ГЛАВА22. НАРУШЕНИЯ ПРОИЗНОШЕНИЯ И РЕЧИ

Джей П. Мор, Реймонд Д. Адаме (Jay P. Mohr, Raymond D. Adams)

Речь и спонтанная речевая продукция — это главные функции, необходи­мые как для социального общения, так и для интеллектуальной жизни. Утрата речи при поражении головного мозга превосходит по тяжести слепоту, глухоту и паралич.

Понятие произношение и речь относятся к трудным и малюсенько выученным видам деятельности головного мозга. Эти термины не синонимы.

Под речью в тесном смысле слова разумеют использование в общении при­обретенных голосовых, мануальных, слуховых и зрительных навыков. К этим навыкам относят способность произносить слова, делать различия в ударении, интонации и мелодичности; воссоздавать письменные знаки с определенной пространственной ориентацией, улавливать речь на слух и распределять ее в отношении разговаривающего, зрительно распознавать рукописный или печатный текст, необыкновенности зрительного поиска при просмотре текста, а также иные менее специфические необыкновенности. Недостаток таких навыков затрудняет общение не­зависимо от иных речевых расстройств; если эти навыки сохранены, удовлет­воряются только лишь элементарные потребности общения, это подсказывает разговор двух лиц на разных языках.

Речь в широком смысле слова (язык) имеет более широкое значение, оно подразумевает выбор и расположение отдельных слов в соответствии с правилами, дозволяющими человеку использовать речевые модальности для сме­ны одной манеры разговора на иную и для выражения того плохо выученного вида деятельности головного мозга, которая величается мышлением. Нарушение речи при расстройстве деятельности головного мозга, обычно возникающее вме­сте с нарушением способности к речевому общению, нарекают афазией, или более точно дисфазией.

Доминантность полушария и ее взаимосвязь с речью и определением водящей руки

Доминантным полушарием нарекают то, которое контролирует деятель­ность глаза, руки и ноги, исполняющих наиболее трудные, комплексные дви­жения. Сходственное превосходство у одних людей более выражено, чем у иных. Определение водящих руки, ноги и глаза зависит от потомственных и анатоми­ческих факторов, а частично и приобретается с опытом. Более 90% людей вла­деют правой рукой лучше, чем левой, т. е. являются правшами. Леворукость может быть потомственной или возникает в результате поражения левого полушария головного мозга в раннем возрасте. Право-леворукость и доминантность полушария могут и не проявляться у некоторых лиц и в некоторых семьях.

Между доминантным и субдоминантным полушарием существуют опреде­ленные структурные различия. Planum temporale, часть речевой зоны Вернике, у правшей занимает великую площадь в левом полушарии, чем у левшей. Мно­гие дети в раннем возрасте становятся из левшей правшами (переученные левши), так как жить левше в мире правшей достаточно затруднительно. Почти у всех правшей при поражении левого полушария возникают расстройства речи. При поражениях левого полушария у левшей также возникают нарушения речи, это значит, что доминантность полушария может быть не одинаковой для разных функций.

Нарушения речи, встречающиеся во лечебной практике

Расстройства речи можно разделить на 4 категории:

1. Афазией нарекают состояние, при котором возникает в главном потеря продуктивной речи и/или понимания обращенной речи. Она возникает вслед­ствие приобретенных поражений головного мозга. Чаще возникает менее выра­женное расстройство, нарекаемое дисфазией.

2. Дизартрией нарекают дефект артикуляции. Это расстройство посещает обусловлено двигательными нарушениями мышц, участвующих в артикуляции, при сохранности психической деятельности; она может быть следствием вялого или спастического паралича, ригидности, заикания или атаксии.

3. Афонией или дисфонией нарекают потерю гласа, наступившую вследствие поражения глотки или ее иннервации.

4. Расстройства речи возникают при заболеваниях, приводящих к делирию или деменции (см. гл. 23). Речевая продукция нарушается редко, а расстройство речи является долею общего ухудшения деятельности головного мозга.

