Навигация > Главная > Внутренние болезни > ГЛАВА9. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ЛИХОРАДКА

ГЛАВА9. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ЛИХОРАДКА


ГЛАВА9. ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ЛИХОРАДКА

 

Роберт Г . Петерсдорф , Ричард К . Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К . Root)

 

Кроме заболеваний, непосредственно повреждающих центры терморегуляции головного мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбо­зы, тепловой удар, лихорадку могут вызывать следующие патологические состоя­ния:

1. Все инфекционные хвори, вызываемые бактериями, риккетсиями, хламидиями, вирусами или паразитами.

2. Механическая травма, например размозжение, может привести к лихо­радке длительностью 1—2 дня. Однако чаще причиной фебрилитета являются инфекционные осложнения.

3. Многие новообразования: У большинства онкологических больных лихо­радка обусловлена непроходимостью какого-либо органа, вызванного опухолью, или инфекционными осложнениями. У некоторых больных с опухолями одно­родной плотности причиной происхожденья лихорадки может быть и опухоль как таковая, необыкновенно при метастазах в печень. Лихорадка может возникать при гипернефроме, карциноме поджелудочной железы, легкого или кости, гепатоме, а также быть одним из самых ранних проявлений опухолей ретикулоэндотелиальной системы, таких как хворь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острые лейкозы, злокачественный гистиоцитоз. Причиной лихорадки является вырабаты­ваемый этими опухолями эндогенный пироген/интерлейкин-1 (ЭП/ИЛ-1);

4. Нарушения гемопоэза, например острый гемолиз.

5. Острые сосудистые расстройства разной ступени выраженности, такие как инфаркты легкого, миокарда или головного мозга.

6. Поражения иммунной системы (коллагенозы, целебная лихорадка и др.).

7. Некоторые заболевания, вызванные нарушением размена веществ, такие как зоб, порфирия, гипертриглицеридемия, хворь Фабри, хворь Аддисона, тиреотоксический криз. Патогенез может быть разным, от активации воспали­тельной реакции (выработки ЭП/ИЛ-1) до повреждений термогенеза и термо­регуляции (гипертиреоидизм).

Факторы, сопутствующие лихорадке.Общие симптомы. Все больные чувствуют жар по-различному. Одни могут точно определить, когда у них повышается температура тела, иные, с хроническими воспалительными заболеваниями (например, с туберкулезом), не чувствуют повышения температуры тела даже до 39,4°С. Часто больные не обращают внимания на повышенную температуру из-за иных досадных ощущений, таких как головная боль или боль при плеврите. Лихорадкой часто сопровождаются боль в спине, генерализованные миалгии, артралгии без артритов. Отражают ли эти симптомы наличие инфек­ционного процесса или же являются только результатом активности ИЛ-1, неиз­вестно (см. гл. 8).

Озноб. Остропротекающая лихорадка, сопровождающаяся дрожью и оз–нобом, отличительна для одних заболеваний и редко встречается при иных. Несмотря на то что повторные ознобы типичны для гнойных инфекционных бо­лезней с бактериемией, сходные симптомы лихорадки можно наблюдать и при неинфекционных заболеваниях, таких как лимфома. Главно отличить правильную дрожь, сопровождающуюся стучанием зубов и тряской кровати, от ощущения дрожи, которое возникает практически при всех лихорадках, необыкновенно вирусного происхождения. В редких случаях виремия также сопровождается правильным ознобом. Причиной озноба может появиться назначение ацетилсалициловой кислоты или иных антипиретиков с великими промежутками между приемами, поскольку эти препараты вызывают прыткое падение температуры с последующими произ­вольными компенсаторными сокращениями мускулатуры, т. е. ознобом. Неприят­ные побочные эффекты жаропонижающих средств можно предупредить, назначая эти препараты каждые 3 ч, а не только при подъеме температуры выше опреде­ленного уровня.

Простой герпес. Так нарекаемые герпетические лихорадки разви­ваются вследствие активации латентно существовавшего вируса простого герпеса, вызванной повышением температуры. По не совсем понятным причинам герпети­ческие лихорадки часто возникают при пневмококковой инфекции, стрептококках, малярии, менингококкемии и риккетсиозах, однако редко встречаются при микоплазменной пневмонии, туберкулезе, бруцеллезе, оспе и брюшном тифе.

Делирий. Повышение температуры тела может приводить к делирию, необыкновенно часто это происходит у больных алкоголизмом, у лиц пожилого возра­ста или с цереброваскулярной патологией.

