Глава 12 Оплошности при оказании неотложной помощи
К оплошностям при оказании неотложной поддержки принято относить ошибочные деянья или бездействие медицинского персонала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.
Врачебная ошибка как юридическая категория — это добросовестное заблуждение доктора без признаков противозаконной неосмотрительности: противозаконной небрежности (пренебрежения видимой или знаменитой опасностью), противозаконной самонадеянности (не обоснованной надежды избежать осложнений) либо беззаконного невежества (изъяна профессиональных знаний при возможности их получения) [Зильбер А. П., 1994]. Поэтому собственно за ошибку, вне зависимости от ее последствий, врач не может нести уголовную, дисциплинарную или иную ответственность. Ответственность наступает в тех случаях, когда среди причин, приведших к лечебной ошибке, выявляются признаки халат ности, противозаконной неосмотрительности или нарушения действующего законодательства Российской Федерации.
Одна из необыкновенностей лечебных ошибок при неотложных кардиологических состояниях состоит в том, что вследствие высокой вероятности внезапного резкого ухудшения состояния (вплоть до прекращения кровообращения) может не остаться медли для их исправления.
Ошибки можно разделить на диагностические, врачебные, тактические и деонто логические.
Диагностические ошибки
Диагностические оплошности содержатся в том, что главное и сопутствующие заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно, а формулировка диагноза не рубрифици-рована либо не подходит действующему 10-му пересмотру Международной статистической классификации хворей и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
По Р. Хэгглину (1993), к ошибочному диагнозу могут вести следующие факторы:
а) незнание;
б) недостаточное обследование из-за:
— недостаточных возможностей;
— изъяна времени;
— плохой техники;
в) оплошности в суждении вследствие:
— нетипичного течения заболевания;
— сложившихся стереотипов;
— недостаточно конструктивного мышления;
— установки на безошибочность своего диагноза;
— предвзятости мнения;
— себялюбия и тщеславия;
— нелогичности выводов;
— робости характера;
— стремления ставить особо "интересные" диагнозы;
— стремления не выходить за рамки "избитых" диагнозов;
— иных черт характера, таких как склонность к пессимизму или лишний оптимизм,
Добавим, что иногда причиной диагностических ошибок является игнорирование неимения необходимого (или наличия "лишнего") симптома.
В неотложной кардиологии диагностические оплошности прежде всего обусловлены тяжестью состояния больного, неименьем условий, а главное — медли для обследования, консультаций и динамического наблюдения.
Далеко не всегда недостаточная оснащенность диагностической аппаратурой (для экстренного проведения ультразвукового,
рентгенологического, лабораторного исследований) имеет решающее значение.
Чаще причиной диагностических ошибок является неумение целенаправленно и полно собрать и правильно оценить доступную информацию о пациенте: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального и инструментального, прежде всего электрокардиографического, исследований.
Лечебные ошибки
Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются суще ственными и бездоказательными отклонениями от имеющихся локальных, региональных или национальных стандартов либо сложившихся негласных принципов оказания экстренной поддержки. По сужденью В. Ф. Чавпецова и соавт. (1989), врачебные оплошности проявляются в следующем:
— не назначаются целебные препараты и врачебные манипуляции, которые показаны;
— показанные целебные средства или врачебные манипуляции применяются неверно (несвоевременно, ошибочно выбраны доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);
— назначаются не показанные целебные препараты или врачебные манипуляции;
— используются нерациональные сочетания лечебных средств или целительных манипуляций;
— применяются противопоказанные целебные препараты или врачебные манипуляции.
Основные причины ошибок в неотложном лечении — субъективные. Определенное значение может иметь неимение необходимых лечебных средств, растворов, аппаратов или приборов. Правда, иногда это же обстоятельство снижает агрессивность лечения и угрозу для жизни и здоровья больного, возникающее от неоправданно интенсивной терапии.
Самыми частыми оплошностями при оказании неотложной поддержки, очевидно, являются назначение лечебных препаратов или целительных манипуляций без достаточных показаний, поли-прагмазия, использование пресловутых лечебных "кок-теилеи .
Другая, не менее опасная группа ошибок в лечении включает чрезмерно прыткое внутривенное введение сильнодействующих препаратов; использование таких лечебных средств и способов введения, при которых трудно править их эффектом. Классическим образцом может служить недопустимо прыткое внутривенное введение новокаинамида. Считают, что скорость внутривенного вливания данного препарата не обязана превышать 30 мг/мин [Advanced Cardiac Life Support, 1993]. Обычно, неподражаемо на догоспитальном этапе, эта процедура не занимает более 5 мин, т. е. препарат вводят со скоростью 200 мг/мин.
