ГЛАВА 36. ЗАПОР, ДИАРЕЯ И НАРУШЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Стефен Е . Голдфингер (Stephen E. Goldfinger)

Функция толстого кишечника в норме

Каждые сутки в пищеварительный тракт поступает приблизительно 9 л жид­кости; из этого количества 2 л приходится на долю выпитых жидкостей, а осталь­ные представляют собой секреты слюнных и желудочных желез, желчь, секреты поджелудочной железы и желез кишечника, необходимые для того, чтобы обес­печить подходящую среду для нормального пищеварения. Великая часть этой .жидкости абсорбируется в верхних отделах кишечника. Приблизительно 1 л жидкости, содержащей непереваренные остатки пищи и продукты распада клеток, проходит через илеоцекальный клапан в толстый кишечник. После экс­тенсивного процесса пищеварения и абсорбции, происходящих в тонкой кишке, сохраняется лишь маленькая питательная ценность этой жидкости. Главная функция толстой кишки содержится в превращении стекающей из подвздошной кишки жидкости в плотные каловые массы до того, как они достигнут прямой кишки и будут выведены. Нормальная функция толстой кишки обеспечивается несколькими главными физиологическими процессами; к числу этих процессов от­носятся абсорбция жидкости и электролитов, перистальтические сокращения, обеспечивающие перемешивание, отжимание влаги и прохождение каловых масс к прямой кишке, и, наконец, дефекация.

Абсорбция жидкости и электролитов (см. также гл. 237). В странах Запада, где содержание растительных волокон в употребляемой еде условно низ­кое, средняя масса ежесуточно образуемых каловых масс сочиняет менее 200 г, из которых 60—80% приходится на долю воды. Таким образом, в толстой киш­ке в норме абсорбируется приблизительно 80—90% поступающей в нее жидко­сти, и это вполне укладывается в диапазон ее абсорбционной способности (6 л во­ды и 800 мэкв натрия в сутки). Абсорбция жидкости и электролитов проис­ходят главным образом в восходящей и поперечной ободочной кишке. Абсорб­ция воды происходит пассивно, осмотически, вслед за активным транспортом ионов натрия и хлора. В прибавление к этому в размен на хлор происходит секреция бикарбоната. Секретируемый бикарбонат превращается частично в двуокись углерода посредством реакции с кислотами, продуцируемыми бактериями, насе­ляющими толстую кишку.

Термин «диарея» обычно значит частый или жидкий стул. Основываясь на описанных выше физиологических событиях, диарею можно определить ко­личественно, как выделение более 200 г каловых масс в сутки при низком со­держании растительных волокон в употребляемой еде. Диарею можно класси­фицировать по типам лежащих в ее основе механизмов (табл. 36-1). При секре­торной диарее вследствие нарушения абсорбции и/или избыточной секреции электролитов кишечником происходит потеря фекальной жидкости, содержащей великое количество натрия и калия. При осмотической диарее абсорбция воды снижена вследствие осмотического деянья неабсорбируемых молекул, находя­щихся в просвете кишки. Экссудативная диарея вызывается излиянием клеток некротизированной слизистой оболочки, коллоидов, жидкости и электролитов из воспаленной толстой кишки, у которой к тому же снижена абсорбционная функ­ция. Повышенные количества метаболитов арахидоновой кислоты, присутствую­щие в воспаленной слизистой оболочке, также могут способствовать увеличению секреции ионов. Анатомические нарушения кишечника и расстройства его дви­гательной функции вызывают развитие диареи из-за снижения исполняющей абсорбцию площади поверхности или медли контакта, необходимого для осу­ществления адекватной абсорбции.

Иннервация толстого кишечника и его двигательная функция.Толстая и прямая кишка иннервируются волокнами, высвобождающими норадреналин, ацетилхолин и ряд иных нейромедиаторов, которые могут включать в себя биоактивные амины, пептиды и нуклеотиды. Сигналы, передаваемые по волокнам вегетативной сердитой системы, имеющие центральное происхождение, рефлектор­ные дуги локальных рефлексов, ограниченные вегетативной «кишечной сердитой системой», и присущие гладким мышцам сократительные реакции — все эти механизмы играют определенную роль в координации двигательной функции толстой кишки. Парасимпатические нервы, которые стимулируют перистальти­ческие сокращения, так же как и секрецию электролитов, доминируют в нейрогенной регуляции двигательной активности толстой кишки; адренергический то­нус угнетает холинергическую, стимуляцию, а также увеличивает абсорбцию электролитов. Как именно достигается сведение в единичное целое взаимодействия всех сердитых и не сердитых медиаторов двигательной функции толстой кишки и транспорта ионов, все еще недостаточно ясно.

