Обезболивание
Оптимальным маршрутом подавления и предостереженья рецидивов боли при инфаркте миокарда является устранение ее причины, т. е. возрождение коронарного кровотока с подмогою экстренного хирургического вмешательства или тромболитической терапии. Главный компонент обезболивания — снижение потребности миокарда в кислороде маршрутом убавления физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузок (постельный режим, милующая транспортировка, элементы психотерапии, использование транквилизаторов или нейролептиков, коррекция артериального давления и ЧСС, раннее и адекватное назначение антиангинальных средств).
Реализовать указанные мероприятия на практике обычно удается лишь частично, прежде всего ввиду внезапности начала и прыткого развития патологического процесса. Поэтому необходимо применение болеутоляющих средств. Выбор метода обезболивания проводят в зависимости от вида и тяжести боле вого синдрома, необыкновенностей течения инфаркта миокарда, возраста и состояния пациента.
Наибольшее практическое значение имеет лечение ангиноз ного статуса, который необходимо устранить максимально скоро и полно.
Помимо мероприятий, направленных на снижение физичес кой, эмоциональной и гемодинамической нагрузок, показан ранний прием антиангинальных средств, из которых наиболее эффективным является нитроглицерин. Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление выше 90 мм рт. ст.) и брадикардии, лечение начинают с сублипг-валыюго применения нитроглицерина. Далее при тяжелом ангинозном болевом синдроме нитроглицерин назначают внутривенно капельно, а при условно легком — повторно под язык.
Всем пациентам показана оксигенотерапия 100 % увлажненным кислородом.
Больным, не имеющим реальных противопоказаний, необходимо раннее назначение блокаторов Р-адренорецепторов (пропранолол, метопролол и др.). Являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, эти препараты оберегают сердечнососудистую систему от чрезмерных симпатических воздействий. В результате убавляются ЧСС, сократимость миокарда, арте-
риальное давление, а означает, и потребность сердца в кислороде, желая коронарный кровоток обычно не увеличивается Лечение начинают с внутривенного введения или применения препаратов под язык.
Антагонисты кальция при оказании неотложной подмоги пациентам с ангинозным болевым статусом самостоятельного значения практически не имеют и используются общо с нитропрепаратами при противопоказаниях к лечению р-адре-ноблокаторами или сомнении на сназм коронарных артерий.
Методика применения антиангинальных препаратов в экстренных случаях изложена в главе 5.
Затягивать ангинозный статус недопустимо, поэтому параллельно указанным мерам необходимо назначение собственно обезболивающих средств.
Общепринятым способом обезболивания при ангинозном статусе является внутривенное дробное введение морфина или проведение нейролептанальгезии с подмогою наркотического анальгетика и нейролептика (чаще всего с этой целью применяют фентанил и дронеридол).
Положительные эффекты наркотических анальгетиков сводятся к снятию или убавленью боли, устранению тревоги и страха, снижению ноцицептивных реакций и тонуса периферических сосудов (перед- и постнагрузки).
Отрицательные эффекты заключаются в угнетении дыхания и сократительной способности сердца, усилении активности рвотного центра, повышении тонуса парасимпатического (реже симпатического) отделов вегетативной сердитой системы, атонии кишечника и мочевого пузыря.
При инфаркте миокарда из болеутоляющих препаратов прежде всего показаны морфин или фентанил. У пожилых пациентов нередко достаточно назначения промедола.
Морфин обладает сильной анальгетической активностью, вызывает чувство эйфории, устраняет тревогу и страх, повышает парасимпатический тонус (брадикардия), вызывает дилатацию периферических артерий и вен ("бескровную флеботомию"), но угнетает дыхание и усиливает активность рвотного центра. Бесспорными достоинствами морфина следует признать не только выраженное болеутоляющее деянье, сопровождающееся седа-тивным эффектом и эйфорией, но и то, что препарат убавляет гемодинамическую нагрузку на сердце за счет снижения перед- и
постнагрузки. Достоинством, а не изъяном морфина следует признать и стимуляцию препаратом парасимпатического тонуса, имеющую кардиопротекторное значение. По нашему сужденью, этот эффект морфина (окончательно, в мудрых пределах) быстрее надобно использовать, чем подавлять с подмогою атропина.
Морфин необходимо назначать в случаях тяжелого ангиноз ного статуса у пациентов молодого и среднего возраста при пре-имущественной локализации некроза на передней стенке, неподражаемо в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, тахикардией или артериальной гипертензией. Вводить морфин следует только внутривенно в 2-3 этапа в общей дозе до 10 мг (1 мл 1 % раствора). Сначала в течение 2 мин исполняют вливание 3-5 мг препарата, затем, при необходимости и неименьи нарушений дыхания или иных побочных эффектов, повторно вводят по 3-5 мг морфина до суммарной дозы 10 мг.
Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Вследствие веского снижения тонуса периферических вен и артерий препарат категорически противопоказан при артериальной гипотензии и, против, высокоэффективен при отеке легких на фоне повышенного артериального давления. Условно противопоказан морфин и при тяжелом поражении правого желудочка и нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда, протекающем с синдромом "брадикардия-гипотензия".
Фентанил обладает сильной, скоро развивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью, повышает парасимпатический тонус, несколько снижает сократительную способность сердца, может угнетать дыхание, спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. Препарат вводят внутривенно медлительно в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005 % раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста и пациентам с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (1 мл 0,005% раствора) фентанила. Деянье препарата наступает через 1 мин, достигает максимума через 3~-7 мин, но длится не более 25-30 мин.
Недооценка кратковременности деянья фентанила на догоспитальном этапе является, по нашим наблюдениям, одной из главных причин восстановления боли во время транспортировки.
Промедол обладает условно слабым обезболивающим эффектом, умеренно угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе
20 мг (1 мл 2 % раствора) внутривенно медлительно в 2 этапа. Деянье начинается через 3-5 мин и длится около 2 ч.
Для проведения нейролептанальгезии наркотический анальгетик (обычно фентанил) применяется общо с нейролептиком (чаще дроперидолом).
Дроперидол — препарат, вызывающий состояние нейролеп-сии с эмоциональной нечувствительностью к разным раздражителям при сохранении сознания. Механизм деянья препарата обусловлен блокадой сс-адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазодилатацию со снижением артериального давления. Кроме того, дроперидол несколько замедляет АВ-проведе-ние и оказывает сильное противорвотное деянье.
Ввиду воздействия на артериальное давление доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня. Для больных с исходной нормотензией А. П. Голиков и соавт. (1986) советуют вводить при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст. — 2,5 мг препарата, 120-140 мм рт. ст. — 5 мг, 140-160 мм рт. ст. — 7,5 мг, свыше 160 мм рт. ст. — до 10 мг.