Судороги. У детей, необыкновенно у которых в анамнезе имеются указания на эпилепсию, повышение температуры может сопровождаться судорожными при­падками, что, однако, не является признаком серьезного поражения головного мозга.

Клиническое значение лихорадки.Температура — это простой, беспристрастный и точный индикатор физиологического состояния, в веско меньшей ступени подвергающийся воздействию наружных и психогенных раздражителей, чем иные жизненно главные показатели, такие как пульс, частота дыхания и артериальное давление. Поэтому определение температуры тела подсобляет установить тяжесть хвори, ее течение и длительность, эффективность лечения, а иногда и решить вопрос о наличии у больного органического поражения.

Положительные стороны лихорадки.Существуют инфек­ционные хвори, такие как нейросифилис, некоторые формы хронического арт­рита и разнородные карциномы, при которых пирексия благосклонна для орга­низма. При иных заболеваниях, например увейте и ревматоидном артрите, пирогенная терапия иногда вызывает улучшение состояния больного. Повышенная температура тела ускоряет специфические иммунные ответные реакции и катаболические процессы, приводящие к мобилизации аминокислот из мышц. Эти про­цессы протекают при посредничестве ЭП/ИЛ-1 и могут затруднять синтез простагландинов типа Е. У человека благосклонное воздействие лихорадки на иные защитные механизмы организма, отличные от многофакторных воздействий ЭП/ИЛ-1 (см. гл. 8), не так явны, как у холоднокровных животных, у ко торых высокая температура окружающей среды ухудшает ответную остропроте­кающую воспалительную реакцию. Повышение температуры в инкубационном периоде у человека вызывает некоторое усиление фагоцитоза и хемотаксиса по­лиморфноядерных лейкоцитов. Если у ослабленных больных и лиц пожилого возраста при инфекционных процессах температура повышается лишь незначи­тельно или не повышается совсем, это обычно считают неблагоприятным прогно­стическим признаком.

Отрицательные стороны лихорадки.Лихорадка ускоряет многие обменные процессы и сопровождается ослаблением мышц и утратой массы тела. Усилива­ется сердечная деятельность, увеличивается частота сердечных сокращений. Уси­ленное потоотделение приводит к повышению потери воды и солей. Появляются головная боль, светобоязнь, общее недомогание и досадные ощущения жара. У больных с эпилепсией при лихорадке могут участиться судорожные припадки. Необыкновенно плохо переносятся озноб и профузное потоотделение при гектической лихорадке. Лихорадка наиболее опасна для людей пожилого возраста с явной или тайной кардио- или цереброваскулярной патологией.

Лечение больных с лихорадкой.Поскольку лихорадка обычно не приводит к выраженному недомоганию, а может стимулировать защитные силы организма, антипиретические препараты редко посещают необходимы для улучшения состояния больного, так как они могут помешать воздействию специфического терапев­тического агента или нарушить природное течение хвори. Однако существуют ситуации, при которых снижение температуры тела жизненно необходимо: на­пример, тепловой удар, послеоперационная гипертермия, делирий или гиперпирексия, эпилептические припадки или шок, сопровождающиеся лихорадкой и вызывающие сердечную недостаточность. В таких случаях температуру необходи­мо снижать. Высокоэффективными средствами для внешнего охлаждения являются остужающие обертывания. Можно также обтирать тело прохладным солевым раствором или прикладывать холодные компрессы на шкуру и лоб. Не ре­комендуется протирать шкуру спиртом, так как его резкий запах может приносить некоторым больным досадные ощущения. Если повышение температуры сре­динных отделов организма сопровождается сужением сосудов кожи, как это посещает при послеоперационной гипертермии или тепловом ударе, охлаждение следует сочетать с массажем кожи для усиления прилива крови к поверхности тела, где она будет охлаждаться. Если при тепловом ударе температура тела больного поднимается выше 42,2°С, необходимо поместить его в ванну с ледяной водой, однако преимущественнее применение остужающих обертываний.

