ГЛАВА 14. СИСТЕМНОЕ И НЕСИСТЕМНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Роберт Б. Дарофф ( RobertВ. Daroff)

Головокружение — это достаточно широко распространенный и часто мучи­тельный симптом. Больные используют этот термин для описания разнородных ощущений (например, ощущение легкости в голове, слабости, кружения, лег­кости идей), желая некоторые из них абсолютно не подходят под это опреде­ление, например расплывчатость зрения, слепота, головная боль, покалывание, «хождение на ватных ногах» и т. д. Более того, некоторые больные с наруше­ниями поступи будут обрисовывать свои трудности, именуя их также головокру­жением. Необходимо тщательно собирать анамнез, чтобы точно определить, какой из больных, разговаривающих доктору, что у него кружится голова, на самом деле испы­тывает это состояние.

После исключения таких ощущений, как расплывчатость зрения, головокру­жение может оказаться либо чувством слабости (по аналогии с чувствами, предшествующими обморочному состоянию), либо системным головокружением (иллюзорным чувством движения окружающих предметов или тела). В иных случаях ни одно из этих определений не дает точного описания симптоматики у больного, и, только когда при неврологическом обследовании выявляют спастичность, паркинсонизм или иную причину нарушения ходьбы, становятся светлыми главные источники жалоб. Для клинических целей головокружение делят на четыре категории: обмороки; системное головокружение; различ­ные смешанные ощущения со стороны головы и нарушения поступи.

Обморочное состояние.Обмороком (синкопе) именуют потерю сознания вследствие ишемии ствола головного мозга (см. гл. 12). Перед развитием подлинного обморока часто отмечают продромальные признаки (ощущение сла­бости), отражающие ишемию в ступени, не достаточной для потери сознания. Последовательность симптомов достаточно однотипна и включает нарастающее ощущение легкости в голове, частичную или полную потерю зрения и тяжесть в ногах, нарастающую до постуральной неустойчивости. Симптоматика нара­стает до тех пор, пока не наступит потеря сознания или не будет устранена ишемия, например больной не будет помещен в горизонтальное положение. Подлинное системное головокружение почти никогда не развивается во время предобморочного состояния.

Причины обмороков описываются в гл. 12 и включают снижение сердечного выброса разной этиологии, постуральную (ортостатическую) гипотензию, а также такие подсказывающие обморок состояния, как вертебрально-базилярная недостаточность и эпилептические припадки.

Системное головокружение.Системным головокружением именуют кажу­щиеся движения окружающих предметов или собственного тела. Чаще всего оно проявляется чувством прыткого вращения вокруг своей оси, как верховодило, вследствие поражения вестибулярного анализатора. Периферический отдел вести­булярного анализатора, расположенный в костном лабиринте внутреннего уха, состоит с каждой стороны из трех полукружных каналов и отолитового аппарата (эллиптического и сферического мешочков). Полукружные каналы преобразуют угловое ускорение, тогда как отолитовый аппарат преобразует прямолинейное ускорение и статические гравитационные силы, которые обеспечивают чувство положения головы в пространстве. От периферического отдела информация пе­редается через VIII пару черепных нервов в вестибулярные ядра ствола головного мозга. Главные проекции из вестибулярных ядер идут к ядрам III, IV и VI че­репных нервов, спинному мозгу, кожуре головного мозга и мозжечку. Вестибулоокулярный рефлекс служит для поддержания постоянства зрения во время движений головы и зависит от прямых проекций из вестибулярных ядер к ядру VI черепного нерва (отводящего) в мосту и через медиальный продольный пучок к ядрам III (глазодвигательного) и IV (блокового) черепных нервов в среднем мозге. Эти проекции ответственны за нистагм (повторяющиеся движения глазных яблок), который является практически обязательным компонентом расстройства вести­булярных функций. Вестибулоспинальные пути способствуют удержанию ста­бильного положения тела в пространстве. Связи с кожурой головного мозга через таламус обеспечивают осознанность положения тела и движений головы. Вести­булярные нервы и ядра связаны с образованиями мозжечка (предпочтительно с клочком и узелком), которые модулируют вестибулоокулярный рефлекс.