Таблица 36.1.Классификация диареи

Базальная двигательная активность толстого кишечника подходит опре­деленной функции разных ее сегментов. В восходящей ободочной кишке, где происходит абсорбция большей доли жидкости, возникают ритмические, ретро­градные сокращения, которые способствуют увеличению медли контакта с каловыми массами. В средней доли толстой кишки сегментарные сокращения продолжают процесс абсорбции, в то время как каловые массы продвигаются к левой половине толстой кишки. Самый дистальный отдел толстой кишки, который наиболее жестко контролируется сердитой системой, продвигает каловые массы к анусу, подготавливая дефекацию. В прибавление к этому несколько раз в сутки происходит активизация перистальтики.

Поскольку двигательная функция толстой кишки играет главную роль как в процессе абсорбции, так и в перемещении содержимого по направлению к прямой кишке, то изменения тонуса кишечника, возникающие как в результате заболевания, стресса, так и под воздействием разных лечебных средств, могут оказывать существенное воздействие на двигательную активность кишеч­ника. Принимая во внимание, что существует целый ряд фармакологических средств, которые могут влиять на сократимость гладких мышц, при постановке диагноза пациентам, у которых запор или диарея возникли лишь недавно, при сборе анамнеза главно досконально расспросить больного, какими лекарственны­ми средствами он пользовался.

Дефекация.Дефекационный рефлекс возбуждается острым растяжением пря­мой кишки. В тех случаях, когда супраспинальные центры дозволяют этому процессу прогрессировать, сокращения сигмовидной и прямой кишки будут уве­личивать давление в прямой кишке, а также выравнивать ректосигмоидальный угол. Сопутствующее этому расслабление внутреннего и внешнего анальных сфинктеров дозволяет осуществить эвакуацию каловых масс. Этот процесс мо­жет быть усилен посредством увеличения внутрибрюшного давления при подмоги приема Вальсальвы. И наоборот, дефекацию можно сознательно предотвратить при подмоги умышленного сокращения поперечно-полосатых мышц тазовой диа­фрагмы и внешнего анального сфинктера, функциональная ценность добро­вольного контролирования дефекации не требует особого уточнения, но следует иметь в виду, что способность подавлять позыв к дефекации может привести в случае злоупотребления ею к хроническому растяжению прямой кишки, сниже­нию афферентных сигналов, вялому тонусу и хроническому запору.

Диарея и запор

Повседневные повадки в отношении опорожнения кишечника у здоровых людей могут очень широко варьировать. Поэтому жалобы больного на диарею и запор следует расценивать с учетом ступени изменения обыкновенной для данного человека картины. При любом из этих нарушений главно получить от больного детальную информацию. Когда больной жалуется на диарею, главно выяснить как объем каловых масс, так и частоту дефекации и всегда, когда это возможно, непосредственно обследовать образец кала для определения его консистенции, наличия крови, маслянистости и зловония. Например, повторное выделение не­больших количеств твердых каловых масс вперемежку с газом, столь типичное для синдрома раздраженной толстой кишки, имеет совсем иное значение, чем такое же число выделений жидких, окрашенных кровью каловых масс. Полезно также выяснить, не наблюдается ли у больного недержание кала. Больной может постесняться пожаловаться на невольное выделение кала, но такая инфор­мация может указать на потенциально исправимую аномалию анального сфинк­тера. Термин «запор» больной может использовать для описания самых различ­ных изменений, включая убавление частоты актов дефекации, постоянное ощу­щение переполнения прямой кишки при•неполном удалении каловых масс во время дефекации, а иногда болезненную дефекацию, обусловленную твердыми каловыми массами или перианальной патологией. Чрезмерно твердые каловые массы обычно посещают обусловлены повышенной абсорбцией жидкости в резуль­тате слишком продолжительного контакта содержимого просвета кишечника со слизистой оболочкой толстой кишки .вследствие его замедленного прохождения. При оценке жалоб на диарею или запор главно учитывать эмоциональное со­стояние больного, поскольку во многих случаях недавно пережитый больным психологический стресс является главный причиной изменения обыкновенного ре­жима функционирования кишечника. Однако опасно основывать диагноз только на предположении, что эмоциональное состояние больного является причиной заболевания, даже в том случае, когда взаимосвязь между ними кажется убе­дительной. По этой причине рекомендуется во всех случаях мудрое использо­вание результатов лабораторных, проктосконических и рентгенологических иссле­дований для того, чтобы иметь уверенность в том, что не было просмотрено какое-либо органическое заболевание кишечника.

