ГЛАВА 349. АЛИМЕНТАРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ХВОРИ СЕРДИТОЙ СИСТЕМЫ
М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin)
Данная глава посвящена широкому кругу разнородных приобретенных и врожденных неврологических заболеваний. Особое внимание здесь будет уделено приобретенным заболеваниям, поскольку они сочиняют существенную группу патологических состояний взрослых лиц и представляют великий интерес как для терапевтов, так и для неврологов. Действительно, ни одна иная категория заболеваний не служит столь четким образцом взаимосвязи между этими двумя медицинскими квалификациями. С иной стороны, потомственные метаболические и алиментарные хвори проявляются в раннем ребяческом возрасте и их осматривают предпочтительно в руководствах по педиатрии. Однако при некоторых врожденных заболеваниях пациенты выживают до подросткового и даже взрослого возраста или же дебют хвори наблюдается именно в эти возрастные периоды. В заключительных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с некоторыми дегенеративными и приобретенными хворями размена веществ, и эти вопросы коротко обсуждаются здесь и в иных главах данного руководства, на которые даются подходящие ссылки.
Алиментарные заболевания, обусловленные недостаточностью питания
Общие характеристики хворей недостаточности представлены в гл.76, к которой следует обратиться как к введению к обсуждению хворей сердитой системы, связанных с недостаточностью кормленья. Термин «недостаточность» будет использоваться здесь в тесном смысле, для обозначения тех заболеваний или синдромов, которые обусловлены неименьем необходимого питательного компонента в еде или фактором, вызывающим увеличение потребности в данном компоненте кормленья. К этой категории относятся следующие неврологические заболевания:
1.Хворь Вернике и корсаковский синдром.
2. «Алкогольная» мозжечковая дегенерация.
3.Алиментарная полинейропатия (при хвори бери-бери).
4.Пеллагра.
5.Дефицитная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва).
6.Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (синдром Strachan).
7.Подострая сочетанная дегенерация спинного мозга (недостаточность витамина B12).
8.Недостаточность витамина Е.
Всем хворям этой группы свойственны некоторые общие черты. Среди знаменитых дефицитов витаминов необыкновенно главную роль в развитии поражения сердитой системы играет недостаточность витаминов группы В (дефицит витамина Е, связанный с холестазом, достаточно редко служит причиной поражения ЦНС у детей младшего возраста). Тиамина хлорид, никотиновая кислота, пиридоксин, пантотеновая кислота и рибофлавин участвуют в размене углеводов, представляющих собой главный источник энергии для ЦНС. Эти витамины исполняют функции коферментов в цикле трикарбоновых кислот Кребса. Кроме того, тиамин вовлечен в гексозомонофосфатный шунт. Витамин B12 необходим для превращения метилмалонила в сукцинил-коэнзим А и гомоцистина в метионин.
За исключением подострой сочетанной дегенерации спинного мозга и иных проявлений дефицита витамина В12, хвори недостаточности у человека невероятно связать с неименьем лишь одного определенного витамина. Так, полинейропатия может вызываться дефицитом любого из нескольких витаминов (тиамина хлорида — витамина B1, пиридоксина — витамина В6, пантотеновой кислоты и, возможно. B12). Более того, пеллагра, бери-бери и синдром Strachan, по-видимому, обусловлены недостаточностью нескольких витаминов. За этими обобщениями не обязан быть упущен тот факт, что определенные проявления хвори недостаточности связаны с неименьем специфического компонента кормленья (например, глазодвигательные нарушения при хвори Вернике определяются дефицитом тиамина).