Вестибулярный анализатор является одной из трех сенсорных систем, отве­чающих за пространственную ориентацию и положение тела; к двум иным от­носят зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной кожуры) и соматосенсорную систему, которая передает информацию с периферии от кожных, суставных и мышечных рецепторов. Эти три стабилизирующие системы перекрывают дейст­вие друг друга в достаточной мере, чтобы компенсировать недостаточность (частичную или полную) какой-либо из них. Головокружение может быть след­ствием либо физиологического возбуждения, либо патологического нарушения деятельности любой из этих трех систем.

Физиологическое головокружение. Развивается в тех случа­ях, когда имеется несоответствие трех вышеупомянутых систем или вестибуляр­ный аппарат подвергается непривычным нагрузкам, к которым он никогда не был приспособлен, например при морской хвори. Несоответствие между сенсор­ными системами разъясняет появление ощущений укачивания при езде в авто­мобиле, высотного головокружения, зрительного головокружения, наиболее часто возникающего во время просмотра фильмов со сценами погони, в послед­нем случае зрительное ощущение движения окружающих предметов не сопро­вождается подходящими вестибулярными и соматосенсорными двигатель­ными сигналами. Иным образцом физиологического головокружения может служить космическая хворь, обусловленная активным движением головы в условиях невесомости.

Патологическое головокружение. Возникает в результате по­ражения зрительного, соматосенсорного или вестибулярного анализаторов. Голо­вокружение вследствие нарушения зрения возникает при ношении новых или ошибочно подобранных очков или же при двоении вследствие неожиданно развив­шегося пареза мышц глазного яблока, в любом случае в результате компенса­торной деятельности центральной сердитой системы скоро головокружение прекращается. Соматосенсорное головокружение, чаще встречающееся в соче­тании с иными видами головокружений, возникает обычно в случае перифери­ческой невропатии при убавленьи объема чувствительной информации, необ­ходимой для включения центральных компенсаторных механизмов в тех случаях, когда имеется нарушение деятельности вестибулярного или зрительного ана­лизаторов.

Наиболее часто патологическое головокружение развивается в результате расстройства вестибулярных функций. Головокружение часто сопровождается тошнотой, клоническим нистагмом, постуральной неустойчивостью и атаксией при ходьбе.

Поражения лабиринта. Поражения лабиринта приводят к раз­витию головокружения, творящего впечатление вращения или линейного дви­жения окружающих предметов или собственного тела, направленных в сторону, противоположную источнику поражения. Прыткая фаза нистагма также посещает на­правлена в противоположную источнику сторону, однако отмечается тенденция к падению в сторону поражения.

В случае прямого неподвижного положения головы периферические отделы вестибулярного анализатора генерируют тонические потенциалы покоя с часто­той, одинаковой с обеих сторон. При любом вращательном ускорении благодаря полукружным каналам возникает усиление потенциалов с одной стороны и ком­пенсаторное ослабление — с иной. Эти изменения активности потенциалов передаются в кожуру головного мозга, где они суммируются с информацией от зрительного и соматосенсорного анализаторов, вырабатывается подходящее осознанное ощущение вращательного движения. После прекращения долгого вращения периферические отделы некоторое время еще продолжают реагировать на торможение. Отмечают снижение потенциалов ниже уровня покоя на стороне с первоначальным усилением активности и подходящее повышение на дру­гой стороне. Отмечается ощущение вращения в противоположную сторону. По­скольку подлинного движения головы не было, то это кажущееся ощущение сле­дует считать головокружением. Головокружение вызывает любое поражение периферического отдела вестибулярного анализатора, изменяющее частоту потен­циалов, приводя к неравнозначному поступлению сигналов в ствол головного мозга и в окончательном счете в кожуру головного мозга. Симптом можно объяснить как в виде неадекватной интерпретации кожурой головного мозга патологических сигналов из ствола головного мозга, так и в виде информации о перемещении головы в пространстве. Преходящая недостаточность приводит к происхожденью кратковременной симптоматики. При стойком одностороннем поражении цент­ральные компенсаторные механизмы в итоге снижают проявления головокруже­ния. Так как компенсация зависит от пластичности связей между вестибулярными ядрами и мозжечком, у больных с поражением ствола головного мозга и мозжеч­ка компенсаторная способность снижена и симптоматика может оставаться не­изменной в течение безграничного медли. В случае тяжелых стойких дву­сторонних поражений возобновленье всегда будет неполным, несмотря на то, что мозжечковые связи сохранены; больные с такими поражениями будут ощу­щать головокружение постоянно.