Острая диарея.Диарея с внезапным началом, возникая у здоровых во всех иных отношениях людей, обычно носит инфекционный характер. При этом часто наблюдается ряд сопутствующих симптомов, таких как лихорадка, головная боль, анорексия, рвота, недомогание и миалгия, но их нельзя с уверенностью использовать в целях точной дифференциальной диагностики между вирусной, бактериальной и протозойной этиологией. Поскольку бактериальные и протозойные патогенные агенты обычно не выделяются из каловых масс при такой диарее, то часто считают, что так нарекаемая неспецифическая диарея имеет вирусную этиологию. Однако обнаружение энтеротоксинов, продуцируемых штаммами Escherichia coli, которые неотличимы от «нормальной флоры» при обычном культивировании, дозволяет предположить, что в ряде случаев заболе­вание, которое обычно относят к вирусной инфекции, может быть вызвано этими бактериями.

Острая диарея приблизительно вирусной этиологии в типичных случаях длится в течение 1—3 сут; летальные исходы посещают очень редко, за исключением случаев заболевания уже ослабленных лиц, у которых развивается тяжелая гипогидратация. В случае инфицирования добровольцев вирусом norwalk, который считается ответственным приблизительно за 1/3 эпидемий острой вирусной диареи у взрослых американцев, был обнаружен преходящий синдром нарушения всасывания жиров и ксилозы. Изменения в тонкой кишке включают в себя также нарушения морфологии клеток кишечника (укорочение ворсинок и увеличение числа крипт), а также увеличение числа клеток собственной соединительнотканной пластинки. Слизистая оболочка толстой кишки не поража­ется при вирусной диарее; это согласуется с неименьем полиморфноядерных лейкоцитов при микроскопическом исследовании свежих каловых масс после окраски метиленовым синим Леффлера.

Бактериальную диарею можно подозревать, если зарегистрированы случаи одновременного развития подобного заболевания у нескольких лиц, употреб­лявших зараженную еду вместе с больным. Если диарея развивается в пределах 12 ч после приема пищи, то наиболее возможно, что она обусловлена проглатыванием ранее попавшего в еду токсина (например, стафилококкового экзо­токсина). При наличии латентного периода продолжительностью до 3 сут после употребления зараженной пищи можно предполагать сальмонеллез. Патогенез бактериальной диареи обусловлен двумя главными механизмами: инвазией бак­терий в слизистую оболочку и вызванной энтеротоксином гиперсекрецией. Инва­зия бактерий в стенку толстой кишки водит к гиперемии слизистой оболочки, отеку, лейкоцитарной инфильтрации и явному изъязвлению. Отличительными симптомами являются спазмы и болезненность в нижней доли живота, так же как тенезмы и позывы к дефекации. В тяжелых случаях в кале содержится великое количество крови. В иных случаях микроскопическое исследование кала выявляет эритроциты вместе с гнойными клетками. При шигеллезе диарея обусловлена главным образом разрушением слизистой оболочки внедрившимися в нее микроорганизмами, но, кроме того, может происходить и гиперсекреция в тонкой кишке на ранней стадии энтерита, вызванная некоторыми энтеротоксинпродуцирующими штаммами Shigella. Прототипом гиперсекреторной бакте­риальной диареи является холера, при которой микроорганизм Vibrio cholerae прилипает к поверхности эпителиальных клеток (но не внедряется в нее) и вы­свобождает энтеротоксин, который стимулирует массивную секрецию жидкости и электролитов тонкой кишкой. Этот процесс можно вызвать экспериментально у животных введением в изолированные петли кишечника энтеротоксина без самих микроорганизмов. Гиперсекреция достигает своего пика через 4–6 ч и опосредуется маршрутом стимуляции токсином аденилатциклазы слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при холере морфология слизистой оболочки остается по существу нормальной и сохраняется абсорбционная способность кишечника. Это творит основу для проведения пероральной регидратационной терапии рас­творами, содержащими простые сахара и хлорид натрия (первые стимулируют абсорбцию заключительного). Поскольку иные виды бактерий (такие как Е. coli, Clostridium и Salmonella), как было показано, продуцируют энтеротоксины, то неименье экссудата в кале не исключает возможность бактериальной инфекции в качестве причины диареи.