В западных странах хвори недостаточности с поражением сердитой системы встречаются среди лиц, страдающих алкоголизмом и проживающих в крупных городских центрах. Деяние алкоголя главным образом связано с замещением продуктов в диете, но также содержится и в увеличении потребности в витаминах группы В, которые необходимы для размена углеводов, поставляемых и самим алкоголем, и, возможно,— с нарушениями абсорбции витаминов в желудочно-кишечном тракте. Условно маленькая часть случаев хворей недостаточности обусловливается диетическими необыкновенностями, нарушениями абсорбции питательных веществ (как это посещает при синдроме мальабсорбции или после пликации желудка, резекции желудка и тонкого кишечника) и применением некоторых препаратов (так, изониазид и гидралазин вмешиваются в ферментную функцию пиридоксина).
Каждая из хворей недостаточности может наблюдаться в чистой форме и будет описана именно таким образом. Но чаще они встречаются в разных комбинациях. Для хворей недостаточности типично вовлечение как центральной, так и периферической сердитой системы, что также отмечается при нескольких иных группах заболеваний. Кроме того, при обследовании пациентов с хворями недостаточности часто обнаруживаются неврологические симптомы пониженного кормленья, такие как общее похудание, поражение кожи и слизистых оболочек, циркуляторные расстройства.
Болезнь, или энцефалопатия Вернике
В
Симптоматика.Наиболее явными симптомами являются глазодвигательные нарушения, и их неименье затрудняет диагностику. Весьма типичен двусторонний (но редко симметричный) парез отводящего нерва (VI), приводящий к двоению по горизонтали, сходящемуся косоглазию и нистагму. Встречаются три типа нистагма, но чаще всего — сочетанный нистагм, вызываемый поворотами взгляда по горизонтали и вертикали. В редких случаях в исходном положении глазных яблок определяются нистагм с толчками вверх или вниз и осциллопсия. Для ядерной офтальмоплегии отличителен асимметричный нистагм, вызываемый поворотом взгляда по горизонтали, в отводимом глазном яблоке. Заключительный симптом может быть единственным, но гораздо чаще имеет место симптомокомплекс глазодвигательных нарушений, включая супрануклеарный паралич взгляда. Парез взгляда по горизонтали, одно- или двусторонний, наблюдается чаще, чем парез взгляда по вертикали. Иногда отмечается изолированный паралич взгляда вниз или изолированный паралич конвергенции или дивергенции. Типичны расстройства вестибулярных реакций на калорическую стимуляцию. На развернутых стадиях хвори глазные яблоки становятся неподвижными, а изменения со стороны зрачков (которые обычно остаются интактными) характеризуются миозом и неименьем зрачковых реакций. Иногда появляются птоз и кровоизлияние в сетчатку. Следует подчеркнуть, что внутривенное введение витаминов на ранних стадиях хвори способствует возрожденью глазодвигательных нарушений, желая нистагм обычно сохраняется.
Атаксия проявляется прежде всего при стоянии и ходьбе. С самого начала она может быть настолько выраженной, что пациент не в состоянии стоять и передвигаться без опоры. После специфического лечения у больного улучшается способность удерживать равновесие, но при ходьбе он широко расставляет ноги, а походка остается неуверенной. Если ступень атаксии минимальна, то она может проявляться лишь ходьбой «с пятки на носок». Если локомоторные нарушения при энцефалопатии Вернике выражены веско, то интенционный (мозжечковый) тремор в конечностях отмечается условно редко и в великий ступени в ногах, чем в руках. Скандированная речь обнаруживается лишь в отдельных случаях.
Расстройства психики наблюдаются почти у 90% больных и проявляются следующим образом.1. Состояние глобальной дезориентации и индифферентности характеризуется вялостью, невнимательностью, безучастностью к окружающему и дезориентацией. Утрата сознания и глубокий ступор в качестве начальных нарушений наблюдаются достаточно редко, но часто встречается маленькая сонливость. Спонтанная речь минимальна. Больной не отвечает на многие заданные ему вопросы, он может заснуть во время разговора, однако его достаточно просто разбудить. Больной дезориентирован во медли и пространстве, заблуждается при индентификации находящихся рядом лиц, не способен оценить сущность своей хвори или текущей ситуации. Многие замечания пациента глупы, нет последовательности при переходе от одного момента к иному. В сходственных обстоятельствах невероятно более досконально выучить интеллектуальные функции больного.2. У некоторых пациентов уже при первом обследовании обнаруживают преобладание нарушений долгосрочной памяти, т. е. корсаковский амнестический синдром (см. гл. 23 и далее эту главу).3. У условно маленького числа больных (в наших наблюдениях — менее чем у 20%) выявляют симптомы алкогольный абстиненции, алкогольный делирий либо их варианты.