Для снижения температуры, необыкновенно при плохом самочувствии больного или в тех случах, когда лихорадка может быть опасной для него, как это посещает при сердечной недостаточности, фебрильных судорожных припадках (необыкновенно у де­тей), черепно-мозговой травме, психических заболеваниях, беременности, часто используют антипиретические препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (0,3—0,6 г) или парацетамол (0,5 г). Нерегулярный прием антипиретиков часто вызывает профузное потоотделение, веское снижение артериального давле­ния, затем опять развивается лихорадка, иногда в сочетании с ознобом. Это можно предотвратить обильным введением жидкостей и регулярным приемом препаратов с промежутком в 2—3 ч. Глюкокортикоиды, являясь сильными анти­пиретиками, могут вызвать резкое снижение температуры, сопровождающееся гипотензией, поэтому их следует назначать с осмотрительностью. Кроме того, деянье этих препаратов может замаски ровать иные проявления хвори. В отличие от иных антипиретиков глюкокортикоиды ингибируют выработку ЭП/ИЛ-1, умень­шая таким образом положительное воздействие этого агента (см. гл. 8).

Недомогание, возникающее при ознобе, можно уменьшить внутривенным введением солей кальция. Это остановит дрожь и озноб, но не вызовет пониже­ния температуры. Иногда при тяжелом изнурительном ознобе необходимо при­менение морфина сульфата в дозе 10—15 мг подкожно или хлорпромазина па­рентерально.

Диагностическое значение лихорадки.При многих заболеваниях лихорадка является наиболее заметным, а часто и единственным проявлением. Она не слу­жит специфическим показателем какой-то определенной хвори, быстрее ее сле­дует считать реакцией на повреждение, сравнимой с повышением количества лейкоцитов или повышением скорости оседания эритроцитов.

Выявление лихорадки. Классическая лихорадка может быть интермиттирующей, ремиттирующей, постоянной и возвратной. При интермиттирующей лихорадке температура каждодневно спускается до нормальной. При выра­женной амплитуде колебаний лихорадку именуют гектической, или септической. Интермиттирующая лихорадка отличительна для пиогенных инфекций, необыкновенно абсцессов, лимфом и милиарного туберкулеза. В случае ремиттирующей лихо­радки температура снижается каждодневно, однако не достигает нормального уров­ня. Большинство лихорадок носит ремиттирующий характер, этот тип фебрилитета не является отличительным признаком какого-либо заболевания. Постоянная лихорадка характеризуется постоянным повышением температуры без значи­тельных колебаний в течение дня. Образцами могут служить лихорадки при брюшном или сыпном тифе. При возвратной лихорадке краткие периоды фебрилитета сочетаются с периодами нормальной температуры в течение одного или нескольких дней. Образцами возвратной лихорадки могут служить следую­щие заболевания.

Малярия (см. гл. 154) была ликвидирована в США, однако в течение не­скольких заключительных лет ветераны войны во Вьетнаме, а также иммигранты составили обширный резервуар для этой инфекции. Для малярии нетипичны рецидивы после периода ремиссии длительностью более 1 года. Для молниенос­ной трехдневной лихорадки отличительны приступы с промежутком в 2—3 дня или менее в зависимости от цикла развития паразита. Диагноз ставят на основании выявления паразитов в крови.

Возвратный эпидемический тиф (см. гл. 126) встречается в юго-западной доли США, в Техасе, на северо-западном побережье Тихого океана, а также на территории многих иных государств. Рецидивирующее течение обусловлено циклом развития паразита. Диагноз ставят на основании обнаружения спиро­хет в окрашенных мазках крови.

Содоку (см. гл. 125) вызываютSpirillum minus иStreptobacillus moniliformis. В обоих случаях возбудители передаются от крысы к человеку при укусе.. Хворь характеризуется периодическими обострениями лихорадки. Основанием для постановки диагноза служит наличие в анамнезе сведений об укусе крысы за 1—10 нед до появления симптомов. Возбудитель может быть легко выделен с поддержкою подходящих лабораторных методов исследования.

Очаговые гнойные инфекции могут периодически давать повышение тем­пературы, сопровождающееся периодами нормальной температуры и неименьем симптомов. Образцом может служить так нарекаемая интермиттирующая билиарная лихорадка Шарко, то есть холангит с калькулезной обструкцией желчных протоков. Возвратную лихорадку может вызвать также инфекция мочевых путей, при которой периодически происходит обструкция мочеточников камнями или сгустком гноя.

У некоторых больных с клиническими признаками хвори Ходжкина возни­кает так нарекаемая лихорадка Пеля — Эбштейна, характеризующаяся периода­ми повышения температуры в течение 3—10 дней с последующими афебрильными и асимптомными периодами также продолжительностью 3—10 дней. Подоб­ная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. В редких случаях периодичность лихорадки может быть достаточно отличительной для постановки правильного диагноза еще до того, как разовьются лимфадено­патия и спленомегалия. Однако многие лихорадки, идентичные лихорадке Пеля — Эбштейна, вызываются иными причинами.