Причиной развития острой диареи могут быть и протозойные инфекции. Entamoeba histolytica, широко распространенная в некоторых регионах США, а также среди мужчин гомосексуалистов, вызывает воспаление слизистой обо­лочки толстой кишки, которое может подсказывать идиопатический язвенный колит. Лямблиоз является причиной затянутой водянистой диареи, которая часто по­ражает странников, возвращающихся из эндемических регионов, где зара­жены источники водоснабжения. Криптоспоридиальную инфекцию, первоначально описанную как заболевание лиц, страдающих нарушениями иммунитета, также связывают с развитием диареи у здоровых во всех иных отношениях людей. Для установления диагноза протозойной инфекции необходимо проведение тща­тельного микроскопического исследования свежих образчиков кала опытным медицинским персоналом. Для установления диагноза лямблиоза или криптоспоридиоза может оказаться необходимым проведение исследования взятых из двенадцатиперстной кишки аспиратов и биоптатов (см. гл. 160, 161).

Диарея странников может развиться в результате деянья любого единичного или одновременно нескольких патогенных микроорганизмов, описан­ных выше. В тех случаях, когда не удается выявить какой-либо специфический возбудитель, обычно предполагают, что этиология этой диареи обусловлена дей­ствием энтеротоксинпродуцирующих колиформных организмов или вирусов; возбудителями могут быть как вирус Norwalk, так и какой-либо ротавирус. Нередко после острого заболевания в течение долгого медли наблюдается нерегулярный стул.

Язвенный колит и хворь Крона в начале своего развития могут иметь вид острой диареи (см. гл. 238). При этом часто наблюдаются кровянистый стул, спазмы и болезненность в животе, лихорадка. В тех случаях, когда бо­лезнь Крона ограничена областью тонкой кишки (региональный энтерит), диарея имеет тенденцию к сравнительно легкому течению, часто без кровянистых выде­лений, и сопровождается болями и болезненностью в нижнем правом квадранте живота. Диарея может быть вызвана рядом лечебных средств, в число ко­торых входят холинергические вещества, магнийсодержащие антациды, приме­няемые при химиотерапии рака антиметаболиты и многие антибиотики. Некролитический токсин, продуцируемый Clostridium difficile, является причиной псевдомембранозпого колита, развивающегося во время или после антибиотикотерапии. Диарея, обусловленная дивертикулитом, обычно сопровождается лихорад­кой, тенезмами и позывами к дефекации в сочетании со спазмами и болезнен­ностью в левом нижнем квадранте живота (см. гл. 239). Если нет признаков острого воспаления, то диарея при наличии дивертикула толстой кишки, вероят­но, обусловлена спастическим состоянием (раздражением) толстой кишки, кото­рое можно считать определенной стадией развития дивертикула. У пожилых и ослабленных людей, страдающих ущемлением каловых масс, может присут­ствовать такой симптом, как частое выбрасывание маленьких количеств жидкого кала, изливающегося из места растяжения толстой кишки сзади места ее сдав­ления. Иногда это состояние именуют парадоксальной диареей. Недержание кала, обусловленное повреждением анального сфинктера, представляет собой проблему, с которой можно столкнуться при определенных неврологических забо­леваниях или после местных хирургических вмешательств (например, геморроидэктомия, эпизиотомия). Острый психологический стресс может вызвать раз­витие диареи в любом возрасте.