Все симптомы хвори Вернике могут развиться одномоментно и в достаточно острой форме, но чаще офтальмоплегия и/или атаксия предшествуют на несколько дней, а иногда — на неделю и более происхождению психических нарушений.
Болезнь Вернике обычно сочетается с иными алиментарными заболеваниями, как неврологическими, так и неневрологическими. Более чем у 80% пациентов имеются симптомы полинейропатии разной ступени выраженности. Реже клиническая картина дополняется амблиопией или спастической спинальной атаксией. У многих пациентов в хронической стадии заболевания нарушается способность распознавать запахи — дефект, связанный быстрее всего с поражениями диэнцефальной области (см. ниже).
Развернутая картина поражения сердца, вызванная бери-бери, редко сопутствует хвори Вернике, но часто имеют место сердечно-сосудистые нарушения, такие как тахикардия, одышка при нагрузке, постуральная гипотензия и незначительные изменения на ЭКГ. Некоторые больные неожиданно погибают; полагают, что причиной их смерти обычно служит «сердечно-сосудистый коллапс». Показано, что хвори Вернике свойствен высокий сердечный выброс, не подходящий потреблению кислорода. Возможно, это обусловлено патологической периферической вазодилатацией, которая в свою очередь может быть связана с дефицитом тиамина. Постуральная гипотензия и обмороки являются следствием расстройств функции вегетативной сердитой системы и более специфичны для недостатка симпатической регуляции.
Дополнительные проявления. При исследовании реакции на стандартную калорическую пробу в острых стадиях хвори Вернике всегда обнаруживаются двусторонние, более или менее симметричные вестибулярные нарушения. СМЖ нормальная либо содержание белка в ней несколько повышено; если уровень белка превышает 1000 мг/л или имеется плеоцитоз, следует подозревать наличие осложнений. У нелеченых больных содержание пирувата в крови повышено, а активность транскетолазы крови (тиаминзависимого фермента гексозомонофосфатного шунта) веско снижена. Примерно к 50% пациентов на ЭЭГ отмечают диффузное замедление волн легкой или умеренной ступени. С иной стороны, общий мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода и глюкозы могут быть резко сниженными на острых стадиях заболевания и оставаться таковыми на протяжении нескольких недель после начала лечения.
Течение хвори. Около 15—20% госпитализированных больных гибнут, и обычно это обусловлено интеркуррентными инфекциями (чаще всего пневмонией, легочным туберкулезом и септицемией) или печеночной недостаточностью.
Если больной начинает выздоравливать, то обычно это происходит следующим образом. Параличи глазодвигательных мышц могут начать регрессировать уже через несколько часов после назначения тиамина и практически всегда — спустя несколько дней. Если больной не реагирует на лечение сходственным образом, то возникают сомнения в диагнозе хвори Вернике. Паралич отводящего нерва, птоз и парез взгляда по вертикали регрессируют полностью на протяжении 1—2 нед, но провоцируемый переводом взгляда вертикальный нистагм иногда сохраняется до нескольких месяцев. Параличи взгляда по горизонтали обычно восстанавливаются полностью, но больше чем у 50% пациентов четкий горизонтальный нистагм, вызываемый сочетанным поворотом глазных яблок, сохраняется в виде стойкого последствия заболевания.