Острое одностороннее поражение лабиринта возникает при инфекционных хворях, травмах, ишемии и отравлении целебными препаратами или алко­голем. Часто не удается установить этиологию патологического процесса и для его описания используют термин острый лабиринт или, что преимущественнее, острая периферическая вестибулопатия. Невероятно сделать прогноз о дальней­шем состоянии больного с впервые возникшими приступами головокружения.

Шванномы, поражающие вестибулярный нерв (акустическая невринома) прогрессируют медлительно и приводят к такому постепенному снижению функций лабиринта, что центральные компенсаторные механизмы обычно предотвращают головокружение или сводят его проявления к минимуму. Наиболее частыми проявлениями посещают снижение слуха и ощущение гула в ушах. Так как при поражении ствола головного мозга или мозжечка головокружение может воз­никать неожиданно, сопутствующие беспристрастные и субъективные признаки помогут отдифференцировать их от поражений лабиринта (табл. 14.1). Иногда при остром поражении вестибуло-мозжечковых путей головокружение может возникнуть в качестве единственного симптома, что затруднит отличие ее от лабиринтопатии.

Повторные односторонние нарушения функций лабиринта в сочетании с объ­ективными и субъективными признаками поражения улитки (прогрессирующее снижение слуха и ощущение гула в ушах) возникают обычно при хвори Меньера. Если симптоматика со стороны слуха отсутствует для обозначения повторных головокружений, являющихся единственным симптомом, используют термин вестибулярный нейронит. Транзиторные ишемические атаки в заднем мозговом бассейне (вертебрально-базилярная недостаточность) почти никогда не дают повторных приступов головокружения без сопутствующих двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функций мозжечка или признаков поражения черепных нервов.

Таблица 14.1. Дифференциальная диагностика периферического и централь­ного головокружения

^*При хвори Меньера направление прыткой фазы меняется.

Позиционное головокружение усиливается в положении лежа на боку. Осо­бенно часто встречается высококачественное пароксизмальное позиционное голо­вокружение (ДППГ). Желая эти нарушения могут быть следствием черепно-мозговой травмы, в большинстве случаев провоцирующих факторов не выявляют. Как верховодило, головокружение проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев. Головокружение и сопутствующий нистагм имеют характер­ный латентный период, повторяемость и окончание, что отличает их от реже встречающегося центрального позиционного головокружения (ЦПГ) (табл. 14.2), возникающего при поражениях области четвертого желудочка.

Позиционное головокружение следует отличать от установочного. Заключительнее вызывается быстрее перемещением головы в пространстве, чем ее положением, и является неотъемлемой чертой всех вестибулопатий, центральных и перифери­ческих. Так как головокружение усиливается при резких движениях, больные стараются удерживать голову в неподвижном состоянии.

Вестибулярная эпилепсия, головокружение, связанное с наличием эпилепти­ческой активности в височной доле, встречается редко и почти всегда узко взаимосвязана с иными проявлениями эпилепсии.

Психогенное головокружение, обычно в сочетании с агорафобией (робость великих открытых пространств, скопления людей), присуще больным, которые в такой ступени «выходят из строя» после приступа головокружения, что длинно не могут выйти из своего дома. Несмотря на неудобства, большинство больных с головокружениями органического происхождения устремляются к активной деятель­ности. Головокружение обязано сопровождаться нистагмом. При неимении ни­стагма во время приступа головокружение вероятнее всего имеет психогенную природу.

Обследование больных с патологическим вестибу­лярным головокружением. Характер обследования определяется вероятной этиологией хвори. Если есть недоверья условно центрального происхождения головокружения (см. табл. 14.1), показано проведение компью­терной томографии головы. Особое внимание при этом следует уделить образо­ваниям задней черепной ямки. Сходственное обследование редко посещает информа­тивным в случае повторных изолированных головокружений с неимением невро­логической симптоматики на момент осмотра. ДППГ не требует дополнительных исследований после того, как поставлен диагноз (см. табл. 14.2).

Таблица 14.2. Высококачественное пароксизмальное позиционное (ДППГ) и центральное позиционное головокружение (ЦПГ)

а— время между установлением положения головы и появлением симптоматики; б — исчезновение симптомов при удерживании принятого положения; в — убавленье симптоматики при повторных исследованиях; г — вероятность воссозданья симпто­мов во время обследования.