Подход к диагностике острой диареи столь сильно зависит от клинической ситуации, на фоне которой развивается это заболевание, что можно предложить лишь самые общие рекомендации. Абсолютно мудрым является воздержание от проведения каких-либо диагностических исследований в случаях легкого тече­ния диареи, не сопровождающегося никакими осложнениями; например, в таких случаях, которые рассматриваются как часть эпидемического вирусного заболе­вания. В тех случаях, когда врач сталкивается со спорадической, тяжелой ди­ареей или если получен вызывающий недоверья эпидемиологический анамнез, правильным подходом будет исполнение бактериологического исследования посевов кала и микроскопическое исследование кала с целью выявления паразитов и воспалительных клеток. Проктоскопию обычно проводят больным с кровя­нистой диареей или тем пациентам, у которых не наблюдается никакого улуч­шения состояния в течение 10 дней. Таким же образом и проведение рентгено­логических исследований обычно следует отложить до тех пор, пока не будет проведено наблюдение за начальным периодом заболевания. В случаях великий потери жидкости полезно выполнить измерение содержания электролитов в сыво­ротке крови с целью определения необходимости проведения замещающей те­рапии.

Общее и неспецифическое лечение острой диареи включает в себя соблюде­ние постельного режима, поощрение обильного питья и назначение перорального приема опийсодержащих препаратов. Внутривенное вливание жидкости и элект­ролитов может быть желанным и даже необходимым при лечении детей и больных старшего возраста. В результате удачного использования для лечения больных холерой перорального применения растворов, содержащих сахара и электролиты, этот вид лечения распространяется и на лечение больных, страдаю­щих острой диареей, приблизительно вызванной инфицированием иными энтеротоксинпродуцирующими бактериями. Доказано, что терапия по принципу обратной связи подсобляет при лечении некоторых больных, страдающих недер­жанием кала, связанным с повреждением анального сфинктера.

Хроническая диарея.Диарея, длящаяся в течение нескольких недель или месяцев (постоянная или интермиттирующая) может быть функциональным симптомом или проявлением тяжелого заболевания. По этой причине на лекаре лежит повинность тщательного обследования больного с целью выявления при­знаков органического заболевания, такого как лихорадка, потеря массы тела, истощение или анемия. Болезненность живота или лихорадка наводят на мысль о наличии воспаления. В тех случаях, когда в болезненный процесс вовлечена толстая кишка, то к числу главных заболеваний, возможность которых следует разглядывать, относятся язвенный колит, хворь Крона, амебиаз и дивертикулит. Хворь Крона с локализацией в тонкой кишке может поражать один или более ее сегментов. Чаще всего поражается подвздошная кишка. К числу иных диарейных состояний, которые по результатам рентгенологического исследования могут иметь сходство с хворью Крона, относятся туберкулез и грибковый энте­рит, лимфома, амилоидоз и карциноиды тонкой кишки.

Длительная диарея без признаков воспаления может являться отражением нарушений абсорбции, секреции или пищеварения. Селективные нарушения (ко­торые обусловлены вызванной непереносимостью солей желчных кислот энтеропатией и дефицитом лактазы) обычно не сопровождаются утратой массы тела или истощением. Нарушения слизистой оболочки (наиболее ясным образцом которых является спру) часто посещают связаны с утратой массы тела, зловонным ароматом кала, вздутием живота и анемией, а в более тяжелых случаях — с остеомаляцией, кровотечением, обусловленным гипотромбинемией, авитаминоз­ными невропатиями и тетанией. Панкреатическая недостаточность, развивающая­ся в результате хронического панкреатита, рака, резекции или кистозного фиб­роза, вызывает появление стеатореи и потерю массы тела разной ступени тяжести. Постгастрэктомическую диарею может вызвать целый ряд механизмов (см. гл. 235). К их числу относятся демпинг-синдром, нарушения двигательной функции после ваготомии, неадекватная стимуляция пищеварительных фермен­тов поджелудочной железы и неполное перемешивание их с едой. В редких случаях тяжелая постгастроэктомическая диарея и истощение могут быть обус­ловлены небрежными деяниями хирурга, выразившимися в неумышленном со­здании гастроилеостомы вместо гастроеюностомы. Избыточный рост бактерий в тонкой кишке (который может происходить при обширном дивертикулезе и долгом стазе в кишечнике, вызванном нарушениями перистальтики, напри­мер, при склеродермии или при диабетической висцеральной невропатии) также может привести к хронической диарее и утрате массы тела. Такое явление от­носят на счет бактериальной деконъюгации солей желчных кислот и гидроксилирования длинной цепи жирных кислот или на счет потребления питательных веществ микроорганизмами и на счет нарушений слизистой оболочки, которые, как считают, вызываются бактериями или их метаболитами (см. гл. 237). Време­нами диарея может сопровождаться стазом и в неименье избыточного роста бактерий.

