Желудочковые аритмии
Желудочковые экстрасистолы наблюдаются почти у всех больных в первые сутки инфаркта миокарда. Для прогностической оценки желудочковых экстрасистол используют градации, предложенные В. Lown и М. Wolf (1971) и модифицированные М. Ryan и
соавт. (1975). Желая показано, что при желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций частота фибрилляции желудочков-возрас-тает, почти в половине случаев ее происхожденью не предшествуют "опасные" экстрасистолы. Не нечаянно в заключительнее время эти желудочковые экстрасистолы стали именовать "косметическими".
Желудочковые экстрасистолы в первые дни инфаркта мио карда носят транзиторный характер, как верховодило, не требуют лечения и проходят самостоятельно!
При наличии желудочковых экстрасистол высоких градаций, как впрочем и при их неимении, нужно обеспечить постоянное наблюдение за сердечным ритмом и постоянную готовность к безотлагательному проведению дефибрилляции и СЛР.
Желудочковые тахикардии ранней аритмической фазы инфаркта миокарда развиваются в 1~3-и сутки заболевания по механизму re-entry, протекают с частотой 150-200 в 1 мин, обычно непрочны, склонны трансформироваться в фибрилляцию желудочков, высокочувствительны к лидокаину и ЭИТ.
Желудочковые тахикардии поздней аритмической фазы развиваются на 3-4-й неделе инфаркта миокарда вследствие повышения автоматизма эктопических источников или триггерной активности в зоне формирующегося рубца или аневризмы, протекают с частотой 180-220 в 1 мин, устойчивы к лечению, вызы вают тяжелые расстройства гемодинамики, имеют крайне неблагоприятный прогноз.
От желудочковой тахикардии следует отличать ускоренный идиовентрикулярный ритм (60-100 в 1 мин), возникающий, как верховодило, на фоне синусовой брадикардии, СА- или АВ-блокад. Такой ритм является замещающим, обычно не переходит в фибрилляцию желудочков, не сопровождается тяжелыми расстройствами кровообращения и не требует специальной терапии.
Пароксизм желудочковой тахикардии иногда (в самом начале) удается оборвать с подмогою кашля или удара по грудине.
ля лечения устойчивой желудочковой тахикардии препаратом выбора является л идо каин. Могут быть эффективны амио-дарон, магния сульфат.
При прытко развивающихся нарушениях гемодинамики показана ЭИТ.
В необыкновенно тяжелых, резистентных к медикаментозной и электроимпульсной терапии случаях испоаьзуют орнид (глава 2).
Если желудочковая тахикардия развивается на фоне лечения сердечными гликозидами (даже в малых порциях), показано медлительное внутривенное введение 2 г магния сульфата. Благопри ятное деянье в этих случаях может оказать и внутривенное капельное введение глюкозо-инсулин-калий-магниевого раствора (ГИКМ, поляризующая смесь). Применяют разные вариан ты ГИКМ, например: 500 мл 5 % раствора глюкозы, 40 мл 4 % раствора калия хлорида, 10 мл 25% раствора магния сульфата, 6 ЕД инсулина.
Фибрилляция желудочков при инфаркте миокарда может быть первичной и вторичной. Первичная фибрилляция желудочков возникает неожиданно на фоне условно удовлетвори тельного состояния пациента обычно в самом начале заболевания. Главным клиническим признаком, указывающим на опасность внезапной смерти, служит кратковременная потеря сознания в дебюте инфаркта миокарда.
Как указывалось выше, около 80 % всех случаев фибрилляции желудочков происходит в первые сутки, а около 50% — в первые 2 ч инфаркта миокарда. Методика проведения реанимационных мероприятий при первичной фибрилляции желудочков описана в главе 2.
Вторичная фибрилляция желудочков развивается при инфаркте миокарда как агональный ритм на фоне иных тяжелых осложнений заболевания, прежде всего — нарастающей сердечной недостаточности. Реанимационные мероприятия при этом обычно малоэффективны или оказывают кратковременное положительное деянье, после чего развивается асистолия.