Вестибулярные пробы используются с целью проведения дифференциальной диагностики головокружений органической и психогенной этиологии; установле­ния локализации поражения; проведения дифференциальной диагностики голо­вокружений периферического и центрального происхождения. Стандартной про­бой является электронистагмография (ЭНГ) с раздражением барабанных пере­понок теплой и холодной водой (или воздухом) и сопоставлением частоты медлительных фаз возникающего при этом нистагма справа и слева. Снижение скорости с какой-либо из сторон указывает на гипофункцию («парез канала»). Состояние, при котором деянием ледяной воды нистагм вызвать невероятно, определяют как «гибель лабиринта». В некоторых больницах лекари имеют возможность коли­чественно определять разные элементы вестибулоокулярного рефлекса с по­мощью компьютеризованных вертящихся кресел и исполнять точную реги­страцию движений глазных яблок.

При остро возникшем головокружении следует назначить постельный режим, а также препараты, подавляющие вестибулярную деятельность, такие как антигистаминные [меклицин (Meclizine), дименгидринат, дипразин], антихолинергические центрального типа деянья (скополамин) препараты, транквилизаторы с ГАМКергическим эффектом (диазепам). В тех случаях, когда головокружения длятся более нескольких дней, большинство творцов советуют про­гулки с целью вызвать благотворное воздействие центральных компенсаторных меха­низмов, несмотря на то что это может вызвать у больного некоторые временные неудобства. Хроническое головокружение лабиринтного происхождения можно врачевать с поддержкою курса систематических упражнений, способствующих стимули­рованию компенсаторных механизмов.

Профилактические мероприятия, проводимые с целью предотвращения по­вторных приступов головокружения, владеют разной ступенью эффектив­ности. В этих случаях обычно используют антигистаминные препараты. При бо­лезни Меньера рекомендуется диета с ограничением солей в сочетании с приемом диуретиков. При редко встречающемся стойком (от 4 до 6 нед) ДППГ явное улучшение, обычно в течение 7—10 дней, отмечают после исполненья специально­го комплекса упражнений.

Существует множество хирургических методов лечения всех форм стойких хронических и повторных головокружений, однако в них редко возникает необ­ходимость.

Смешанные ощущения со стороны головы.Это определение используется для характеристики несистемного головокружения, которое не является обморо­ком или правильным головокружением. В тех случаях, когда ишемия головного мозга или вестибулярные расстройства имеют незначительную ступень выражен­ности, отмечают незначительное снижение артериального давления или легкую вестибулярную неустойчивость, могут возникнуть ощущения, отличные от явного дурнотного состояния или головокружения, которые можно было бы правильно охарактеризовать с поддержкою провокационных проб. Иными причинами голо­вокружения этого, типа могут быть гипервентиляционный синдром, гипогликемия и соматические проявления клинической депрессии. При неврологическом осмотре сходственных больных изменений не выявляют.

Нарушения поступи.В ряде случаев на головокружение жалуются люди с нарушениями поступи, несмотря на неименье у них системного головокруже­ния или иных патологических ощущений со стороны головы. Причинами сходственных жалоб могут быть периферическая невропатия, миелопатия, спастичность, паркинсоническая ригидность, мозжечковая атаксия. В этих случаях термин головокружение используется для описания нарушения подвижности. Могут отмечаться ощущение легкости в голове, неподражаемо в случае нарушения чувствительности в нижних конечностях, и ослабление зрения; это состояние определяют как головокружение вследствие множественных расстройств чувстви­тельности, и возникает оно у лиц пожилого возраста, жалующихся на появление головокружения необыкновенно во время ходьбы. Двигательные и чувствитель­ные нарушения вследствие невропатии или миелопатии или ослабление зрения при катаракте или дегенерации сетчатки творят повышенную нагрузку на вести­булярный анализатор. Менее точным, но более успокоительным термином является высококачественная неустойчивость старения.

Обследование больных с жалобами на головокружение.Наиболее главным диагностическим средством является тщательно собранный анамнез, направлен­ный на установление подлинного значения термина «головокружение» в каждом конкретном случае. Является ли это состояние обмороком? Сопровождается ли оно чувством кружения? Если это подтверждается, а при неврологическом осмотре не выявляют патологических нарушений, то следует предпринять соот­ветствующие обследования для выявления вероятных причин ишемии головного мозга или поражения вестибулярного анализатора.