К числу эндокринных нарушений, которые могут сопровождаться хрониче­ской диареей, относятся тиреотоксикоз, сахарный диабет, недостаточность над­почечников и гипопаратиреоз. Высвобождение из опухолевой ткани веществ, веско усиливающих секрецию при таких заболеваниях, как синдром Золлингера—Эллисона (гастрин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин, простагландины) и синдром панкреатической холеры (вазоактивный пептид кишечника) делает диарею главным клиническим признаком этих забо­леваний. Ворсинчатая опухоль прямой кишки может секретировать великие количества жидкости и электролитов, которые сразу выводятся из организма в виде прозрачной жидкости, не имеющей аромата. В случае заметной потери жид­кости может развиться гипокалиемия и дегидратация.

Привычные злоупотребления слабительными средствами следует подозревать в тех случаях, когда причина затянутой диареи остается мрачной. Даже в том случае, если больной будет отрицать сходственное злоупотребление, следует про­вести исследование образчика кала с подщелачиванием его гидроокисью натрия; в том случае, если больной, не сознаваясь в этом, употреблял фенолфталеин-содержащие слабительные средства, произойдет окрашивание кала в бледно-лиловый цвет. Выявление меланоза толстой кишки при ректороманоскопии ука­зывает на хроническое употребление антрагликозидов в качестве слабительных средств.

Запор.Запор является распространенной жалобой, нередко проистекающей из-за непомерных требований, предъявляемых к «регулярности» стула личиками, уделяющими пристальное внимание работе своего кишечника. При этом стул описывается как редкий, незавершенный или чрезмерно твердый; для осуществ­ления дефекации может потребоваться чрезмерное усилие. Рассмотрение привы­чек больного часто выявляет способствующие и устранимые причины этих ощу­щений, такие как недостаток грубой пищи в кормлении больного, неименье физи­ческих упражнений, подавление возникающих в неподходящие моменты позывов к дефекации, недостаточность отведенного для полной дефекации медли и долгие поездки. Подходящая коррекция указанных выше повадок больного и убеждение его доктором с целью придания уверенности больному преимущественнее назначения слабительных средств и может оказаться единст­венным вмешательством, необходимым для улучшения самочувствия больного. Если у больного имеются и такие симптомы, как утомляемость, недомогание, головные боли или анорексия, следует осмотреть возможность того, что эти симптомы отражают тайную депрессию, и запор представляет собой лишь один из ее компонентов. Пониженная двигательная активность толстой кишки обус­ловливает развитие запоров, связанных с употреблением больным парасимпати­ческих лечебных средств, повреждением спинного мозга, склеродермией и хворью Гиршпрунга.

