ГЛАВА 98. СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Дональд Кейи, Роберт Дж. Петерсдорф (Donald Kaye, Robert G. Peters dor f)
Определение.Сибирская язва — хворь бешеных и семейных животных. Она передается человеку при его контактах с инфицированными животными или их продуктами, при контактах с насекомыми, переносчиками возбудителя, а в некоторых развивающихся странах при прямых бытовых контактах, например при пользовании общими семейными вещами. Для сибирской язвы у человека типична некротическая язва кожи. Иногда вероятно заражение ингаляционным маршрутом, что сопровождается тяжелыми медиастинитом и легочной симптоматикой. Очень редко заражение происходит алиментарным маршрутом с вовлечением в процесс желудочно-кишечного тракта или ротоглотки. Менингит или иные формы распространенного процесса могут развиться при сибиреязвенной бактериемии.
Этиология.Сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis) представляет собой крупную инкапсулированную грамположительную неподвижную аэробную споро-образующую бактерию, превосходно растущую на большинстве питательных сред. На агаре она образует серовато-белого цвета колонии с выростами в форме запятой («голова медузы»). Колонии отличаются липкостью и способностью принимать вертикальное положение (вид сталагмитов) при взятии их петлей. При микроскопическом исследовании сибиреязвенных палочек из искусственных сред или из тканей их обнаруживают по параллельным цепочкам, напоминающим товарные вагоны. Сибиреязвенная палочка очень походит на В. subtilis и В. cereus, но отличается от них своей патогенностью для лабораторных животных, в частности мышей и морских свинок. Споры гибнут при кипячении в течение 10 мин, однако в почве и продуктах животного происхождения могут выживать в течение 10 лет, что главно для сохранения и распространения бактерий. Необработанная почва более благосклонна для образования спор, сухой климат также благодетельствует долгому выживанию возбудителя. Сибиреязвенная палочка имеет капсулу из глутамилполипептида, которая затрудняет ее фагоцитоз. Кроме того, она содержит антикомплементарную субстанцию и вырабатывает токсин, вероятно, имеющий главное значение в формировании вирулентности.
Эпидемиология.Сибирская язва распространена во многих странах мира, вспышки ее часто регистрировались в южных регионах Европы, неподражаемо в Греции и Турции, на Ближнем Востоке (в частности, в Иране), в Африке (Зим бабве и Гамбия), в Австралии и Новой Зеландии, а также в Северной и Южной Америке. В период 1975—1976 гг. в ВОЗ поступили извещения почти о 2000 случаев заболевания сибирской язвой. Это число, вероятно, не отражает реального положения. В США благодаря программам иммунизации лиц из групп высокого риска заражения, совершенствованию мероприятий по охране труда на производстве и ограничению контактов с полученными от инфицированных животных продуктами заметно уменьшилось число зарегистрированных случаев сибирской язвы. В 1981—1983 гг. не было зарегистрировано ни одного случая, в
Инфекция чаще всего встречается у крупного рогатого скота, лошадей, овец, коз и свиней. Вспышки сибирской язвы среди .животных отмечались в США главным образом в Южной Дакоте, Небраске, Арканзасе, Миссисипи, Луизиане, Техасе, Вашингтоне и Калифорнии. Животные недомогают в главном в конце лета и начале осени. Сообщалось о вспышке заболевания на Гаити, источником которого послужила козлиная кожа, натянутая на барабаны бонго и использованная для изготовления циновок; случаи заболевания были завезены в США.
Человек заражается при забое скота, снятии с него шкур, разделывании туш или обработке шкур, шерсти, волос или иных материалов инфицированных животных. Великая часть случаев заболевания приходится на рабочих, контактирующих с завезенным необработанным сырьем: шерстью, волосами или кожами, костной пыткой, используемой в качестве удобрения. Знамениты случайные заражения садовников при вдыхании удобрений, приготовленных из костной пытки, при контакте с отходами на дубильном заводе. Заболевание обычно развивается при попадании бактерий или их спор в шкуру часто через рану или рану. При употреблении инфицированной пищи развивается кишечная форма хвори. В странах Африки вспышки сибирской язвы иногда связывали с распространением возбудителя от инфицированных туш мухами или с укусами кровососущими насекомыми. Этим можно объяснить неименье сибиреязвенных источников поражения на шкуре пальцев и кистей. По наблюдениям за больными в Гамбии, полагают, что в условиях скученности вероятна передача инфекции от человека человеку при пользовании общими пальмовыми мочалками (люффы).