Афазия или дисфазня.Большинство поражений, приводящих к афазии, затрагивает область, окружающую сильвиеву борозду (лобную, височную и теменную) доминантного полушария, т. е. левую сторону у правшей. Локализа­ция поражения может быть установлена с подмогою компьютерно-томографического (КТ) или магнитно-резонансного (МРИ) методов исследования.

Поражения поверхностного серого вещества головного мозга приводят к более вескому неврологическому дефициту, чем поражения белого веще­ства: опухоли, расположенные предпочтительно в белом веществе, обычно достигают веских размеров, прежде чем возникнут расстройства речи.

Инфаркты или травматические повреждения, при которых очаг поражения имеет диаметр 1 см и более, приводят к временному неврологическому рече­вому дефициту, который сглаживается до функционально незначимого состоя­ния в течение нескольких недель или месяцев.

Расстройства речи при острых поражениях наиболее выраженными посещают в острой стадии. Во всех случаях, за исключением обширных сосудистых пора­жений, улучшение наступает в течение нескольких недель или месяцев, однако при опухолях отмечают постепенное нарастание симптоматики. Более сущест­венную роль в происхождении нарушений речи играет локализация поражения; а не его размер. Локализация источника определяет качественные признаки рас­стройства, а размер — выраженность симптоматики. Более того, нарушения спо­собности сказать преобладают при маленьких источниках, а более глубокие рас­стройства речи приобщаются к ним при более обширных источниках.

При поражениях, локализующихся кпереди от сильвиевой борозды, нару­шается предпочтительно произношение в диапазоне от мутизма, нарушений артикуляции с затруднением перехода от слога к слогу до расстройств пост­роения, интонационной окраски и мелодичности речи. Поражение задних отде­лов приводит к ложному расположению губ, языка и иных образова­ний ротоглотки и оплошностям в произнесении некоторых беспорядочно возникаю­щих слогов. Поражения образований, расположенных кзади от сильвиевой борозды, включая височную долю и ее слуховую извилину, проявляются в виде расстройства понимания произносимых слов, приводят к ложному повто­рению речевых звуков.

Сочетание расстройств способности сказать и разуметь речь в меньшей ступени связано с поражением определенных образований. По морфологиче­ским признакам расстройства речи можно разделить на две великие группы. Обширные поражения передних отделов, включая великую часть лобной по­крышки (ту область, которая располагается под островком) и сам островок, приводят к аграмматизму, характеризующемуся сокращением структуры пред­ложения, неименьем большинства односложных слов и сохранением слов, обеспечивающих предпочтительно предикативные, восклицательные и субстан­тивные функции. Больной может произнести лишь «эй», «нет», «хеллоу» или использовать простые существительные, например мяч, верх, ключ. При обшир­ных поражениях образований, лежащих кзади от сильвиевой борозды, возни­кает почти противоположная симптоматика с путанием простых элементов речи или их заменой, при которой высказанное лишь примерно подсказывает желанное (парафазии). Эти оплошности могут содержаться в ошибочном произ­ношении (литеральные парафазии) или ложном подборе слов (вербальные парафазии). Вербальные парафазии могут проявляться в замене нужного слова сходными звуками или недалёкими по звучанию словами (формальные вербаль­ные парафазии), например «сток» (stock—ствол) вместо «стоп» (stop), или сходство значения (семантические вербальные парафазии), например «слоу» (slow—медленный) вместо «стоп» (stop—задержка). В обоих случаях проис­ходит нарушение понимания устной и письменной речи.