Эпидемиология лихорадки. При диагностике лихорадочных со­стояний необходимо учитывать эпидемиологическую обстановку. Например, наи­более вероятной причиной остропротекающей лихорадки в Юго-Восточной Азии или Африке служит один из арбовирусов (см. гл. 143) или возбудитель малярии (см. гл. 154). У студента колледжа в США лихорадка может быть вызвана ин­фекционным мононуклеозом или иной вирусной инфекцией; у 80-летнего муж­чины, перенесшего операцию по удалению простаты, остропротекающая лихо­радка быстрее всего будет обусловлена инфекцией мочевых путей, раневой инфек­цией, инфарктом легкого или аспирационной пневмонией. У детей инфекционные процессы приводят к более долго текущей лихорадке, чем у взрослых. У лю­дей, возвратившихся из краткосрочных поездок в иные страны, лихорадка, по всей видимости, будет семейней по происхождению, а не той страны, из кото рой они возвратились. Необычные инфекционные хвори чаще возникают у людей с ослабленными защитными мощами вследствие злокачественных новообразова­ний, после цитотоксической или стероидной терапии, врожденного или приобре­тенного иммунодефицита, чем у здоровых людей.

В большинстве случаев повышение температуры тела является проявлением главного заболевания, и лихорадка, сопровождающая инфильтративный про­цесс в легких, быстрее всего будет следствием пневмококковой пневмонии, а не пневмонии, вызванной пневмоцистами. Недооценка этого фактора зачастую при­водит к долгим и напрасным усилиям при постановке диагноза.

Кратковременные лихорадочные состояния. В медицин­ской практике часто встречаются остропротекающие лихорадочные состояния длительностью менее 2 нед. В типичных случаях они прытко кончаются выздоровлением, так что точный диагноз установить не удается. Однако в боль­шинстве случаев все же можно предположить инфекционное происхождение бо­лезни. И желая кратко протекающие лихорадочные состояния могут быть неин­фекционной природы (например, аллергическая лихорадка в ответ на введение целебных препаратов, тромбоэмболическая хворь, гемолитические кризы, зоб), они сочиняют подавляющее меньшинство.

Большинство недиагностированных остропротекающих инфекционных болез­ней, сопровождающихся лихорадкой, вирусного происхождения. Не выявляются они по той причине, что диагностические методы не всегда доступны, громоздки или малоэффективны. Нецелесообразно проводить тесты на все знаменитые вирусы, так как существует веское количество неустановленных вирусов, патоген­ных для человека. Диагностика бактериальных инфекций лабораторными мето­дами более проста, и эти инфекции прытче поддаются химиотерапевтическому лечению.

Для инфекционных хворей отличительны:

1) острое начало;

2) повышение температуры тела до 38,9—40,6°С, иногда сопровождающееся . ознобом;

3) симптомы поражения верхних дыхательных путей — фарингит, насморк, кашель;

4) выраженное недомогание с болями в суставах и мышцах, светобоязнь, . болезненность при движении глазных яблок, головная боль;

5) тошнота, рвота, понос;

6) острое увеличение лимфатических узлов или селезенки;

7) менингеальный синдром в сочетании с плеоцитозом в спинномозговой жидкости или без такового;

8) уровень лейкоцитов выше 12000 или ниже 5000 в 1 мм3;

9) дизурия, .учащение мочеиспускания, боли в боку.

Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для инфекционных хворей. Большинство из этих признаков может отмечаться при остром лейкозе или системной красной волчанке. Тем не менее в случае острых лихорадочных состояний при наличии вышеперечисленных симптомов наиболее вероятно развитие инфекционного процесса, поэтому больного следует убедить в возможности выздоровления в течение 1 или 2 нед самостоятельно от поставленного диагноза.

Тем не менее желанно установить точный диагноз и проводить все воз­можные мероприятия для выяснения причины заболевания. Перед назначением антибактериальных препаратов рекомендуется провести посевы мокроты, крови и мочи или кала, а при необходимости провести кожные, и/или серологические пробы.