Патогенез.Размножение спор начинается в течение нескольких часов после заражения. При этом они образуют капсулы и выделяют токсин, вызывающий плотный отек и некроз. Появляющаяся при попадании возбудителя в шкуру злокачественная пустула характеризуется пузырьками, инфильтрацией нейтрофилами, студенистым отеком и некрозом. При неимении вторичной пиогенной инфекции нагноение происходит редко, поэтому термин «злокачественная пустула», часто используемый для обозначения сибиреязвенного поражения кожи, неточен. Бактерии попадают в регионарные лимфатические узлы, а затем возможна их системная диссеминация. При исследовании тканей, полученных от умерших больных, обнаруживают великое скопление бактерий в кровеносных сосудах, лимфатических узлах и паренхиме разных органов. В этих источниках малюсенько клеточных элементов или они отсутствуют, но нередко встречаются участки кровоизлияний и отеков.
При ингаляционной форме сибирской язвы споры фагоцитируются альвеолярными макрофагами, при этом размножение спор происходит в медиастинальных лимфатических узлах. Некротизируются и лимфатические узлы средостения, что приводит к геморрагическому медиастиниту и сопутствующей бактериемии. Дыхательная недостаточность может развиться в результате либо вторичной геморрагической пневмонии вследствие бактериемии, либо воздействия сибиреязвенного токсина на легочные капилляры.
Сибиреязвенный менингит развивается вследствие бактериемии, осложняющей кожные или ингаляционные формы инфекции.
Кишечная форма сибирской язвы возникает при употреблении инфицированного, недостаточно кулинарно обработанного мяса животных. Споры проникают в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, в которых они размножаются и вызывают кровоизлияния и некроз с развитием сопутствующей бактериемии. При ротоглоточной форме сибирской язвы возбудитель локализуется в шейных или подчелюстных лимфатических узлах.
Сибиреязвенный токсин состоит из трех компонентов: факторов отечности, летальности и защитного антигена. Токсин играет главную роль в патогенезе ряда клинических проявлений хвори. Его пребываньем можно объяснить замедленную реакцию после начала лечения противобактериальными препаратами. После перенесенного заболевания, по-видимому, развивается иммунитет.
Клинические проявления.В США в прошлом 95% случаев заболевания приходилось на кожные и 5% на ингаляционные формы инфекции. Менингит регистрировался менее чем у 5% больных. Чрезвычайно редки желудочно-кишечные и ротоглоточные формы хвори.
Кожная форма хвори. У человека заболевание начинается с того, что на месте внедрения возбудителя (например, на руке или на личике) появляется безболезненная, зудящая эритематозная папула, которая затем превращается в везикулу и изъязвляется с образованием черного струпа. Часто бывают мелкие сопутствующие везикулы. Язва может быть окружена отличительной обширной припухлостью, отличающейся безболезненностью и особой упругостью, что ценно в диагностическом отношении. Примерно через 5 дней язва начинает заживать, однако отек может оставаться в течение нескольких недель. Часты нерезкая болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов. Во многих случаях общее состояние больного остается удовлетворительным, несмотря на обширные местные изменения, однако может незначительно повышаться температура тела с головной болью и ощущеньем недомогания. Кожную форму сибирской язвы могут подсказывать стафилококковые инфекции кожи, чума, туляремия и овечья оспа.
У 10—20% нелеченых больных возбудитель из регионарных геморрагических измененных лимфатических узлов поступает в кровоток с повышением температуры тела до высоких цифр, прострацией и прытким наступлением смерти. В этом случае в процесс вовлекаются мозговые оболочки.
Ингаляционная форма. Ее именуют также хворью сортировщиков шерсти. Эта генерализованная форма инфекции с высоким уровнем смертности сопровождается цианозом, одышкой, медиастинитом и кровохарканьем. Она развивается, вероятно, в результате проникновения спор в легкие. Течение хвори двухфазное, причем начинается она постепенно с незначительного повышения температуры тела, чувства недомогания, усталости, миалгии, сухого кашля и ощущения сдавления за грудиной. Эта фаза длится в течение нескольких дней, причем перед началом второй фазы хвори вероятно некоторое улучшение состояния, вслед за чем появляются одышка, цианоз, стридор и наступает шок. При рентгенографии обнаруживают плевральный выпот и расширение средостения. Несмотря на лечение, большинство больных помирают в течение 24 ч. Существует суждение о том, что фоновое заболевание легких, например саркоидоз, может служить предрасполагающим фактором при этой форме сибирской язвы.