Выраженность атаксии слабнет медлительнее, чем глазодвигательные расстройства. Примерно у 50% пациентов нарушения движения пропадают не полностью, походка у них остается замедленной, нерасторопной, при ходьбе они широко расставляют ноги. не могут ходить гуськом. Нарушение поступи и горизонтальный нистагм могут быть резидуальными симптомами и сопутствовать хроническим случаям деменции алкогольно-алиментарного генеза. Возрожденье вестибулярной функции (по данным калорической пробы) протекает примерно в том же темпе, что и регресс атаксии, т. е. в течение недель —месяцев, и как управляло, но не всегда посещает полным.
Апатия, вялость и спутанность сознания убавляются постепенно, и по мере этого все более четко выступает дефект долгосрочной памяти и обучения (корсаковский психоз, см. гл.23). Главно подчеркнуть, что у пациента с алкоголизмом и дефицитом кормленья хворь Вернике и корсаковский психоз не являются отдельными заболеваниями; динамика глазодвигательных нарушений и атаксии, трансформация состояния глобальной дезориентации в амнестический синдром представляют собой последовательные стадии регресса единичного патологического процесса. Иными словами, корсаковский психоз служит психическим компонентом хвори Вернике. Поэтому весь симптомокомплекс означают как хворь Вернике, если состояние амнезии отсутствует, или как синдром Вернике —Корсакова, если наряду с глазодвигательными нарушениями и атаксией обнаруживаются амнестические симптомы.
Исход корсаковского психоза разен. Полное или почти полное выздоровление наступает менее чем у 20% пациентов. У остальных больных возрожденье обычно посещает медлительным и неполным. В зависимости от тяжести резидуальных симптомов некоторые пациенты могут проживать под присмотром вне клиники, иные же обязаны находиться в врачебном учреждении. Резидуальное состояние психики характеризуется вескими провалами памяти без конфабуляций, больной не способен распределять события в правильной временной последовательности. Эта заключительная стадия заболевания, ко медли наступления которой выраженность глазодвигательных нарушений и атаксии убавляется или их нельзя распознать вообще, зачастую нечетко означают как «состояние алкогольной деградации», или «алкогольную деменцию».
Патологоанатомические изменения. При посмертном исследовании больных, умерших на острых стадиях хвори Вернике —Корсакова, обнаруживают симметрично расположенные источники поражения в паравентрикулярных отделах таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных телах, в периакведуктальной области среднего мозга, дне четвертого желудочка и передневерхнем отделе мозжечка, необыкновенно в черве. Изменения в сосцевидных телах наблюдаются всегда, в иных отделах — реже. Микроскопически главные изменения характеризуются некрозом паренхиматозных структур разной ступени выраженности. Многие сердитые клетки и волокна разрушены, иные остаются интактными, появляется реакция со стороны глиальных элементов, как астроцитов, так и микроглиоцитов. Вследствие пролиферации адвентиции и эндотелия кровеносные сосуды выделяются. В некоторых случаях наблюдаются геморрагические поражения, которые обычно имеют вид свежих. Постепенно, но в меньшей ступени в патологический процесс вовлекаются ядра глазодвигательного и вестибулярного нервов.
Клинико-патологоанатомические корреляции. Глазодвигательные нарушения соотносятся с патологическими источниками в стволе головного мозга, захватывающими ядра отводящих нервов и центры движений глаз в мосту и ростральном отделе среднего мозга (см. гл.13). Поражения вестибулярных ядер, по-видимому, ответственны за потерю калорических реакций и выраженные расстройства равновесия, описывающие начальную стадию заболевания. Неименье в этих источниках поражений веской деструкции сердитых клеток обусловливает прыткое улучшение глазодвигательной и вестибулярной функций.
Стойкая статическая и динамическая атаксия связана с погибелью нейронов в верхней доли червя мозжечка; вовлечение в патологический процесс передних долей передних долей мозжечка приводит к атаксии отдельных движений нижних конечностей. Описанные поражения мозжечка неотличимы от таковых при так именуемой алкогольной мозжечковой дегенерации (см. ниже).
