ГЛАВА 43. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН
Брюс Р. Карр, Жан Д. Уильсон (Bruce R. Carr, Jean D. Wilson)
При изменении функции половой системы женщины, как верховодило, жалуются на нарушения менструального цикла, сексуальной функции, боли в области малого таза или бесплодие. Однако единственное заболевание, например лейомиома матки, может сопровождаться любым из этих симптомов или несколькими. Кроме того, при нарушении половой функции жалобы, связанные с этими симптомами, могут сопровождаться иными жалобами. С одной стороны, при выраженном нарушении половой функции или конфликте с партнером женщина может предъявлять жалобы, малюсенько связанные с состоянием ее половой сферы. В свою очередь женщины с тяжелыми органическими заболеваниями органов малого таза, например с параметритом, могут жаловаться на диспареунию, что фактически представляет собой второстепенное проявление главного заболевания.
Поскольку в норме репродуктивная функция зависит от интегрированной деятельности центральной сердитой системы, эндокринных желез и половых органов, нарушения менструального цикла, половой функции и бесплодие могут быть результатом разнородных системных и психологических аномалий, а также первичных недостатков эндокринной и половой систем. Гормональные и физиологические изменения (как в норме, так и при патологии), связанные с половым созреванием, половой жизнью и менопаузой, обсуждаются в гл. 331. Истинная глава посвящена первичному обследованию женщин с нарушениями репродуктивных органов.
Нарушения менструального цикла
Различают два вида сходственных нарушений — аномальные маточные кровотечения и аменорею.
Аномальные маточные кровотечения.Под менструальным циклом разумеют время от начала одного кровотечения до начала последующего. У здоровой женщины детородного возраста продолжительность цикла сочиняет в среднем 28±±3 дней, средняя продолжительность менструального кровотечения—4±2 дня, а объем утрачиваемой крови—40—100 мл. В течение жизни от первой менструации до наступления менопаузы практически у каждой женщины происходит один или несколько эпизодов патологического маточного кровотечения, которое по таким параметрам, как частота, длительность и объем кровопотери, отличается от обычных менструальных. Свидетельствами для обследования женщины с аномальным кровотечением служат его выраженность и многократность.
При недоверии на маточное кровотечение прежде всего следует убедиться в том, что кровь действительно выделяется из матки. Необходимо исключить такие источники кровотечения, как прямая кишка, мочевой пузырь, шейка матки или влагалище. После подтверждения маточного кровотечения главно установить, не обусловлено ли оно патологией беременности (например, грозящий или неполный выкидыш или внематочная беременность ). Для этого проводят физикальное обследование и ставят подходящие лабораторные тесты. Патологическое маточное кровотечение может быть также первым или главным проявлением генерализованного геморрагического диатеза. Остальные его причины связаны с овуляторным или ановуляторным циклом.
Овуляторные циклы. Менструальные кровотечения при овуляторных циклах спонтанны, регулярны, их продолжительность и объем утрачиваемой крови постоянны, нередко они связаны с дискомфортом. Маточные кровотечения при этом обусловлены снижением уровня прогестерона в крови в конце лютеиновой фазы, им предшествуют изменения эндометрия под воздействием эстрогенов во время фолликулиновой фазы. Если при сохранении регулярности цикла изменяется характер менструального кровотечения, то причиной, как верховодило, служит органическое заболевание половых органов. Например, регулярные, продолжительные, обильные кровотечения, не связанные с геморрагическим диатезом, обычно обусловлены такими заболеваниями матки, как подслизистая лейомиома, аденоматоз или полипоз эндометрия. С иной стороны, циклические, прогнозируемые менструации со скудным или незначительным выделением крови часто встречаются при обструкции путей, по которым кровь оттекает из матки (синехии матки или рубцевание ее шейки). Заболевания шейки матки или эндометрия нередко приводят к кровотечениям в период между овуляторными циклами.
