Нейрокардиогенные обмороки
Классические нейрокардиогенные обмороки развиваются у человека в положении стоя, неподражаемо в душном помещении, реже — в положении сидя. Провоцирующими факторами могут быть боль, эмоциональный стресс, страх, вид крови. Большинство профессионалов относят в эту группу синкопальных состоя ний обмороки, возникающие при кашле, глотании, мочеиспускании, натуживании. Нейрокардиогенные обмороки сочиняют около 50 % всех синкопальных состояний [Senges J., Lengfel-der W., 1985].
Нейрокардиогенные обмороки могут развиваться по трем вариантам: кардиоингибиторному (водящим признаком является брадикардия, эпизоды асистолии), вазодепрессорному (артериальная гипотензия без брадикардии) или смешанному варианту, для которого отличительны снижение артериального давления до происхожденья брадикардии и кратковременность (до 10 с) уре-жения сердечных сокращений [Sutton R. и соавт., 1992]. Обнаружено, что у больных с кардиоингибиторным вариантом развития обморока в 67 % случаев отмечается синусовая брадикардия с ЧСС менее 30 в 1 мин, в 13 % — атриовентрикулярные блока ды, в 10 % — остановка синусового узла, в 10 % — эпизод асистолии [Aubert A. E. и соавт., 1994].
Патофизиологические механизмы нейрокардиогенных обмороков выучены недостаточно. Считают, что в их основе лежит снижение артериального давления вследствие резкого убавленья ОПС без адекватного увеличения сердечного выброса. Сообразно одной из гипотез, такой обморок может возникнуть в ре-
зультатс стресса с блокадой реакций "борьбы или бегства". При этом интенсивное кровоснабжение мышц без повышения мы шечного тонуса, а означает, и венозного возврата приводит к снижению сердечного выброса и артериального давления [Engel G. L., 1962]. Раздражение механо- или барорецепторов (сердца, лег ких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы), каро-тидного синуса, языкоглоточного нерва приводит к усилению тонуса п. vagus, проявляющегося периферической вазодилата-цией и брадикардией. Безусловно, в развитии этих обмороков участвуют и иные патофизиологические механизмы. Продемонстрирована, например, возможность развития гипотензии во время проведения позиционной пробы у больных после пересадки сердца, т. е. без участия сердечных механорецепторов [Fitzpatrick А. Р. и соавт., 1993]. Выявлено, что серотонин способен индуцировать "парадоксальный" рефлекс с развитием обмо рочных состояний [Morgan D. А. и соавт., 1988; Evans R. G., 1992; Kosinski D. и соавт., 1994]. Есть данные, свидетельствующие о вероятном участии в развитии обмороков эндогенных опиатов [Perna G. Р. и соавт., 1990].
Возникновению нейрокардиогенного обморока практически всегда предшествуют несколько секунд предобморочного периода. Наблюдаются бледность и влажность кожи, типичны жалобы на слабость (44 %), головную боль, головокружение, нарушение зрения (33 %), дискомфорт в эпигастральной области, тошноту (29 %) [Wayne H. H., 1961].
Во время обморока отмечаются помрачение или потеря сознания на фоне снижения артериального давления и (или) бра-дикардии.
Послеобморочное состояние характеризуется прытким возрождением сознания, чувством тепла во всем теле, гипере мией и влажностью кожи. Вероятны кратковременная слабость, тошнота, брадикардия.
Для подтверждения нейровегетативной природы обмороков наиболее доступна активная ортостатическая проба по Тулезиу-су: 5 мин пациент находится в положении лежа (измеряется артериальное давление), затем 10 мин стоит (измеряется артериальное давление на 1, 2, 3, 5, 7 и 10-й минуте).
Более информативна пассивная позиционная проба head-up tilt test. Стандартным протоколом проведения данного теста является Вестминстерский. Мы использовали иной распростра-
ненный протокол, по которому пробу проводили утром, в изолированном от наружных раздражителей помещении, после отмены всех кардио- и вазоактивных препаратов в течение пяти периодов их полувыведения. Пациента после 15-минутного присутствия в положении лежа с поддержкою специального поворотного стола прытко переводили в вертикальное (под углом 70°) положение. В течение 30 мин исполняли постоянное моиитори-рование ЭКГ, каждые 2 мин измеряли артериальное давление. Тест считали положительным при развитии синкопального состояния или одной из следующих реакций: снижение систоли ческого давления более чем на 30 мм рт. ст. от исходной величины с клиническими симптомами, происхожденье брадикардии или эпизода асистолии, появление артериальной гипотензии и брадикардии.
По нашим данным [Федченко Е. И., Руксин В. В., 1997], среди 121 больного в возрасте от 12 до 69 лет с рецидивирующими обмороками мрачного генеза положительный результат теста отме чен у 52 (42,9 %). У пациентов с установленной нейрокардиоген-ной природой синкопальных состояний в 60 % случаев обморок был вазодепрессорным, в 10 % — кардиоингибиторным, в 30 % — смешанным. Изменения сердечного ритма при этих вариантах нейрокардиогеиного обморока приведены на рис. 11.1.
Для повышения чувствительности пассивного позиционного теста его проводят на фоне приема целебных средств. Так, применение нитроглицерина повышает чувствительность теста в 2 раза, снижая специфичность со 100 до 94 %. [Raviele А. и со-авт., 1995]. По нашему сужденью, при использовании аэрозольной формы нитроглицерина проба может иметь и самостоятельное значение для диагностики нейрокардиогенных обмороков. Для выявления нарушений вегетативной регуляции информативно мониторирование показателей вариабельности сердечного ритма во время проведения позиционных тестов.