Неотложная диагностика
При неотложной диагностике аритмий следует придерживаться четырех главных принципов.
— требовательно соблюдать последовательность анализа ЭКГ,
— опираться только на четко определяемые признаки (ЧСЖ, регулярность ритма, продолжительность комплекса QRS
и др.);
— в первую очередь иметь в виду часто встречающиеся аритмии;
— проводить дифференциальную диагностику аритмий в той ступени, в какой это имеет значение для оказания экстренной помощи.
Прежде всего необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочковых, очаговые от реципрокных, выявлять лю бые нарушения проводимости. Для этого расценивают частоту, ритмичность и взаимосвязь возбуждения предсердий и желудочков, т. е. наличие зубцов, описывающих возбуждение предсердий (Р, F, P’, f), и их связь с комплексами QRS. Если предсердные комплексы видны неотчетливо, то чувствительность электрокардиографа увеличивают в 2 раза или используют специальное отведение ЭКГ по Лиану (электрод для правой руки устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки — в пятом межребе-рье у правого края грудины, запись исполняют при положении переключателя коммутатора отведений на "I"). Наиболее информативна регистрация пищеводного отведения ЭКГ.
Для записи пищеводного отведения ЭКГ используют специальный пищеводный электрод, который вводят через нижний носовой ход (иногда через рот) при положении больного сидя или лежа на спине. В начале введения подбородок пациента частями быть прижат к грудине. При выраженной реакции на введе ние электрода в носоглотку закапывают 1 мл 2 % раствора лидо-каина. После введения электрода на 8-10 см просят больного, если это вероятно, сделать несколько глотательных движений, что способствует продвижению электрода по пищеводу. Опти мальное положение электрода определяют с поддержкою ЭКГ. Для этого один из концов электрода объединяют с грудным отведением электрокардиографа и, продвигая электрод в пищевод, добиваются максимально вероятной амплитуды зубцов, отражающих электрическую активность предсердий. На время регистрации
чреспищеводной электрокардиограммы просят больного задержать дыхание.
Для экстренной диагностики аритмий их удобно разделить на две группы: с нормальной продолжительностью желудочкового комплекса и широкими комплексами QRS.
Аритмии с нормальной продолжительностью комплекса QRS практически всегда наджелудочковые (суправентрикулярные). Среди них наиболее часто встречаются:
— реципрокные наджелудочковые тахикардии;
— сиянье и трепетание предсердий;
— ортодромные тахикардии при синдроме WPW;
— очаговые наджелудочковые тахикардии.
Среди аритмий с широкими комплексами QRS прежде всего следует распознавать:
— вышеупомянутые наджелудочковые аритмии, но при постоянной или преходящей блокаде ножек пучка Тиса;
— желудочковые тахикардии;
— сиянье, трепетание предсердий при синдроме WPW;
— антидромные тахикардии при синдроме WPW.
Для дифференциальной диагностики аритмий с широким комплексом QRS необходима оценка ранее снятых ЭКГ, дозволяю щая исключить имевшуюся блокаду ножки пучка Гиса и наличие синдрома WPW. При неимении на минувших ЭКГ признаков предвозбуждения или постоянной блокады ножки пучка Гиса остается необходимость отграничить наджелудочковую тахикар дию с преходящей блокадой ножки пучка Гиса от желудочковой тахикардии.
При тахикардиях с широким комплексом QRS нужно неподражаемо тщательно оценить форму и продолжительность комплексов QRS в грудных отведениях.
При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса QRS редко превышает 0,12 с, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0,14 с.
При тахизависимой блокаде в отведении V, желудочковые комплексы чаще трехфазные и подсказывают таковые при блокаде правой ножки. При желудочковой тахикардии комплексы QRS, как управляло, одно- или двухфазные, часто в отведениях Vj-Vg направлены в одну и ту же сторону.
О желудочковом происхождении тахикардии может свиде тельствовать наличие комплексов типа QR в одном из отведений Уг-б! направление комплексов QRS в отведениях V4„6 вниз; неимение комплексов типа RS в грудных отведениях.
В определенной ступени можно ориентироваться на пульса цию яремных вен и громкость I тона на вершине сердца. При над-желудочковой тахикардии в момент выслушивания I тона вены спадаются, а громкость I тона постоянна. При желудочковой тахикардии звучность I тона изменяется, периодически может выслушиваться "пушечный" I тон. Необходимо учитывать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики, которое обычно прытче и весче ухудшается при желудочковой тахикардии.
В сомнительных случаях тахикардии с широким комплексом QRS следует расценивать как желудочковые. Показано пробное введение лидокаина, эффективность которого, как управляло, свидетельствует в выгоду желудочкового происхождения тахикардии.
При тяжелом расстройстве гемодинамики нужно, не утрачивая медли на дифференциальную диагностику, проводить ЭИТ.
Сведения по диагностике главных нарушений сердечного ритма и проводимости с поддержкою ЭКГ изложены в главе 3. Основные диагностические признаки и методы подавления часто встречающихся аритмий обобщены в табл. 2.2. Методика медикаментозного подавления аритмий и необыкновенности применения антиаритмических препаратов в неотложных случаях приведены ниже.