Ановуляторные циклы. Нерегулярные и непредсказуемые по количеству утрачиваемой крови и продолжительности маточные кровотечения именуют дисфункциональными маточными. Они обычно безболезненны и обусловлены нарушением процесса созревания фолликула с последующим неимением овуляции. Эти кровотечения могут быть транзиторными или хроническими. Транзиторное прерывание синхронного взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-овариального гормональных звеньев, необходимого для поддержания овуляторного цикла, чаще всего происходит в первые годы становления менструаций, в период менопаузы или вторично вследствие разных стрессов и интеркуррентных заболеваний. Часто повторяющиеся дисфункциональные маточные кровотечения у женщин детородного возраста могут быть при разнородных органических заболеваниях, при которых в процесс вовлекаются яичники. Как верховодило, они происходят по типу эстрогенных, обусловленных долгой стимуляцией эстрогенами эндометрия, которая не прерывается цикличным снижением уровня прогестерона в крови. Например, постоянная нецикличная продукция эстрогенов, не связанная с овуляцией, может наступить при поликистозе яичников.
Аменорея.Под термином «аменорея» подразумевают неименье менструаций у девушки, достигшей возраста 16 лет, самостоятельно от выраженности вторичных половых признаков или неименье менструаций в течение 6 мес у женщины, у которой ранее они были регулярными. Аменорея у никогда не менструирующей женщины считается первичной, прекращение же ранее регулярно наступавших менструаций именуют вторичной аменореей. Поскольку некоторые заболевания могут вызывать как первичную, так и вторичную аменорею, творцы предпочитают использовать «функциональную» классификацию, в основе которой лежит природа исходного заболевания, а именно анатомические дефекты матки, ее шейки, влагалища, дисфункция яичников и хроническая ановуляция.
К анатомическим недостаткам половых путей относят пороки развития влагалища, неперфорированную целомудренную пелену, поперечную перетяжку влагалища, стеноз шейки матки, внутриматочные сращения (синехии), неименье влагалища или матки, недоразвития матки. Анатомический дефект диагностируют обычно при физикальном обследовании, он подтверждается неимением кровотечения после приема эстрогенов с прогестероном в течение 21 дня.
К причинам дисфункции яичников относятся дисгенезия гонад, дефицит 17-a-гидроксилазы или 17,20-десмолазы, синдром резистентности яичников и их ранняя недостаточность. К заключительней относятся все нарушения, при которых в яичниках отмечается дефицит яйцеклеток или же они резистентны к деянью фолликулостимулируюшего гормона (ФСГ). Диагноз дисфункции яичников, вызывающей аменорею, подтверждается при выявлении высоких уровней ФСГ в плазме (более 40 мЕД/мл).
У женщин с хронической а н овуляцией спонтанная овуляция не наступает, но способность к ней сохраняется при проведении подходящего лечения. У некоторых из них продукция эстрогенов адекватна, но они не секретируются в фазу секреции, у иных недостаточна продукция эстрогенов.
У женщин, у которых продукция эстрогенов сохранена и кровотечение происходит после прекращения введения прогестеронов, как верховодило, выявляют поликистоз яичников (см. рис. 331-7). К редким причинам этого заболевания относят гормонсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Женщины с недостаточной продукцией эстрогенов или ее неимением, у которых кровотечение не наступает после прекращения лечения прогестеронами, обычно страдают гипогонадотропным гипогонадизмом, обусловленным, как верховодило, органическими или функциональными изменениями в гипофизе или центральной сердитой системе, например опухолью мозга, гипофиза, в частности пролактинсекретирующей аденомой, первичным гипопитуитаризмом или синдромом Шихена.
Боли в полости малого таза
Боли в полости малого таза могут исходить непосредственно из нее или иррадиируют из иных областей тела. Полость малого таза как источник недомогай можно предположить при получении данных анамнеза (дисменорея и диспареуния) и результатов физикального обследования. Однако всегда следует помнить о иных заболеваниях, которые могут симулировать тазовые боли (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, инфекция мочевых путей; см. гл. 5).