Поражения, расположенные на веском расстоянии от сильвиевой борозды, не вызывают сходственных расстройств или приводят к вторичным нару­шениям речи. Образцом заключительного может служить поражение передних отделов лобных частей, неподражаемо в средней доле и глазничной части, при котором ухуд­шаются все виды двигательной активности и часто возникает потеря внимания и восприимчивости (абулия), что подсказывает состояние акинетического мутизма (см. гл. 21). Речь посещает лаконичной, с длинными паузами между высказы­ваниями, отмечается неспособность вести монолог и рассказывать о чем-либо досконально. При обширных источниках в затылочной области нарушается процесс чтения и снижается использование всех зрительных лексических стимулов. При поражении зрительного бугра и глубоких отделов головного мозга меняется уро­вень настороженности и периодически возникают состояния невнимательности и дезориентации, что приводит к фрагментации слов (неологизмы) и фраз, а также к долгому неконтролируемому разговору (логорея). Сильная стимуляция вызывает мгновенное повышение уровня настороженности и бодрствования, что свидетельствует о сохранности механизмов речи.

Субдоминантное полушарие контролирует двигательные реакции подража­ния, социальное предвидение (усмешка, пожатие руки) и самообслуживание (умывание, прием пищи); изменения поведения в ответ на надпороговые раздра­жения; способность к зрительному согласованию текста и рисунков. Из этого следует, что тексты, выявляющие эти необыкновенности поведения, не свидетель­ствуют о функциях доминантного полушария.

Считают, что поражение лобных (Моторных) зон обычно приводит к воз­никновению синдромов, не зависящих от таковых при поражении задних (сен­сорных) зон. Дисфазии можно разделить на моторную (Брока) и сенсорную (Вернике), а затем, исходя из локализации поражения, можно выделить суб­кортикальную, кортикальную и транскортикальную дисфазии. Полагают, что при субкортикальном поражении прерываются главные афферентные или эффе­рентные проекции коркового центра; при кортикальных поражениях поврежда­ются сами центры; при транскортикальных возникает изоляция речевых зон друг от друга, т. е. разновидность проводниковой афазии, или от иных облас­тей головного мозга, связанных с речью. Эти главные положения сочиняют классификацию афазий, однако не являются достаточными для установления локализации и размера поражения.

Типы афазий.Расстроства произношения и речи могут возникать вследствие разных патологических состояний. Существующие в истинное время клас­сификации речевых расстройств основывались на доминирующей форме нару­шения речи, предполагаемых физиологических и психологических особенно­стях, локализации поражения. Классификация, приведенная в данной главе, составлена на основании уровня поражения и клинических проявлений (табл. 22.1). При правильном лечении больных прогноз благосклонный. Кроме того, афазии можно подразделять на отдельные виды, в зависимости от выра­женности изменений речевой продукции и плавности речи. Афазии без нару­шения плавности речи характеризуются превосходной артикуляцией и практически нормальным ритмом и плавностью, желая и имеются трудности с пониманием значений слов. Сходственные расстройства обычно возникают при поражении те­менной или височной частей доминантного полушария. Афазии с нарушением плавности речи характеризуются медлительным ошибочным произношением слов и предложений. Поражение обычно локализуется в лобной доле доминантного полушария.

Полная (тотальная) афазия. Полную, или тотальную, афазию вызывает повреждение веских участков речевых зон доминантного полу­шария, что приводит к максимальному расстройству речи с очень незначитель­ными шансами на улучшение. Наиболее часто сходственная симптоматика появ­ляется при инфарктах мозга, возникших вследствие окклюзии левой внутренней или средней мозговой артерий в устье, а также при обширных кровоизлияниях, опухолях, травмах. В редких случаях, когда возрожденье речи наступает достаточно живо, главный причиной речевых нарушений являются преходящая ишемия, обусловленная эмболией с прытким лизисом сгустка, а также посттрав­матический отек или паралич, возникающий после эпилептического припадка. Иногда при существующем ветхом источнике поражения временный рецидив афазии может возникнуть при гипертермии, инфекционном заболевании или гипонатриемии.