Геморроидальные узлы, трещины ануса, абсцесс промежности и стриктуры прямой кишки часто препятствуют свободной и адекватной эвакуации кала. В тех случаях, когда сообщается об одновременном недавнем появлении запора и тенезмов, следует тщательно осмотреть возможность наличия у больного рака прямой или сигмовидной кишки. В таких случаях следует как можно раньше получить данные ректороманоскопии и рентгенологического исследования с контрастированием барием; эти исследования абсолютно обязательны в тех случаях, когда в кале наблюдается пребыванье крови или если в любом из трех последо­вательно взятых образчиков кала будет выявлено наличие тайной крови. Стул с необычно малой массой кала имеет место у больных, страдающих раком пря­мой или сигмовидной кишки, но еще чаще такой стул обусловлен слизистой коликой. К иным механическим причинам запора относятся поворот сигмовид­ной кишки, дивертикулит, инвагинация и грыжи. Запорами часто сопровожда­ются разные метаболические нарушения, такие как гипотиреоз, гиперкаль­циемия, гипокалиемия, порфирия, отравление свинцом и гипогидратация. Дли­тельная задержка кала, водящая к его уплотнению, может развиться при опре­деленных заболеваниях сердитой системы (например, при повреждении спинного мозга, рассеянном склерозе, церебральном параличе, старческом слабоумии), и в этих случаях, когда автономная регуляция эвакуации кала становится невоз­можной, часто посещает необходимым назначить долгое исполнение сильнодей­ствующих клизм.

Слизистая колика.Слизистая колика (нарекаемая также синдромом раз­драженной толстой кишки и слизистым колитом) является одним из самых рас­пространенных заболеваний пищеварительного тракта (см. гл. 239). Это состоя­ние характеризуется периодически возникающими или хроническими кишечными симптомами, к числу которых относятся диарея, запор и боли в животе. Эти симптомы часто посещают вторичными по отношению к психическому расстройст­ву, но беспокойство, испытываемое по предлогу расстройства функции кишечника, больной принимает иногда за главную причину эмоциональных нарушений. Во время периодов чувствуемого больным дискомфорта стул характеризуется не­обычно малым количеством каловых масс, имеющих фрагментарный или катышкообразный характер, и сопровождается чрезмерным количеством слизи и газов. Попытки ослабить эти симптомы у больного с поддержкою умеренных слабительных или спазмолитических лечебных средств могут вызвать неблагоприятную и преувеличенную реакцию. Некоторое облегчение могут обеспечить разные терапевтические подходы; советовать больному избегать употребления тех пищевых продуктов, которые ухудшают его состояние; дополнить кормление про­дуктами. увеличивающими объем содержимого толстой кишки; в мудрых пре­делах использовать -спазмолитические средства и транквилизаторы и, наконец, обратиться к психотерапевту. Можно достичь многого, если удастся отвлечь больного от его упорных стремлений добиться образцового стула. В то же время следует помнить о том, что и у таких больных не исключается вероятность раз­вития рака кишечника, и поэтому необходимо со всей серьезностью отнестись к оценке любого причиняющего беспокойство отклонения от обычного тече­ния их заболевания.

Метеоризм.Через пищеварительный тракт здоровых людей каждые сутки проходит веское количество газов, и нередко жалоба на метеоризм отра­жает лишь повышенное и смущающее больного внимание к этому природному процессу. Скопление чрезмерно великого количества газов в кишечнике может быть вызвано аэрофагией или повышенным образованием газов кишечными бак­териями. Заключительный процесс может быть связан с синдромом мальабсорбции, но чаще он является следствием употребления в еду таких продуктов, как бобы, цветная и кочанная капуста, которые характеризуются высоким содержанием неперевариваемых полисахаридов. Олигосахариды, стахиоза и рафиноза, выде­ляющиеся из бобов, служат необыкновенно эффективными субстратами для фермента­тивного превращения микрофлорой толстой кишки в двуокись углерода, водород и метан. Посредством хроматографического анализа образчика скопившихся в ки­шечнике газов можно убедиться в том, что обычно эти газы там преобладают; а в тех случаях, когда скопление чрезмерно великого количества газов в кишеч­нике вызвано аэрофагией, в образчике будут обнаружены высокие уровни содер­жания азота. Лечение метеоризма обычно направлено на облегчение чувства неловкости, чувствуемого больным, и состоит из мер, имеющих целью снизить аэрофагию, в сочетании с ограничением употребления пищевых продуктов, вызы­вающих повышенное газообразование в кишечнике.

Советуем почитать:

• ГЛАВА 56. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ФАГОЦИТАРНОЙ СИСТЕМЫ (0)
• ГЛАВА 43. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН (0)
• ГЛАВА 40. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК (0)
• ГЛАВА 334. МНОЖЕСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ (0)
• ГЛАВА 218. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК (0)