Существует воззрение, что при установлении причины лихорадки можно рассчи­тывать лишь на данные лабораторных исследований. Однако во многих случаях на этот вопрос подсобляют ответить тщательно собранный анамнез и полный, а при необходимости и повторный осмотр больного в сочетании с данными клиниче­ского анализа крови, анализа мочи, уровнем скорости оседания эритроцитов. Часто долготерпеливое, внимательное наблюдение дозволяет поставить правильный диагноз еще до начала проведения разнородных дорогостоящих лабораторных исследований.

Болезни с долго текущей лихорадкой. Одну из слож­ных проблем в медицине представляют хвори, сопровождающиеся затянутый лихорадкой, при которых точный диагноз остается мрачным в течение недель и даже месяцев. В окончательном счете правильная природа хвори проявляется сама по себе, так как патологическое состояние, вызвавшее долгое (в течение нескольких недель) повышение температуры до 38,3°С и выше, редко пропадает без того, чтобы не дать информацию о своем происхождении. Выяснение проблем такого рода требует применения всех методов диагностики — досконального сбора анамнеза, осмотра и тщательно продуманного использования лабораторных мето­дов исследования и способов получения изображения.

Лихорадка мрачного генеза. У некоторых больных лихорадка становится доминирующим признаком, и, когда причина ее происхожденья не установлена, такое состояние именуют лихорадкой мрачного генеза. Этот термин следует использовать только для характеристики заболеваний с долгим (не менее 2—3 нед) подъемом температуры более 38,3°С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования. Такие жесткие критерии исключают из этой категории больных с известными бактериаль­ными и вирусными инфекциями, с явным диагнозом и лиц, у кого лихорадка является следствием этиологически не связанных заболеваний. Образцом может служить больной с фебрилитетом после инфаркта миокарда, у которого развива­ется тромбофлебит, сопровождающийся лихорадкой, а затем происходят мно­жественные эмболии ветвей легочной артерии, также приводящие к повышению температуры. Главные разномыслья в литературе условно случаев лихо­радки мрачного генеза происходят из-за ошибочного выбора критериев, исполь­зующихся для классификации больных с лихорадкой мрачного генеза.

Болезни, вызывающие долго протекающую лихорадку. Этиологическая классификация хворей, вызывающих долго протекающую лихорадку, при­ведена в таблице 9.1.

Таблица 9.1. Этиологическая классификация хворей, вызывающих дли­тельно протекающую лихорадку

I. Инфекционные болезни

А. Гранулематозные инфекции:

1. Туберкулез

2. Глубокие микозы

3. Атипичные микобактериозы

Б. Гнойные инфекции:

1. Инфекционные процессы в верхнем отделе брюшной полости: а) холецистит (калькулезный), эмпиема желчного пузыря б) холангит в) абсцесс печени г) абсцесс сальниковой сумки д) поддиафрагмальный абсцесс е) абсцесс селезенки

2. Инфекционные процессы в нижнем отделе брюшной полости: а) дивертикулит (+абсцесс) б) аппендицит

3. Воспалительные заболевания органов тазовой полости

4. Инфекционные хвори мочевых путей: а) пиелонефрит (редко) б) внутрипочечный абсцесс в) околопочечный абсцесс г) обструкция мочеточника д) абсцесс простаты

5. Синусит

6. Остеомиелит

В. Внутрисосудистые инфекции:

1. Бактериальный эндокардит (острый и подострый)

2. Инфекционные осложнения, вызванные катетерами, расположенными внутри сосудов

Г. Бактериемии без явного первичного источника:

1. Менингококкемия

2. Гонококкемия

3. Вибриоз

4. Листериоз

5. Бруцеллез

6. Колиподобная бактериемия у больных с циррозами

Д. Инфекции, вызванные вирусами, риккетсиями и хламидиями:

1. Инфекционный мононуклеоз

2. Цитомегалия

3. Гепатит

4. Заболевания, вызванные вирусом Коксаки группы В

5. Ку-лихорадка (включая эндокардит)

6. Орнитоз

Е. Паразитарные хвори:

1. Амебиаз

2. Малярия

3. Трихиноз

Ж. Хвори, вызываемые спирохетами:

1. Лептоспироз

2. Эпидемический возвратный тиф

II. Новообразования

А. Опухоли однородной плотности (локализованные):

1. В почках

2. В легких

3. В поджелудочной железе

4. В печени

5. В толстом кишечнике

6. Миксома предсердия

Б. Метастазирующие;

1. Из желудочно-кишечного тракта

2. Из легкого, почек, кости, шейки матки, яичника

3. Мел а ном а

4. Саркома

В. Опухоли ретикулоэндотелиалыюй системы:

1. Хворь Ходжкина

2. Неходжкинская лимфома

3. Злокачественный гастроцитоз

4. Иммунобластная лимфаденопатия

5. Лимфоматозный гранулематоз

6. Синдром кожно-слизистого лимфоузла (у детей)

III. Хвори, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани

А. Ревматизм

Б. Системная красная волчанка В. Ревматоидный артрит (необыкновенно хворь Стилла) Г. Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия) Д. Аллергический васкулит F. Узелковый прриартериит Ж. Гранулематоз Вегенера 3. Панаортит

Продолжение

IV. Гранулематозы

А. Хворь Крона (регионарный энтерит)

Б. Гранулематозный гепатит

В. Саркоидоз

Г. Узловатая эритема

V. Прочие заболевания

А. Целебная лихорадка

Б. Эмболия .легочной артерии

В. Тиреоидит

Г. Гемолитические анемии

Д. Тайные травмы с кровотечением в замкнутые пространства (гематомы)

Е. Расслаивающие аневризмы (с инфицированием или без него)

Ж. Хворь Уиппла

VI. Потомственные хвори и заболевания размена веществ

А. Семейная средиземноморская лихорадка

Б. Гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия

В. Хворь Фабри

VII. Психогенные лихорадки

А. Обыкновенная гипертермия Б. Искусственная лихорадка

VIII. Периодические лихорадки (например, циклическая нейтропения)

IX. Нарушения терморегуляции

X. Недиагностированные хвори, сопровождающиеся лихорадкой

А. Разрешившиеся:

1. Без лечения

2. После лечения антибиотиками

3. После лечения противовоспалительными -препаратами

Б- Повторные:

1. Подавляемые стероидами

 

Некоторые из перечисленных заболеваний первоначально могут быть от­несены к лихорадке мрачного генеза, диагностика иных не представляет за­труднений.

Инфекции. В заключительное время инфекциям придают не такое главное зна­чение среди причин, вызывающих лихорадку мрачного генеза, вследствие широ­кого применения антибиотиков для лечения лихорадки, продолжающейся несколько дней. Таким образом, большинство инфекционных хворей купируется более или менее «вслепую», без точного определения их природы и локализации. В 50-х годах нашего столетия инфекционные больные сочиняли 40% от общего числа боль­ных с лихорадками мрачного генеза, в 70-х годах в подобных группах доля инфекционных хворей снизилась до 32%, зато процент опухолей возрос с 20 до 33. Многие из инфекционных агентов условно резистентны к деянию защитных сил организма (например, очаговые гнойные инфекции и внутриклеточ­ные инфекции), что приводит к хроническому или подострому течению хвори.

Абсцессы (см. гл. 87). Абсцессы являются наиболее частым проявлением инфекционных хворей, протекающих в форме лихорадки мрачного генеза. Боль­шое значение для удачного лечения абсцессов имеет ранняя диагностика, тогда как несвоевременная постановка диагноза может привести к летальному исходу. Такие абсцессы обычно возникают в брюшной или тазовой полости, включая поддиафрагмальное пространство, печень, селезенку, разорвавшийся дивертикул или червеобразный отросток. Ультрасонография, сцинтиграфия печени и селезен­ки, компьютерная томография во всех случаях подсобляют установить правильный диагноз. Для подтверждения диагноза и назначения правильного лечения часто необходима лапаротомия.

Инфекционные хвори, вызываемые микобактериями. Причиной лихорадки мрачного генеза в ряде случаев могут быть инфекцион­ные хвори, вызываемые микобактериями, например туберкулез (см. гл. 119) и некоторые атипичные инфекции, также обусловленные микобактериями (см. гл. 121). Эти хвори чаще встречаются у негров, коренных обитателей Америки, Юго-Восточной Азии, а также у лиц, переехавших в США. У больных с синдро­мом приобретенного иммунодефицита в претерминальной стадии часто выявляют диссеминированную инфекцию Mycobacterium-avium-intracellulare. Большинство из этих инфекционных заболеваний поражают костную систему, лимфатические узлы, мочеполовую систему, брюшину или печень. На поздних стадиях хвори рентгенография может выявлять внелегочный или милиарный туберкулез. Боль­шинство таких больных ослаблены, у них отмечают выраженное недомогание. Диагноз, как управляло, ставят на основании данных биопсии лимфатических узлов и пораженной ткани. Больные, у которых обнаружены микобактерии туберкулеза, хорошо реагируют на лечение антибактериальными средствами, необыкновенно такими, как изониазид и рифампицин. Больные, инфицированные Mycobacterium-avium-intracelullare, часто не поддаются лечению этими средствами.