Большинство больных с тотальной афазией могут в лучшем случае произ­нести несколько слов; они не могут читать и писать; из речи окружающих пони­мают только некоторые слова и предложения. Сопутствующая симптоматика обычно включает правосторонние гемиплегию, гемигипестезию и гомонимную гемианопсию. Уровень бодрствования может варьировать от светлого сознания до сопора. Бодрствующий больной может с подмогою жестов участвовать в общих выражениях приветствия, проявлять реакции застенчивости и самосохранения, способен обслуживать себя. Раннее появление четко произносимых стереотипных слов, например «эй» (hi) и «да» (yes), часто является неправильным обнадеживаю­щим признаком, отражающим расторможенную активность правого полушария. Со временем может появиться некоторое понимание разговорной речи, иногда больной произносит некоторые слова.

Афазия Брока (главная моторная афазия). Этим термином назы­вают трудный синдром, характеризующийся нарушением двигательных аспек­тов устной и письменной речи в сочетании с аграмматизмом, и менее четким ухудшением понимания речи. Раньше полагали, что данный вид афазии возни­кает при ограниченном поражении нижней лобной извилины (зоны Брока), однако синдром развивается в результате обширного поражения, охватываю­щего корковые и подкорковые образования, расположенные кпереди и кверху от сильвиевой щели и в островке. Эта область может не очень превосходно визуализироваться при КТ вследствие того, что дефект ткани мозга может сливаться с сильвиевой бороздой.

Таблица 22.1.Классификация афазий

Подобная симптоматика наиболее часто возникает при эмболии восходя­щих ветвей левой средней мозговой артерии, реже причиной являются обширное кровоизлияние гипертонического генеза в область скорлупы, громадная опухоль или абсцесс лобной части, метастазы, субдуральная гематома и энцефалит.

Размер поражений обычно посещает меньше таковых, приводящих к тоталь­ной афазии. Как верховодило, поражаются сенсорно-моторные образования, распо­ложенные в области роландовой борозды, что приводит к сопутствующим стой­ким гемипарезу и гемигипестезии. Первоначально наблюдают преходящие от­клонения глазных яблок в сторону поражения, возникающие вследствие ин­фаркта лобной части.

В острой стадии хвори, по-видимому, инактивируются все механизмы речи, и у беспомощного немого, неконтактного и ничего не разумеющего больного отмечают симптоматику тотальной афазии, практически неотличимую от таковой при инфаркте всего бассейна кровоснабжения левой средней мозговой артерии. В течение нескольких недель или лет нарушение понимания в некото­рой ступени регрессирует, тем не менее его легко выявляют с подмогою соответ­ствующих проб. Понимание улучшается весче, чем разговорная речь и письмо, что сочиняет синдром, подходящий классической моторной афазии.

В течение некоторого медли, несмотря на удовлетворительное понимание разговорной речи и способность читать простые команды, апраксия движений языка и мышц, участвующих в артикуляции, замедляет исполненье целенаправ­ленных движений. Больной может лучше копировать деяния доктора, чем исполнять их по команде; часто, но не всегда, он сам может полноценно исполнять некоторые произвольные движения. Больные легко произносят неко­торые стереотипные и простые фразы, например «привет», «доброе утро» или «как дела», на удивление превосходно могут напевать слова знаменитых песен. Попытки больного сказать и выражение его личика при этом свидетельствуют об осознании им своего изъяна или ошибок, вызывая у него раздражение и огорчение.

Как только наступает улучшение, неподражаемо при легких формах моторной афазии, больной начинает понемногу сказать, медлительно и с трудом произнося слова. Отмечают плохо выраженную артикуляцию и мелодичность речи (про­содия). Это нарушение плавности речи характеризуется ошибочной постанов­кой ударения в некоторых словах, ошибочной расстановкой слов в предло­жении и регулированием расстановки слов, а также заиканием при произно­шении фраз. Речь становится немногословной, состоит в главном из существи­тельных, переходных глаголов и наиболее главных прилагательных; пропуска­ются многие служебные слова (артикли, предлоги, союзы), что делает речь аграмматичной, придает ей телеграфный стиль. Единожды установившись, эти дефекты речи остаются на долгое время и улучшаются лишь незначи­тельно, несмотря на интенсивное лечение в течение многих лет. Тем не менее, несмотря на грубые речевые затруднения, больные в состоянии общаться с окружающими.

