Тромбоз полостей сердца
Внутрисердечные тромбы образуются вследствие замедления кровотока и наличия зон акинезии и поэтому возникают при пороках или аневризме сердца, инфаркте миокарда, сиянии предсердий. В формировании тромбов в полостях сердца главную роль играет активация плазменных факторов свертывания. Поэтому для предостереженья тромбообразования главно применение анти коагулянтов.
Тромбы прикрепляются к стенке сердца и могут быть левосторонними или правосторонними, находиться в предсердиях либо желудочках. При митральном стенозе встречается особая разновидность — шаровидный тромб в левом предсердии, который образуется вследствие постоянного движения в предсердии оторвавшегося пристеночного тромба.
Основные клинические проявления внутрисердечных тромбов обусловлены тромбоэмболическими осложнениями.
При левосторонних внутрисердечных тромбах предпочтительно поражаются артерии мозга (ишемический инсульт), а при правосторонних — артерии легких (ТЭЛА).
При инфаркте миокарда из-за повреждения эндокарда и акинезии участка сердечной мышцы создаются условия для тромбообразования в полости пораженного желудочка (чаще левого).
Раньше почти у 50 % умерших от инфаркта миокарда при па-тологоанатомическом исследовании отыскали пристеночные внутрисердечные тромбы [Гротель Д. М., 1940; Jordan R. А. и со-авт., 1952]. Их наличие было обусловлено долгим постельным режимом и неимением профилактического антитромботи-ческого лечения. Указанные обстоятельства приводили к тому, что у 11,5-17,7 % пациентов тромбоэмболии являлись главной причиной смерти [Раевская Г. А., 1955; Беринская А. Н. и соавт., 1957].
Однако и при ранней активизации больных вероятность раз вития пристеночного тромбоза остается высокой (до 32 %) в случаях передневерхушечиой локализации инфаркта миокарда [Альперт Дж., Френсис Г., 1993].
Тромбы в левом желудочке служат источником тромбоэм-болических поражений артерий великого круга кровообращения. Чаще нарушается проходимость артерий мозга и почек. Проксимальные артерии и артерии верхних конечностей поражаются реже, чем дистальные и артерии нижних конечностей. Наиболее тяжело протекают тромбоэмболии мезентериалыгых артерий, которые в большинстве случаев приводят к летальному исходу.
Тромбы в правом желудочке вызывают тромбоэмболии в артерии малого круга кровообращения (ТЭЛА), однако большин ство случаев ТЭЛА при инфаркте миокарда связано с тромбозом глубоких вей.
Для предостереженья тромбоза желудочков при инфаркте миокарда традиционно используют гепарин и аспирин.
Эффективность применения с этой целью фрагмина (низкомолекулярного гепарина) продемонстрирована в исследовании FRAML У пациентов, получавших фрагмин, частота обнаружения тромба в левом желудочке достоверно снизилась. Однако в случаях, когда фрагмин назначали непосредственно после тромболити-ческой терапии, подрастал риск геморрагических осложнений.
Аневризма. Тромбы в аневризме при патологоанатомическом исследовании обнаруживают в 61,5 % случаев, а связанные с аневризмой тромбоэмболические осложнения отличаются множест венностью и симметричностью [Нестерова В. С. и соавт., 1963].
В предостережении развития аневризм определенную роль играет своевременное проведение тромболитической терапии, раннее назначение блокаторов (3-адренорецепторов.
Профилактика тромбообразования содержится в назначении гепарина (в том числе низкомолекулярного) и аспирина, а также в адекватном расширении двигательного режима.
При дилатационной кардиомиопатии из-за увеличения полостей сердца, наличия условной митральной и трикус-пидальной недостаточности и аритмий появляются условия для формирования пристеночных тромбов и развития тромбоэмбо-лических осложнений. Необыкновенно высока вероятность тромбоэмболии при выраженной сердечной недостаточности или сиянии предсердий.
Больным с дилатационной кардиомиопатией с сияньем предсердий или имеющим несколько факторов риска происхождения тромбоэмболии необходимо постоянное лечение непрямыми антикоагулянтами (синкумар).
Пороки сердца. Наиболее часто тромбоэмболические осложнения наблюдаются при митральном стенозе. Полагают, что тромбоэмболии в великом круге кровообращения развиваются у каждого 5-го больного с митральным стенозом и имеют склонность к рецидивированию. Чаще всего эти осложнения встречаются у пациентов с митральным стенозом, осложненным сияньем предсердий, при этом в 50 % случаев выявляются тромбоэмболии артерий головного мозга.
При митральном стенозе и сиянии предсердий (необыкновенно при наличии тромбоэмболии в анамнезе) требуется долгая терапия непрямыми антикоагулянтами (синкумар).
Вероятность развития тромбоэмболии вырастает и при пролапсе митрального клапана, однако у таких больных специальные профилактические меры исполняют только при сиянии предсердий или эпизодах тромбоэмболии в анамнезе.
При протезировании клапанов риск тромбоза и тромбоэмбо-лических осложнений резко увеличивается. Тромбоз клапана может возникать остро или постепенно. В случаях, когда тромбоз клапана развивается постепенно, ему предшествует изменение аускультативной картины (приглушение и исчезновение щелчков клапана). Внезапный и полный тромбоз клапана проявляется отеком легких, шоком или внезапной смертью. После протезирования митрального и трикуспидального клапанов максимальный риск тромбоза и тромбоэмболии отмечается в течение первого года.
Больным с протезами клапанов необходима постоянная и интенсивная антикоагулянтная терапия с поддержанием МНИ (международный нормализационный индекс) в пределах 3. Обычно применяют сочетание синкумара (дозу выбирают по МНИ) и аспирина (100 мг/сут). Лечение антикоагулянтами начинают уже через 2 сут после операции.
Мерцание предсердий. По данным крупных эпидемиологических исследований, сияние предсердий повышает условный риск развития инсульта в 6-18 раз [Chalmers J. и со-авт., 1996]. При этом, по сопоставленью с иными вариантами нарушения мозгового кровообращения, прогноз при кардио-эмболических инсультах наиболее неблагоприятный. Вот почему необходимо требовательно придерживаться управляла, сообразно которому при продолжительности сияния предсердий более 2 сут проведение антикоагулянтной терапии является обязательным.
Ант и коагулянты необходимо назначать самостоятельно от способа возрождения сердечного ритма как при проведении элект роимпульсной терапии, так и при медикаментозном лечении или при постоянной форме сияния предсердий.
Антикоагулянты применяют не менее 3 нед до и после нормализации сердечного ритма.