Почечные инфекции. Обычно пиелонефрит редко сопровождается долгой лихорадкой, пирексия возникает, как управляло, при внутри- или внепочечной обструкции. Затянутую лихорадку можно наблюдать в случае закупорки мочеточника скоплением лейкоцитов и почечного эпителия, как это посещает при сосочковом некрозе, а также в редких случаях при локальном пиелонефрите. У мужчин вероятен абсцесс простаты, причем у таких больных может не быть дизурии и боли в прямой кишке.

Другие бактериальные инфекции. К ним относят синуситы, остеомиелиты позвоночника (необыкновенно возникающие в сочетании с хронической бактериемией и наиболее легко диагностируемые с поддержкою остеосцинтиграфии), инфицирование внутривенно или внутриартериально расположенными катетерами, ретроперитонеально локализующийся инфекционный процесс, напри­мер аневризма, закупоренная организующимися сгустками и инородными телами, что послужило причиной вторичного инфицирования. У таких больных часто выделяют патогенную кишечную микрофлору (включая Е. coli, Bacterioides и Salmonella). В этих случаях оперативное вмешательство показано как с диагно­стической, так и с врачебной целью. Кроме того, у некоторых больных с расслаи­вающими аневризмами лихорадка возникает без сопутствующих инфекционных процессов.

Бактериальный эндокардит. В истиннее время бактериальный эндокардит редко стал причиной происхожденья лихорадки мрачного генеза вслед­ствие высокой культуры медицинского обслуживания, широкого проведения по­севов крови и применения антибиотиков. Все эти меры способствуют излечению больных. По этим же причинам лихорадку мрачного генеза редко вызывают такие возбудители, как Neisseria, Salmonella и Brucella, однако при постановке диаг­ноза следует учитывать конкретную эпидемиологическую обстановку.

Ятрогенные инфекции. К ним относятся заболевания, вызванные инфицированными катетерами, артериовенозными фистулами, а иногда также первичные раневые инфекции мрачной локализации. Как управляло, для их излече­ния, кроме антибактериальной терапии, необходимо удалить инородное тело. Вескую проблему представляет также инфицирование внутрисосудистых трансплантатов, которое может привести к долгой бактериемии.

Инфекции, вызываемые вирусами, риккетсиями и хла­мидиями. Эти инфекции редко сопровождаются затянутый лихорадкой, однако у больных с инфекционными процессами, возбудителями которых являются виру­сы Эпстайна — Барра или цитомегаловирусы, может возникать фебрилитет, характеризующийся спонтанными ремиссиями и обострениями. Все более частой причиной долгой лихорадки у больных с ослабленной иммунной системой становится цитомегаловирус (в сочетании с Pneumocystis или без такового). В таких случаях трудности, возникающие при диагностике, связаны с наличием синдрома, сходного с таковым при инфекционном мононуклеозе или постперфузионной лихорадке. Поскольку, как управляло, больные не очень тяжело переносят заболевание и наблюдается спонтанная ремиссия, долгих дорогостоящих ис­следований при этих инфекционных процессах не проводят. При орнитозе клини­ческая картина может подсказывать брюшной тиф. Эндокардит, вызванный Ку-лихорадкой, представляет собой трудное и смертельно опасное заболевание, требующее антибактериальной терапии и протезирования клапанов.

Паразитарные хвори. Причиной лихорадки мрачного генеза может быть амебиаз, протекающий в форме диффузного гепатита или в виде абсцесса печени. Для постановки диагноза малярии требуется наличие в анамнезе сведений о присутствии человека в подходящей среде.

Новообразования. Хворь Ходжкина. Лихорадка может быть главным симптомом или даже единственным беспристрастным признаком забо­левания на ранней его стадии, необыкновенно если патологический процесс имеет внутрибрющинную или забрюшинную локализацию или затрагивает костный мозг. Диагноз ставят на основании биопсии или этапной лапаротомии. Необыкновенно главна диагностика на ранних стадиях заболевания, так как адекватной химиотерапией можно добиться долгой ремиссии или даже излечения.

