Периоды инфаркта миокарда
Клиническая картина инфаркта миокарда существенно меняется в зависимости от периода заболевания, каждому из которых присущи определенная симптоматика, необыкновенности течения, ве роятность происхожденья тех или иных осложнений, что необходимо учитывать при оказании неотложной подмоги. Распознают четыре периода инфаркта миокарда:
— продромальный;
— острый;
— подострый;
—’ постинфарктный.
Потребность в оказании неотложной подмоги может возникнуть в любое время, но чаще всего в продромальном и в начале острого периода заболевания, описания которых приведены ниже.
Продромальный период.
Продромальный период инфаркта миокарда (острый коронарный синдром или нестабильная стенокардия) длится от нескольких минут до 30 сут (по суждению некоторых творцов, до 60 сут) и характеризуется появлением впервые или учащением
привычных ангинозных хворай, увеличением их интенсивности, изменением характера, локализации или иррадиации и реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы (глава 7), однако примерно у 30 % больных патологические признаки на ЭКГ отсутствуют.
Главными необыкновенностями продромального периода являются рецидивирующий ангинозный болевой синдром и электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся острыми нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Ввиду угрозы происхожденья инфаркта миокарда и внезапной смерти все больные с клиническими признаками продромального периода инфаркта миокарда, самостоятельно от наличия изменений на ЭКГ (!), обязаны быть незамедлительно госпитализированы. Неотложная помощь и лечение исполняются так же, как и при нестабильной стенокардии (глава 5).
Острый период.
В первые часы заболевания (иногда их нарекают острейшим периодом инфаркта миокарда) состояние пациента отличается нестабильностью. Чем меньше медли прошло от начала ин фаркта миокарда, тем выше вероятность аритмий, и прежде всего фибрилляции желудочков. Артериальное давление непрочно, чаще на фоне хворай отмечается гипертензия, реже — снижение артериального давления вплоть до шока. По главным клиническим проявлениям в этом периоде распознают следующие варианты дебюта инфаркта миокарда:
— ангинозный;
— аритмический;
— цереброваскулярпый;
— астматический;
— абдоминальный;
— малосимитомный (безболевой).
Самый распространенный вариант — ангинозный — проявляется тяжелым болевым синдромом (досконально он описан в разделе "Диагностика") и электрической нестабильностью миокарда.
К аритмическому варианту заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при неимении хворай. Чаще аритмический вариант проявляется фибрилляцией желудочков,
реже — аритмическим шоком, обусловленным пароксизмом тахикардии (тахиаритмии) или острой брадикардией (брадиарит-мией). Нередко аритмический вариант клинически дает о себе знать обмороком, развившимся вследствие преходящих наруше ний сердечного ритма и проводимости (эпизодами фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, СЛ- или ЛВ-блокад).
Цереброваскулярный вариант наблюдается у больных с отягощенным неврологическим анамнезом, В первые часы заболевания он связан с повышением артериального давления, когда инфаркт миокарда развивается на фоне или вследствие гипер-тензивного криза. Позже мозговая симптоматика может возникнуть в результате снижения артериального (а означает, и перфузи-ониого)давления.
Неврологическая симптоматика зависит от тяжести нарушений системного и регионарного (мозгового) кровообращения и может быть представлена головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, помрачением сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами. У больных старческого возраста нарушение мозгового кровотока вследствие ухудшения кровообращения и снижения артериального давления может проявляться психозом, протекающим по типу делирия.
К цереброваскулярному варианту иногда относят сиикопаль-ные состояния в дебюте заболевания, однако они, как управляло, обусловлены кратковременными эпизодами аритмий и веско реже (на вышине боли) — начинающимся разрывом (надрывом) миокарда.
Астматический вариант инфаркта миокарда встречается у больных с исходной недостаточностью кровообращения, с постинфарктным или выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом, долгой артериальной гипертензией. Происхождение отека легких в дебюте инфаркта миокарда может быть связано с вовлечением в патологический процесс сосочковых мышц, а появление внезапной одышки без выраженного застоя в легких — с поражением правого желудочка. Астматический вариант инфаркта миокарда предполагают в случаях, когда вожу щим симптомом заболевания является внезапный, часто немотивированный приступ одышки или отека легких.
Абдоминальный вариант инфаркта миокарда чаще наблюда ется при локализации некроза на нижней стенке левого желудоч-
ка. Кроме смещения эпицентра болевых ощущений в надчрев ную область, реже — в область правого подреберья, при нем могут возникать тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела. Нередко отмечаются цианоз, одышка, аритмии, в то время как живот, против, остается мягким, а симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагностика инфаркта миокарда при этой форме дебюта заболевания даже при динамическом стационарном наблюдении вызывает серьезные затруднения. Отличить инфаркт миокарда от острых заболеваний органов брюшной полости (прежде всего панкреатита) или пищевой токсикоинфек-ции посещает чрезвычайно сложно.
Малосимптомная (безболевая) форма инфаркта миокарда проявляется такой неспецифической симптоматикой, как слабость, ухудшение сна или настроения, ощущение дискомфорта в грудной клетке. Обычно малосимптомная форма инфаркта миокарда наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, необыкновенно — страдающих сахарным диабетом, и вовсе не является свидетельством благосклонного течения заболевания.
В остром периоде инфаркта миокарда конечно формируется очаг некроза, происходят резорбция некротических масс, асептическое воспаление в окружающих тканях и начинается формирование рубца.
Ангинозная боль с окончанием некротизации утихает, и если возникает опять, то лишь в случаях рецидива инфаркта миокарда или ранней постинфарктной стенокардии. На 2-4-е сутки воз можно появление перикардиальной боли, связанной с развитием реактивного асептического воспаления перикарда — эпистено-кардического перикардита.
Вероятность острых нарушений сердечного ритма с каждым днем заболевания уменьшается.
Со 2-х суток инфаркта миокарда появляются признаки резорб-ционно-некротического синдрома (повышение температуры тела в вечерние часы, потливость, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
С 3-х суток в связи с некрозом миокарда и убавленьем стрессорной активации кровообращения ухудшается гемодинамика. Ступень нарушения гемодинамики может быть разной — от умеренного снижения артериального давления (в главном систолического) до отека легких или кардиогенного шока. Ухудшение системной гемодинамики может приводить
к снижению кровоснабжения головного мозга, что проявляется разнородной неврологической симптоматикой, а у больных старческого возраста — и нарушениями психики.
На вышине миомаляции в 1-ю неделю трансмурального инфаркта миокарда наиболее высока опасность разрывов сердечной мышцы.
У больных со стенозирующим поражением нескольких коронарных артерий, необыкновенно при субэндокардиальном инфаркте миокарда, вероятно развитие ранней постинфарктной стенокардии.