У большинства больных с афазией Брока возникает тяжелое расстройство процесса письма..Если парализована правая рука, больные не могут писать ле­вой. Даже если движения руками сохраняются, они все одинаково не могут записы­вать команды, отвечать на вопросы или повторять их вслух. Веско нару­шается способность писать под диктовку, желая больной может переписывать буквы или слова. Однако при тщательном исследовании было установлено, что общение с больными при подмоги письма происходит легче, чем с подмогою устной речи. Это свидетельствует о вероятной независимости этих двух актов друг от друга в плане передачи речи.

Малая моторная афазия. Более ограниченные поражения, рас­полагающиеся кпереди и кверху от сильвиевой борозды, а также в области островка, оказывают разные воздействия на механические аспекты речи. Вначале признаки малых моторных афазий могут подсказывать великую мотор­ную афазию, за исключением удовлетворительного понимания устной и письмен­ной речи. Прогноз для почти полного возобновления удовлетворительный. Разумеется, ни одно из данных очаговых поражений не приводит к выражен­ному и долгому нарушению употребления слов. Однако в период острого течения хвори при наличии подходящего опыта можно без труда выявить оплошности в речи и понять причину затруднений больного в общении, которые он тяжело переживает.

При очаговых поражениях дефекты речи принимают разные формы. Инфаркт в зоне Брока приводит к поражению нижних отделов премоторной кожуры, прилежащих к моторной кожуре, обеспечивающей деятельность мышц ротоглотки, глотки и дыхательного аппарата, препятствуя соразмерным движениям этих групп мышц; возникающая в результате речевая апраксия характери­зуется нарушением трансформации слогов в слова, а также нарушением мело­дичности фраз (апросодия). Однако изолированное поражение данной области недостаточно для того, чтобы вызвать синдром, именуемый афазией Брока. Инфаркт области роландовой борозды приводит к поражению сенсорно-мотор­ной коры; в этом случае возникает апросодия или отмечается нечеткая артику­ляция и снижение объема и вышины речи, а носовой оттенок гласа указывает на парез мышц ротоглотки. Инфаркт в постцентральной или переднетеменной области приводит к нарушению артикуляционного аппарата, в результате чего изменяется произношение отдельных звуков, слогов и целых слов и могут возникать литеральные парафазии. Поскольку они часто появляются при повто­рении слов, чтении вслух и в разговоре, у больного могут ложно диагности­ровать проводниковую афазию.

Поражения латеральных отделов лобной части доминантного полушария при сохранности зоны Брока могут также приводить к афазии. В таких случаях речь посещает немногословной, нарушается ее плавность, однако адекватное восприя­тие речи на слух сохраняется. Больной правильно повторяет слова, сказанные лекарем. Это состояние нарекают транскортикальной моторной афазией. Ее необходимо.отличать от сходного состояния, при котором отсутствует спонтанная речь (мутизм) и замедляются все виды двигательной активности (акинезия). Отсутствует стремление беседовать и двигаться. Источником сходственной симп­томатики являются более обширные источники поражения: в медиальной части лоб­ной части, дополнительной моторной кожуре и поясной извилине.

Большинство сходственных очаговых поражений возникает при эмболии вос­ходящих ветвей средней мозговой артерии. Более глубокие и обширные пора­жения или эмболии крупных восходящих артерий могут у одного и того же боль­ного вызывать разнородную симптоматику, делая эти индивидуальные разли­чия менее четкими и подсказывая великий синдром афазии Брока. Речевые рас­стройства обычно сопровождаются парезом внешней мускулатуры, языка, иногда проксимальных отделов руки, а также идеомоторной апраксией в мышцах личика и левых конечностей. Большинство синдромов пропадают бесследно в тече­ние нескольких недель или месяцев.