Лимфомоподобные синдромы. Описаны некоторые хвори, кли­нически и гистологически сходные с неходжкинской лимфомой, однако протекаю­щие более благосклонно, с хорошим эффектом от применения стероидов и про­тивоопухолевых препаратов. Все эти заболевания могут протекать в виде лихо­радки мрачного генеза. К ним относятся иммунобластная лимфаденопатия, лимфаденоидный гранулематоз, острый мегакариоцитарный миелоз и (у детей) синд­ром кожно-слизистого лимфатического узла (хворь Кавасаки). Эти заболевания более досконально рассматриваются в гл. 55.

Неходжкинская лимфома. Это заболевание обычно проявляется в виде лихорадки, общей симптоматики и лимфаденопатии, которую, как управляло, примечает сам больной. Отличительны также гепатоспленомегалия и боли в костях. Лабораторными методами исследования обычно выявляют анемию, лейкоцитоз, атипичные лимфоциты. Диагноз ставят на основании биопсии лимфатических узлов, однако в начальной стадии патологического процесса данные биопсии мо­гут быть оценены ложно, так как имеется реактивная гиперплазия и инфиль­трация атипичными лимфоцитами. После химиотерапии отмечают долгие ре­миссии.

Злокачественный гистиоцитоз относится к редко встречаю­щимся инфильтрирующим поражениям, возникающим вследствие злокачествен­ного роста кожных клеток Лангерганса. Лихорадка, истощение, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия предполагают неблагоприятный прогноз. Кроме того, поражаются костный мозг, легкие и шкура, могут развиваться ане­мии, лейкопении, тромбоцитопении или их сочетание. Тенденция к прыткому прогрессированию зачастую затрудняет постановку диагноза по результатам би­опсии. Ответить на этот вопрос подсобляет обнаружение громадных злокачествен­ных недифференцированных эндотелиальных клеток с превосходством гистиоцитов и эритрофагоцитоза.

Лейкозы. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остро­протекающего инфекционного заболевания. Острые лейкозы почти всегда сопро­вождаются повышением температуры до 40,6°С. Своевременная диагностика часто посещает затруднена неименьем бластных клеток в крови и костном мозге. Однако у больных часто выявляют анемию и лейкопению, такое состояние именуют прелейкозом. Хронический лимфоцитарный или гранулоцитарный лей­коз может сопровождаться лихорадкой, которая, как управляло, обусловлена сопут­ствующей инфекцией. Постановка диагноза в данном случае не представляет затруднения, так как имеются отличительные изменения лейкоцитов в перифериче­ской крови. Тем не менее для подтверждения диагноза необходимо исключить наличие инфекционного процесса, а также попытаться с поддержкою соответствую­щих целебных средств воздействовать на наиболее вероятный патогенный микроорганизм.

Опухоли однородной плотности. Неизменным признаком опу­холей однородной плотности, вызывающих лихорадку мрачного генеза, является наличие метастазов в брюшной полости. Эти опухоли встречаются обычно у лю дей пожилого возраста. Диагноз, как управляло, ставят на основании лапаротомии, направленной на уточнение локализации процесса, с учетом данных анамне­за, осмотра и неинвазивных методов исследования. Локализация первичного источника может быть разной (почки, печень, поджелудочная железа, желудок, плевра, легкие, кишечник). Неудивительно, что продолжительность жизни таких больных невелика.

Миксома предсердия. У больных с изменяющимися сердечными гулами, признаками периферической эмболии и болями в суставах в первую очередь следует исключать бактериальный эндокардит, ревматизм или, реже, иные заболевания соединительной ткани. При наличии постоянных симптомов без определенного диагноза необходимо выполнить двухмерную эхокардиографию и в случае выявления изменений на эхокардиограмме проводить ангиографическое исследование для исключения миксомы предсердия.

Болезни, характеризующиеся системным воспале­нием соединительной ткани. Ревматизм. Из-за широкого ис­пользования иммунологических диагностических проб хвори, характеризую­щиеся системным воспалением соединительной ткани, в заключительное время зани­мают незначительное место среди причин лихорадки мрачного генеза. Заболе­ваемость ревматизмом в Северной Америке и Европе веско снизилась. Лихорадка часто возникает при системной красной волчанке, однако эту хворь можно прытко диагностировать.

Ревматоидный артрит. В классическом виде это заболевание не сочиняет труда для диагностики, однако у некоторых больных с лихорадкой мрачного генеза в качестве первого симптома на ранних этапах хвори артрит может отсутствовать. У таких больных первоначально выявляют лихорадку, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, кратковременные высыпания, анемию и лейкоцитоз. Изменения суставов появляются лишь на позд

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.