Сибиреязвенный менингит. Это — острая, молниеносная форма хвори. В спинномозговой жидкости содержится кровь или гной или то и иное одновременно.
Кишечная форма. При этой форме сибирской язвы появляются тошнота, рвота и боли в животе. Вероятны кровавые рвота и диарея, а также асцит. По клинической картине она может подсказывать острый живот. Заболевание обычно кончалось летально, желая маленькое число больных удалось спасти маршрутом резекции пораженных участков кишечника.
Сибирская язва ротоглотки. При этой форме инфекции у больного наступает лихорадочное состояние, в процесс вовлекаются шейные или подчелюстные лимфатические узлы, что сопровождается отеком в этой области.
Лабораторная диагностика.В тканевой жидкости, полученной из источника поражения, часто содержится великое количество бактерий, которые можно обнаружить при окраске мазков по Граму и посеве, однако после местного или системного лечения антибиотиками эти результаты могут оказаться недостоверными. Результаты посева крови положительны обычно при генерализованной форме сибирской язвы, однако только у 10% больных с кожными язвами наступает бактериемия. При легком течении хвори число лейкоцитов в крови остается в пределах нормы, но у большинства больных с генерализованной формой инфекции увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов. При менингите спинномозговая жидкость геморрагическая, при прямом исследовании или при посеве в ней легко выявляются возбудители. На кровяном агаре через 24 ч растут отличительные колонии. Морские свинки, которым инъецируют содержимое подозрительных на сибиреязвенную палочку колоний, гибнут через 24 ч, при этом возбудители могут быть выделены из левого желудочка сердца.
С поддержкою реакции непрямой микрогемагглютинации антитела выявляют у 98% больных и ни у одного здорового из контрольной группы. К поддержки этой реакции целесообразно прибегать для подтверждения диагноза.
Лечение.При кожной форме сибирской язвы назначают 600 000 ЕД водного раствора новокаиновой соли пенициллина через каждые 6 ч до тех пор, пока не исчезнет локальный отек. Затем больной может принимать препараты пенициллина внутрь в течение 7—10 дней. При аллергии к нему можно назначать эритромицин или тетрациклин в дозе 500 мг через каждые 6 ч в течение 7—10 дней. Струп эволюционирует самостоятельно от лечения в течение нескольких дней. Через 24—48 ч после начала лечения пенициллином обнаружить сибиреязвенные палочки в пораженном участке кожи не удается. При легочной форме хвори его следует назначать в дозе 20 млн ЕД для внутривенного введения, однако есть сомнения, что он действует достаточно живо для того, чтобы вызвать обратное развитие патологического процесса. При сибиреязвенном менингите следует вводить те же (великие) дозы пенициллина в сочетании с 300—400 мг гидрокортизона. Убедительные данные о благосклонном воздействии стероидов на исход заболевания отсутствуют.
Профилактика.На промышленных предприятиях, на которых обрабатываются загрязненные продукты животного происхождения, существует риск заражения тружеников. В США в конце 50-х годов истинного столетия на фабрике по обработке козьей шерсти была зарегистрирована вспышка легочной формы сибирской язвы с высоким уровнем смертности. Стерилизация всего сырья из шерсти, мохера и др., вероятно, устранила бы этот риск, однако она редко проводится на практике. Доступна приготовленная из защитного антигена сибиреязвенной палочки вакцина, обеспечивающая снижение уровня заболеваемости в группах риска. У животных в эндемичных районах с положительным результатом применяют разные типы вакцин, приготовленных из спор возбудителя, однако они не пригодны для человека. Мертвецы погибших от сибирской язвы животных следует обезоружить должным образом.
Прогноз.До внедрения в практику антибиотиков уровень смертности при кожной форме сибирской язвы достигал 20%. В истиннее время при адекватном лечении она не превышает 1%. Несмотря на лечение антибиотиками, прогноз при ингаляционной, менингеальной и кишечной формах сибиреязвенной инфекции остается неблагоприятным.