Неотложная помощь
Объем и содержание неотложной поддержки при ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от ступени поражения сосудистого русла легких. При очень тяжелой массивной ТЭЛА показана тромболитическая те рапия, а иногда и эмболэктомия, при немассивной — назначение прямых (гепарин или низкомолекулярные геларины) антикоагу лянтов. Во всех случаях неотложная помощь обязана быть оказана незамедлительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА гибнут в течение ближайших часов после ее развития, а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.
При клинической смерти необходима незамедлительная СЛР. Для возрожденья адекватного спонтанного дыхания, как верховодило, требуется интубация трахеи и долгая ИВЛ 100 % кислородом.
При шоке для поддержания артериального давления необхо димо проведение инфузиошюй терапии (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, гемодез и др.). Если инфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики, то показано применение инотропных и вазоактивных препаратов (добутамина, допа-мина, адреналина), а у больных с массивной ТЭЛА — и тромбо-литических средств (стрептокииазы),
Добутамин, допамин или адреналин при сохраняющейся артериальной гипотензии назначают внутривенно капельно, повышая скорость введения препаратов до стабилизации артериального давления.
Тромболитическая терапия показана при массивной ТЭЛА, протекающей с артериальной гипотензией, некорригируемой с подмогою инфузионной терапии. При решении вопроса о проведении тромболитической терапии следует обращать внимание на такие косвенные признаки массивной ТЭЛА, как тяжелый ан-гинозноподобный болевой синдром, набухшие шейные вены, выраженные одышка и тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, признаки острого "легочного сердца" на ЭКГ.
Основным препаратом для проведения тромболитической терапии остается стрептокиназа. При повышенном риске происхождения аллергических реакций и с учетом исходной артериаль ной гипотензии перед применением стрептокииазы внутривенно
струйно вводят 30 мг преднизолона. Затем 250 000 ME стрепто-киназы (стрептазы, авелизина), растворенной в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят внутривенно в течение 20-30 мин, после чего инфузию препарата продолжают со скоростью 100 000 МЕ/ч на протяжении 12 часов (суммарно 1 500 000 ME). В последующие 6-7 сут исполняют подкожные инъекции гепарина для увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сопоставлению с его нормальным значением.
В заключительное время появились рекомендации о более активном проведении тромболитической терапии при ТЭЛА, однако пока общепринятой остается схема, изложенная выше.
При немассивной ТЭЛА тромболитическая терапия не показана, для оказания неотложной поддержки используют гепарин.
Гепарин является основным препаратом для неотложного лечения у большинства больных с ТЭЛА. Помимо антикоагулянт-ного, препарат оказывает противовоспалительное, ангиогенное и болеутоляющее действие.
При ТЭЛА 10 000 ЕД гепарина вводят внутривенно струйно, а затем капельно со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина выбирают таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сопоставлению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 6-7 сут.
За 3-5 дней до отмены гепарина назначают непрямые антикоа-гулянты (синкумар), прием которых длится не менее 3 мес. Незначительное кровохарканье (прожилки крови в мокроте) не является противопоказанием к аитикоагулянтной терапии.
Для лечения и предостережения ТЭЛА с успехом применяют низкомолекулярные гепарины.
Так, фрагмин, назначаемый по 120 ЕД/кг 2 раза в сутки подкожно в течение 10 сут так же эффективен, как нефракциониро-ванный гепарин, вводимый непрерывно внутривенно с подбором скорости вливания в зависимости от изменения АЧТВ [Meyer G, исоавт., 1995].
Эффективна и безопасна терапия клексаном, который при ТЭЛА назначают по 1 мг/кг 2 раза в сутки.
При субмассивной ТЭЛА использование фраксипаршга реже сопровождается происхождением геморрагических осложнений, чем применение нефракционированного гепарина [Thery С. и со-авт., 1992].
За 3-5 дней до отмены низкомолекулярного гепарина назначают непрямые антикоагулянты (синкумар и др )•
Всем больным с ТЭЛА показана долгая о^сигенотерапия.
При выраженном болевом синдроме проводят нейролепт-анальгезию (назначают фентанил и дроперидол).
Для снижения легочной гипертензии может быть полезно внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина.
При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и условно стабильном состоянии больного проводят оксигеио-терапию, используют пефракциоиированный или низкомолекулярный гепарин. За 3-5 дней до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (синкумар и др.). Для убавления легочной гипертензии показан эуфиллии.
При воздушной эмболии оказание поддержки начинают с того, что больного укладывают на левый бок и опускают изголовье. Проводят ингаляцию 100 % кислорода.
При жировой эмболии дополнительно назначают глюкокор-тикоидные гормоны в великих порциях (гидрокортизон до 1 г/сут), желая их целительный эффект не доказан.
При септической эмболии проводят массивную антибактериальную терапию.
Своевременная диагностика и адекватная неотложная по мощь дозволяют сохранить жизнь и трудоспособность более чем 80 % больных с ТЭЛА. Решающее значение имеет активная профилактика ТЭЛА.