, в повинности доктора входит мудрое применение новых сильных целебных средств, с учетом их дейст­вия, потенциальной опасности и стоимости. Каждое медицинское вмешательство, целебное или диагностическое, скрывает в себе потенциальную опасность. Но было бы правильно отрицаться от использования достижений современной медицинской науки и мудрого применения методов диагностики и лечения из-за риска осложнений, связанных с их проведением. «Разумное» значит, что врач взвесил все «за» и «против» данного метода и пришел к заключению, что в данной ситуа­ции для облегчения состояния, излечения или улучшения течения заболевания применение данного метода желанно или непременно. Например, назначение глюкокортикоидов для предотвращения прогрессирования системной красной вол­чанки может вызвать развитие синдрома Кушинга. В этом случае положительный эффект преобладает над нежелательными побочными деяниями. Однако могут возникнуть серьезные осложнения, если риск развития побочных эффектов вме­шательства или применения медикаментозного препарата превышает вероятное положительное деяние. Образцами являются опасные или фатальные медика­ментозные реакции, возникающие после введения антибиотиков по предлогу три­виальной респираторной инфекции; желудочное кровотечение или перфорация желудка, вызванные назначением глюкокортикоидов при легкой форме артрита, или случаи фатального гепатита, которые могут развиться после безыгольных переливаний крови или плазмы.

Однако вред, который врач может нанести больному, не ограничивается только беспечным использованием целебных средств., В одинаковой мере опасность представляют собой плохо продуманные и неосмотрительные замечания. У многих больных развивается кардионевроз после того, как врач дозволяет себе высказать предположение о серьезном прогнозе заболевания на основании неверно истолкованной электрокардиограммы. Не только лечение само по себе, но также слова и поведение доктора способны навредить больному.

Врач никогда не обязан быть настолько поглощен заболеванием, чтобы пренебрегать о самом больном. По мере развития медицинской науки очень легко по­пасть во власть информации о проявлениях заболевания, не обратить внимание на страхи и переживания больного человека о работе и семье, о стоимости меди­цинского обслуживания (в случае, если оно платное), на целый комплекс эко­номических проблем. Лечение больного — это нечто большее, чем равнодушная борьба с хворью. Оно включает также проявление сердечности, сострадания и понимания.

«Информированное согласие». В эру скоро развивающейся технологии пациенту могут потребоваться такие диагностические и терапевти­ческие манипуляции, проведение которых связано с появлением боли и сопро­вождается определенным риском. К ним относятся все хирургические вмешатель­ства, например биопсия тканей, рентгенографические исследования, включающие установление катетеров, эндоскопические процедуры и др. В большинстве госпи­талей и клиник США больные, которым исполняют сходственные манипуляции, дол­жны дать письменное на это согласие. Более главно, однако, что больной обязан светло осознавать риск, связанный с этими вмешательствами; это и входит в понятие «информированное согласие». Врач обязан объяснить пациенту в доступной фор­ме то, что ему предстоит. При соблюдении этого верховодила многое из того, что пугает пациента в связи с госпитализацией, удается избежать.

Ответственность доктора. Во всем мире лекари, получившие право заниматься практической деятельностью, не обязаны ни перед кем отчитываться за свои деяния, кроме как перед своими коллегами. В США, однако, в послед­ние 15 лет появились настойчивые требования о том, чтобы лекари отчитывались о своей практической деятельности, которая обязана подходить определен­ным стандартам, устанавливаемым федеральными и государственными властями. Госпитализация больных, медицинское обслуживание которых оплачивается го­сударством (Medicare, Medicaid) или какими-либо третьими организациями, находится под особым контролем (utilization review). Это значит, что лекари дол­жны доказывать причины и продолжительность присутствия пациента в ста­ционаре. если оно не подходит неким «усредненным» стандартам. В ряде случаев необходимо заручиться сужденьем еще одного профессионала для того, чтобы больной мог быть госпитализирован для проведения плановой операции. Цель этого регулирования содержится в сдерживании прогрессивно подрастающей стоимости медицинского обеспечения. Складывается впечатление, что этот ва­риант контроля будет распространен на все аспекты медицинской деятельности и неминуемо приведет к ее изменению.