«Физиологические» тазовые боли.Боли, связанные с овуляцией («периодические боли»). Многие женщины испытывают в момент овуляции дискомфорт (досадные ощущения) в нижних отделах живота. В типичном случае это тупые, ноющие боли, появляющиеся в середине цикла, локализующиеся в одном из нижних квадрантов живота, длящиеся в течение нескольких минут или часов. Иногда они неподражаемо сильны и невыносимы. Взаимосвязь недомогай и механизма овуляции безызвестна. Они могут быть результатом раздражения брюшины фолликулярной жидкостью, выделяемой в брюшную полость в момент овуляции. Их диагностическим признаком служит их появление в середине цикла и малая продолжительность.
Предменструальные и менструальные боли. У здоровой женщины с нормальной овуляторной функцией в течение нескольких дней, предшествующих менструации, могут появляться незначительные или, против, довольно выраженные соматические симптомы. К ним относятся периферические отеки, нагрубание молочных желез, увеличение живота или чувство дискомфорта. Симптомокомплекс, состоящий из циклически возникающей раздражительности, депрессии и сонливости, известен как предменструальный синдром. Причина его безызвестна. Вероятно, что он может быть опосредован через простагландины.
Сильные или невыносимые сжимающие боли у женщин, связанные с овуляторными менструациями, при неимении явных нарушений тазовых органов определяют как первичную дисменорею.
Боли в области малого таза вследствие органических изменений.Выраженную дисменорею, связанную с заболеваниями органов малого таза, именуют вторичной дисменореей. При этом следует отметить хвори: 1) матки; 2) придатков; 3) внешних половых органов и влагалища; 4) связанные с беременностью.
Болезни матки. Боли, причиной которых служит матка, как верховодило, хронические и долгие, их интенсивность усиливается во время менструации и при половом акте. Они посещают обусловлены лейомиомой матки, в необыкновенности подслизистой и дегенерирующей, аденоматозом и стенозом шейки. Инфекция матки после внутриматочных манипуляций по расширению шейки матки и выскабливания ее полости или после введения в нее механических контрацептивов также могут сопровождаться интенсивными болями (см. гл. 331). При раке эндометрия или шейки матки боли в области малого таза обычно относятся к поздним проявлениям уже распространенного процесса (см. гл. 331).
Болезни придатков. Наиболее частой причиной недомогай при заболевании придатков, к которым относятся маточные трубы и яичники, служит инфекция (см. гл. 104). Острый сальпингоофорит, проявляющийся болями внизу живота, лихорадкой и ознобом через несколько дней после менструации, как верховодило, посещает результатом инфицирования хламидиями или гонококками, иногда в сочетании с пиогенной флорой. К хроническому воспалению тазовых органов приводит повторное или даже однократное инфицирование. Оно проявляется наступлением бесплодия, хроническими болями в области малого таза, усиливающимися при менструации и половом сношении. При физикальном обследовании придатки ощущаются напряженными, увеличенными, в них могут появляться участки уплотнения. При разрыве тубоовариального абсцесса и развитии перитонита может возникнуть необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве. Вызывать боли могут также кисты или новообразования яичника. При их перекруте или разрыве боли усиливаются. При дифференциальной диагностике следует помнить о внематочной беременности (см. далее). Эндометриоз, распространяющийся на маточные трубы, яичники или брюшину, может стать причиной как хронических недомогай внизу живота, так и бесплодия. Распространенность процесса в тканях не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. При эндометриозе типично усиление недомогай во время менструации, а при вовлечении в процесс задней вязки матки — и во время половых сношений.
Болезни внешних половых органов и влагалища. Боль в этих областях чаще всего посещает результатом инфекционного вагинита, вызванного такими микроорганизмами, как Monilia, Trichomonas или Gardnerella, на фоне выделений из влагалища и зуда. Герпетический вульвит, остроконечные кондиломы, кисты или абсцессы великих желез преддверия (бартолиновых) также могут вызывать боли в области вульвы.