Еще одна типичная и опасная ошибка состоит в том, что не учитывается воздействие лечебных средств, которыми больной лечится непрерывно или которые применялись непосредственно перед оказанием неотложной поддержки. Например, на фоне планового лечения блокаторами (3-адренорецепторов вводят верапамил. Последствия оплошности такого рода (артериальную гипотензию, тяжелую брадикардию) не всегда удается устранить.
Серьезной лекарственной ошибкой следует считать и неприменение заведомо эффективных методов оказания экстренной медицинской поддержки. В частности, к таким оплошностям можно отнести неосновательный отказ от проведения тромболитической терапии при крупноочаговом инфаркте миокарда (глава 6).
Тактические ошибки
Тактические оплошности при оказании неотложной поддержки — это оплошности в определении преемственности лечения, т. е. несвоевременная или непрофильная передача больного профессионалам на месте оказания поддержки или при госпитализации.
Обычно тактические оплошности вытекают из диагностических, которые, в свою очередь, приводят к врачебным. На догоспитальном этапе тактические оплошности, как верховодило, содержатся в несвоевременной госпитализации больного, реже — в несвоевременном неосновательном или непрофильном вызове специализированной бригады. Нельзя не заметить, что поздняя госпитализация редко может быть оправдана отказом больного от стационарного лечения, чаще — это следствие деонтологической (неумение найти контакт с пациентом) оплошности.
Деонтологические ошибки
Деонтологические оплошности содержатся в неумении (иногда неимении сил или желания) доктора найти контакт с больным и окружающими, недооценке опасности беспечных замечаний, неиспользовании психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной поддержки. Перефразируя Конфуция, можно сказать, что тот, кто не знает силу слов, не может ни познать, ни врачевать человека.
Деонтологические оплошности обычно приводят к ошибочному сбору информации, а означает,— к неверному диагнозу и лече нию и остаются одной из главных причин претензий к качеству медицинской поддержки.
Очевидно, что диагностические, врачебные, тактические и деонтологические оплошности взаимосвязаны, нередко обусловлены одними и теми же причинами и вытекают одна из иной. Веское количество ошибок зависит от субъективных факторов, а многие новые возникают из-за недостаточной профессиональной оценки старых.
Предупреждение ошибок
Каждый раз, оказывая неотложную помощь, следует учитывать:
— тяжесть состояния больного (ступень острого нарушения кровообращения);
— вероятность происхождения опасных для жизни осложнений (наличие прямой угрозы острого нарушения кровообращения);
— главное и сопутствующие заболевания и их осложнения;
— непосредственную причину и механизм происхождения неотложного состояния;
— поддерживающие и усугубляющие неотложное состояние факторы;
— возраст больного;
— предшествующее лечение и реакцию на целебные препараты в прошлом;
— возможность применения подходящих рекомендаций по неотложной кардиологической помощи;
— необыкновенности неотложного состояния;
При необходимости следует оговорить ступень вероятности диагноза (определенный, предположительный), первоочередные направления дифференциальной диагностки (с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь).
6. Оценка клинической ситуации:
—тяжесть состояния;
—тяжесть острого нарушения кровообращения либо прямая опасность его возникновения;
—ведущий(е) синдром(ы);
—особенности неотложного состояния;
—вероятный прогноз;
—необходимость и возможность экстренного получения дополнительной информации, поддержки специалистов.
7. Неотложная помощь:
—лекарственные средства: время (начало, окончание, скорость введения), доза, способ применения, реакция на применение, побочные эффекты;
—лечебные манипуляции: время проведения (начало, окончание), используемая аппаратура, технические трудности, реакция на проведение, осложнения.
8. Изменения самочувствия и состояния больного (жалобы, клинические, инструментальные, лабораторные данные, результаты моииторирования жизненно главных функций и т. п.) в динамике (по медли и по этапам оказания неотложной поддержки).
9. Поддерживающее лечение, профилактические мероприятия, рекомендации для больного.
10. Преемственность в оказании медицинской поддержки (кому, в какое время, в каком состоянии передан больной).
При экстренной госпитализации используют официальные бланки направлений на стационарное лечение. Помимо этого главно передать пациента непосредственно профессионалу и предоставить о нем более полную информацию. Это удобно делать, наполняя формализованную карту неотложной поддержки под копирку. Главно не забывать брать в стационар всю актуальную для данного случая медицинскую документацию, имеющуюся у больного дома (амбулаторная карта, справки, электрокардиограммы и пр.).