Можно ждать также, что лекари будут подтверждать свою компетентность, проходя обязательное усовершенствование, их квалификации будет оцениваться по письменным заключениям больных, результатам переаттестационных экзаме­нов или переосвидетельствования на .право иметь патент- В то время как эти меры могут повысить уровень теоретических знаний доктора, маловероятно, что они окажут сходственное деяние и на качество его работы.

Соотношение затрат на здравоохранение и эффек­тивности медицинской подмоги. Поскольку стоимость медицинской подмоги продолжает расти, возникает необходимость в разработке требовательных кри­териев первоочередных расходов денег в системе здравоохранения. В некоторых случаях величайшую экономическую выгоду дают профилактические мероприя­тия. Наиболее ясными образцами являются вакцинация, иммунизация, уменьше­ние частоты несчастных случаев и снижение профессиональных вредностей, повы­шение качества контроля за окружающей средой. Изучение стоимости «скрининга новорожденных», направленного на выявление метаболических заболеваний, показало, что обнаружение фенилкетонурии при обследовании больных по­пуляций может привести к экономии многих тысяч долларов.

Поскольку материальные ресурсы становятся все более и более стесненными, необходимо расценивать оправданность исполнения непозволительно дорогих опе­раций, обеспечивающих лишь ограниченное увеличение продолжительности жизни, в то время как существует настойчивая потребность в более неотлож­ном лечении лиц, которые не имеют необходимого доступа к медицинской подмоги. Главно максимально снизить высокую стоимость присутствия в стационаре одного пациента, если устремляться к поддержке трат на здравоохранение на уровне, доступном для большинства народонаселения. Это, окончательно же, подразумевает сов­местные усилия пациентов, лекарей, администрации, организаций, оплачивающих лечение, и правительства наряду с постоянным надзором за теми вмешательст­вами, которые могут быть эффективно и безопасно выполнены в амбулаторных условиях. Для снижения общих затрат на здравоохранение не менее главно, что­бы каждый врач тщательно следил за ценою назначаемых им препаратов и их эффективностью. В этом лидирующая роль принадлежит медицинским ра­ботникам, которые обязаны управлять остальным народонаселением при анализе и кон­троле стоимости, относясь к этому ответственно и серьезно, не стараясь получить выгоду только для себя. Очень главно, однако, не допустить, чтобы решение су­щественных социально-экономических вопросов оказания медицинской подмоги народонаселению сказывалось на стремлении лекарей обеспечить благоденствие своих пациентов. При происхожденьи медицинских проблем, пациент обязан быть уверен в своем врачующем лекаре так же, как в своем адвокате при решении юридических вопросов.

Исследованиеи обучение. Слово «доктор» происходит от латин­ского слова docere, «учить». В связи с этим врач обязан делиться информацией и медицинскими знаниями с иными, устремляясь передать то, что ему удалось узнать, своим коллегам, а также студентам-медикам и профессионалам смежных профессий. Медицинская деятельность определяется суммой медицинских знаний, которая в свою очередь основывается на бесконечной цепи научных открытий, клинических наблюдений, на их анализе и интерпретации. Прогресс медицины зависит от получения новой информации, т. е. от результатов исследований, в ко­торых часто принимают участие пациенты; повышение качества медицинской подмоги требует распространения этой информации. К широким oбщественным повинностям лекарей относится привлечение пациентов к участию в клинических исследованиях, подходящим образом организованных, не противоречащих этическим нормам, не связанных с бездоказательными опасностями, неудобствами или беспокойством.

Неизлечимые заболевания и смерть. Нет проблемы более тя­желой, чем проблема, возникающая при контакте с неизлечимым больным, осо­бенно если преждевременная смерть неминуема. Что необходимо сказать па­циенту и его недалёким, какие меры следует предпринять для поддержания жизни, как следует определять само понятие смерть?

Не все могут согласиться с тем, что больному следует сказать «все», даже если это взрослый человек и глава семьи. Жестких верховодил в этом вопросе нет. Пределы того, что можно сообщить больному, зависят от его способности вос­принимать возможность неминуемой смерти; часто эта возможность растет со врем

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.