Боли при беременности. Беременность всегда следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза недомогай в тазовой области у женщины детородного возраста. При грозящем или неполном выкидыше часто начинается судорожное сокращение матки, начинается кровотечение или выделение тканей из половых путей вслед за периодом аменореи. Внематочная беременность может протекать бессимптомно, в результате чего наступает тяжелое внутрибрюшное кровотечение, кончающееся смертью беременной.
Для оценки недомогай требуется тщательно собрать анамнез и обследовать органы малого таза. Как верховодило, при этом можно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. При сильных болях и мрачном диагнозе доктору следует придерживаться схемы ведения больного при остром животе (см. гл. 5). При недоверии на разрыв места развития внематочной беременности показана пункция прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство). При подозрении на трубную беременность или у женщины с выраженным ожирением, когда невероятно провести тщательное обследование органов малого таза, помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковой метод исследования. Повторное определение активности человеческого хорионального гонадотропина (ЧХГ) может быть полезным при диагностике трубной беременности. И, наконец, в случае тяжелых или долгих недомогай мрачной этиологии может встать вопрос о проведении диагностической лапароскопии и лапаротомии.
Нарушения сексуальной функции
Некоторые женщины, рассказывая доктору о своих сексуальных проблемах, предъявляют жалобы прежде всего на нарушение функции половых путей. Против, нарушение половой функции можно осматривать как причину дискомфорта в нижних отделах живота или диспареунии при органических изменениях в половых органах. Однако все больше женщин обращаются за медицинской подмогою по предлогу сексуальных нарушений, связанных как с медицинскими, так и социальными аспектами.
Нормальная сексуальная реакция начинается с полового возбуждения, при котором кровь приливает в сосуды гениталий, что в свою очередь приводит к секреторной активности слизистой оболочки влагалища, подготавливающей его к интромиссии. Смазывание стенок влагалища обусловлено образованием транссудата в сочетании с застоем крови в сосудах половых органов, что обеспечивает основу для оргазма до его наступления. Сексуальные раздражители (зрительные, тактильные, слуховые и обонятельные), как и интактные ткани влагалища, — необходимые условия для скопления крови в сосудах гениталий и образования секрета, смазывающего стенки влагалища. Во вторую стадию сексуального ответа серия невольных сокращений мышц малого таза, находящихся под контролем вегетативной сердитой системы, преобразуется в чувствительных отделах кожуры головного мозга в феномен, именуемый оргазмом. Для возникновения оргазма у женщины главно непосредственное или косвенное раздражение клитора. Иными словами, сексуальные нарушения могут быть результатом изменения фаз возбуждения и наступления оргазма. Их причиной может быть органическое или функциональное нарушение или то и другое.
При заболеваниях, при которых нарушается функция сердитой системы, например при сахарном диабете или множественном склерозе, может не наступать нормальное половое возбуждение. Хвори отдельных органов малого таза, например вагинит, эндометриоз и сальпингоофорит, могут препятствовать развитию нормальной половой реакции, вызывая диспареунию. Изнуряющие системные хвори, такие как рак и сердечно-сосудистые, могут косвенно нарушать нормальную половую реакцию.
Отсутствие нормальной половой реакции чаще всего посещает результатом психологических проблем, при которых угнетается половое желание. К ним относятся дезинформация, например утверждение о том, что получение полового удовлетворения — плохой поступок, или чувство вины за ранее абсолютные деяния, такие как инцест, изнасилование или нежелательная беременность . Кроме того, женщины, перенесшие гистер- или мастэктомию, могут иметь комплекс неполноценности. Стрессовые ситуации (беспокойство, депрессия, усталость), а также брачные или межличностные конфликты могут приводить к тому, что не происходит застоя крови в ответ на половые раздражители, в связи с чем не наступают необходимые изменения в половых маршрутах (неименье секрета во влагалище). В сходственных ситуациях у женщины отсутствует нормальная сексуальная реакция, если она не получает необходимой профессиональной консультации семейного доктора, психолога, психиатра или сексопатолога. Решение этих проблем содержится в выявлении и убавлении выраженности стрессовых реакций, вызывающих эти нарушения.