Афазия Вернике (великая сенсорная афазия). Так на­зывают синдромы, развивающиеся вследствие поражения образований, располо­женных кзади от сильвиевой борозды, а также задних отделов височной, теменной и затылочных частей, кровоснабжаемых нисходящими ветвями средней мозговой артерии, и синдромы, сопровождающиеся нарушением всего строя речи. Если поражена только височная доля, в большей ступени нарушается восприятие речи на слух, если же предпочтительно поражена теменная и затылочная области — восприятие письменной речи.

Затрудняется общение с подмогою устной и письменной речи, а также вос­приятие речи на слух и с подмогою зрения. Сочетание таких симптомов оправды­вает термин центральная афазия. Термин сенсорная афазия используют для того, чтобы подчеркнуть разницу с моторной афазией (Брока). В отличие от афазии Брока с затруднениями в произношении, ошибочными переходами от одной фразы к иной, нарушением мелодичности речи и непропорциональной сжато­стью грамматических форм, речь при афазии Вернике плавная, что оправды­вает название «плавная» афазия.

В тяжелых случаях больные произносят множество непонятных слогов, делают неразборчивые знаки на бумаге при попытке писать, не могут повторить вслух или правильно переписать слова, попытки доктора установить письменный или устный контакт больные воспринимают так, как словно врач беседует с ними на непонятном иностранном языке. В менее тяжелых случаях больной может повторять вслух и переписывать слова, однако произносит он эти слова ложно, а переписывая их, копирует все нюансы, повторяя даже особенно­сти почерка доктора, т. е. так, как словно переписывает абсолютно не знакомые ему ранее слова. Расстройства речи не являются простым отражением расстрой­ства слуха и зрения. В легких случаях речевые расстройства проявляются оплошностями в понимании и использовании слов. Больной может избирать необ­ходимые слова, схожие на те, которые желает услышать врач, часто принадлежа­щие к тем же функциональным классам [например, «корова», вместо «свинья», но не «корова» вместо «желтый» (сходственные оплошности нарекают семантическими вербальными парафазиями)]; эти слова могут быть сходными по звучанию или по форме (формальные вербальные парафазии), например «флии» (flee—избе­гать) вместо «трии (tree — дерево); могут быть оплошности в произношении слов, в их построении [слова с ошибочными приставками, суффиксами (например, красивеющий) ] или иные оплошности, какие могут делать здоровые люди, не знаю­щие данного языка. При случайном разговоре с таким больным иногда может сложиться впечатление, что он здоров. В случае легкого течения хвори или на ее поздних стадиях речь подсказывает таковую у уставших или расстроенных лю­дей, изменения выявляются только при комплексном исследовании речевой дея­тельности.

Для выявления источника поражения проводят КТ-исследование и МРИ. Ангиографическое исследование в данном случае не достоверно, так как при окклюзиях сосудов вследствие эмболии часто не выявляют эмбол, поскольку он раз­рушается или смещается в более дистальные отделы, в одну или несколько мел­ких ветвей. Радиозотопное исследование головного мозга посещает информатив­ным только при наличии великих источников поражения.

Малые синдромы сенсорной а

Советуем почитать:

• Нарушения речи (0)
• Факторы риска инсульта различаются в зависимости от типа нарушения мозгового кровообращения (0)
• Ученые выявили гены, которые способны отвечать за нарушения в состоянии соединительной ткани и вести к преждевременным родам (0)
• У пожилых мужчин нарушения сна ассоциированы с риском развития фибрилляции предсердий (ФП) и сложной желудочковой эктопии (0)
• Сердечная деятельность (нарушения) (0)