Для выявления источника головокружения применяют провокационные про­бы. Сходственные процедуры воссоздают признаки ишемии мозга или вестибуляр­ной недостаточности. Эти причины подтверждаются, если головокружение воз­никает при ортостатической гипотензии. Затем проводят пробу Вальсальвы, сни­жающую мозговой кровоток и провоцирующую симптомы ишемии головного мозга.

Наиболее простой провокационной пробой является прыткое вращение на специальном поворотном сиденье с последующей внезапной остановкой движения. Эта процедура всегда вызывает головокружение, которое больной может сравнить со своими чувствами. Интенсивное спровоцированное системное головокруже­ние может быть не схожим на спонтанную симптоматику, но вскоре после про­бы, когда головокружение утихает, за ним следует ощущение легкости в голове, которое может быть определено больным, как тот вид головокружения, которое он чувствует. В таких случаях больному с первоначальным диагнозом смешанных ощущений со стороны головы диагностируют вестибулопатию.

Другим способом провоцирования головокружения являются калорические пробы. Барабанную перепонку сердят холодной водой до тех пор, пока не возникнет головокружение; затем это ощущение сопоставляют с жалобами больно­го. Так как зрительная фиксация подавляет калорическую реакцию, то перед проведением провокационной калорической пробы (в отличие от диагностической количественной тепловой при ЭНГ) следует попросить больного закрыть глаза или надеть особые очки, мешающие фиксации взгляда (линзы Френцеля). Больным с признаками позиционного головокружения необходимо выполнить соответст­вующие пробы (см. табл. 14.2). Как и провокационные калорические, позицион­ные пробы более чувствительны, если устранена фиксация взгляда.

Последней провокационной пробой, требующей использования линз Френцеля, является энергичное встряхивание головой в положении лежа в течение 10 с. Если нистагм развился после того как прекратили встряхивание, то даже при неимении головокружения это разговаривает о нарушении вестибулярных функций. Затем проба может быть повторена в вертикальном положении. Если с по­мощью провокационных проб было установлено, что головокружение по характе­ру является вестибулярным, исполняют приведенную выше оценку вестибуляр­ного головокружения.

У многих больных с беспокойными состояниями причиной головокружения служит гипервентиляция; при этом они могут не чувствовать покалывания в руках и личике. Больным с головокружением мрачной этиологии и неимением невроло­гической. симптоматики показано проведение двухминутной форсированной гипервентиляции. Симптомы депрессии (которые, как утверждает больной, яв­ляются вторичными по отношению к головокружению) указывают доктору на то, что депрессия чаще является причиной, чем следствием, головокружения.

Поражения центральной сердитой системы могут вызывать ощущения голово­кружения всех видов. Следовательно, необходимо неврологическое обследование всегда, даже если данные анамнеза и провокационных проб предполагают кардиальное, периферическое вестибулярное или психогенное происхождение симптомов. Любые изменения, выявляемые при неврологическом осмотре, обязаны побуждать лекарей к проведению подходящих диагностических исследований.

Список литературы

Baloh R. W.Dizziness, Hearing Loss and Tinnitus: The Essentials of Neurology. —

Philadelphia: Davis, 1984. Brandt Т ., Daroff R. B.The multisensory physiological and pathological vertigo

syndromes. — Ann. Neurol., 1980, 7, 195. Hinchcliffe F. R. Hearing and Balance in the Elderly. — New York: Churchill

Livingstone, 1983, sect. II, 227—488. Leigh R. /., Zee D. S. The neurology of Eye Movements. — Philadelphia: Davis,

1984, Chaps 2 and 9. Oosterveld W. I. Vertigo — Current concepts in management. — Drugs, 1985,

30, 275.

Советуем почитать:

• ТОНУС. ЭНЕРГИЯ. ЗДОРОВЬЕ. Глава 1 Обаяние здоровья (0)
• САМА СЕБЕ КОСМЕТОЛОГ. Глава 1 Сияние витаминов (0)
• Головокружение у детей (0)
• Головокружение и обмороки (0)
• Головокружение вследствие пустоты чи и крови (0)