Специфическим для сексуальной дисфункции является невозможность достижения оргазма. Многие женщины получают от половых контактов удовольствие различной ступени, не испытывая при этом оргазма. Удовольствие им доставляют близость и ласки любящего и любимого партнера. Однако для некоторых женщин сексуальные отношения, при которых оргазм наступает редко или не наступает никогда, досадны и оставляют чувство неудовлетворенности. Во многих случаях неименье оргазма обусловлено недостаточной стимуляцией клитора. Соответствующая консультация и обучение дозволяют женщине решить эту проблему.
К редким причинам диспареунии относится так именуемый вагинизм, т. е. состояния, для которых отличительны болезненные невольные сокращения мышц, окружающих вход во влагалище. Его механизм условнорефлекторный и формируется в ответ на перенесенные ранее или ожидаемые травматичные половые контакты или на трусость их последствий. Лечение направлено на прерывание условного рефлекса маршрутом обучения супругов постепенному расширению влагалища.
Репродуктивная функция
Подробно проблемы бесплодия обсуждаются в гл. 331. При бесплодии обследовать необходимо как мужчину, так и женщину. Первичное обследование включает в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Анамнез обязан содержать информацию о частоте половых сношений, сексуальных реакциях обоих партнеров, об использовании контрацептивов и смазывающих средств, о всех перенесенных заболеваниях и принимавшихся медикаментозных препаратах.
Приблизительно в 1/3 случаев к причинам бесплодия относятся разные нарушения у мужчин. Вот почему одним из первых шагов при обследовании бесплодных пар обязан быть анализ спермы (см. гл. 330). Первичное обследование женщины включает в себя подтверждение нормального овуляторного цикла. Сведения о регулярных, цикличных, предсказуемых, самостоятельных менструациях свидетельствуют о ненарушенном овуляторном цикле. Это может быть подтверждено при измерении базальной температуры тела, данными своевременно проведенной биопсии эндометрия или анализа плазмы с целью определения уровня прогестерона в лютеиновой фазе цикла. Эти методы дозволяют диагностировать дисфункцию в лютеиновой фазе. Если у женщины выявлен ановуляторный цикл, то для того, чтобы вызвать овуляцию, могут быть использованы разнородные методы: назначение цитрата кломифена, человеческого гонадотропина (в периоде менопаузы), месилата бромокриптина, агонистов фактора, высвобождающего лютеинизирующий гормон, или клиновидная резекция яичников.
К наиболее частым причинам бесплодия у женщин относятся хвори маточных труб, как верховодило, вследствие инфекций (воспалительные хвори органов малого таза) или эндометриоза. Патология маточных труб может быть выявлена с подмогою гистеросальпингографии или диагностической лапароскопии. Лечение при бесплодии вследствие патологии труб прежде всего хирургическое.
Цервикальный фактор как причина бесплодия оценивается маршрутом обследования шейки матки непосредственно после полового сношения. При этом наблюдают движение спермы в слизистой оболочке шейки матки. Кроме того, бесплодие может иметь иммунологическую природу, что обязано быть подтверждено данными ряда лабораторных исследований. Однако у 10% брачных пар специалисты не в состоянии установить причину бесплодия.
Нередко причина,, по которой женщина обращается за медицинской помощью или с целью обследования, содержится в желании контролировать рождаемость или обеспечить контрацепцию. К наиболее широко используемым для предотвращения беременности методам относятся: 1) техника проведения и прекращения полового акта; 2) барьерные методы; 3) внутриматочные контрацептивы; 4) пероральные стероидные контрацептивы; 5) стерилизация; 6) аборт. Обсуждение этих методов и вероятные осложнения при каждом из них обсуждаются в гл. 331.