Амнестические расстройства обусловливаются поражением промежуточного мозга и более специфичны для вовлечения медиодорзальных ядер зрительных бугров. Поражение сосцевидных тел, возможно, не носит критического значения в отношении функции памяти, поскольку они обнаруживаются у пациентов с хворью Вернике, не имевших прижизненных расстройств памяти.
Этиология и патогенез. В истиннее время установлено, что причинным фактором можно считать недостаточность кормленья. Хворь Вернике встречается среди военнопленных и больных, страдающих истощением разного генеза, т. е. при таких обстоятельствах, когда воздействие алкоголя можно исключить. Специфический фактор, ответственный за большинство, если не за все симптомы хвори Вернике —Корсакова,— это дефицит тиамина. Выраженность глазных симптомов убавляется после одного —двух приемов пищи, что дает основание считать глазодвигательные расстройства следствием биохимических сдвигов, а не необратимых структурных нарушений. С иной стороны, медлительное и частичное возобновления недостатков памяти свидетельствует о том, что они определяются необратимыми структурными изменениями, примерно в медиодорсальных ядрах.
Избирательность повреждения при дефиците тиамина определенных перивентрикулярных участков остается непонятной. Как отмечают McEnteeи Mair, источники поражения располагаются в моноаминсодержащих проводящих путях; они представили данные о снижении в ЦНС у пациентов с корсаковским психозом уровня
З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), главного мозгового метаболита норадреналина; кроме того, при введении альфа-адренергического агониста клонидина (клофелин) у больных начинала улучшаться память. Эти творцы создали теорию о том, что в основе амнезии лежит поражение восходящих волокон норадреналинсодержащих нейронов ствола мозга и промежуточного мозга.
Топография поражений, обусловленных дефицитом тиамина, была выучена на обезьянах резусах. Winи Goldman-Rakicобнаружили, что тяжесть и число пораженных ядер мозга связаны с длительностью и числом рецидивов дефицита тиамина. Сообразно предположению Blassи Gibson, в патогенезе хвори Вернике может участвовать генетически детерминированный дефект транскетолазы. Они установили, что транскетолаза в культивированных фибробластах от пациентов с данным заболеванием связывают тиамин-пирофосфат (ТПф) менее активно, чем транскетолаза контрольных клеточных линий. Возможно, этот дефект транскетолазы не обязан играть существенной роли при адекватной диете, но становится означаемым при низком содержании тиамина в еде. Эти данные дозволяют объяснить, почему хворь Вернике —Корсакова развивается лишь у маленькой доли больных алкоголизмом.
Лечение больных с синдромом Вернике —Корсакова. Хворь Вернике является неотложным состоянием; и при ее выявлении требуется безотлагательно назначать тиамин. Отсрочка на несколько часов может иметь критическое значение и определять, удастся ли у пациентов с глазодвигательными расстройствами и атаксией предотвратить развитие корсаковского психоза и восстановятся ли психические функции у больного с начальными изменениями по типу корсаковского синдрома. Желая при введении 2—3 мг тиамина выраженность глазных симптомов убавляется, для восполнения запасов тиамина следует назначать веско более высокие дозы — 50 мг внутривенно и 50 мг внутримышечно, причем введение заключительней дозы следует повторять каждодневно, пока пациент не возвратится к обычной диете. Иные витамины группы В можно давать перорально в порциях, указанных в гл.76. Если больной не может или не желает принимать еду, становится необходимым парентеральное кормленье с назначением витаминов группы В.
Нужно знать, что сильно истощенным больным алкоголизмом внутривенно вводить растворы глюкозы опасно. Такие инфузии могут истощить запасы витаминов группы В в организме больного и вызвать хворь Вернике у пациентов, ранее не имевших ее признаков, либо привести к прыткому прогрессированию начальной формы хвори. Учитывая это, витамины группы В необходимо назначать всем больным алкоголизмом, получающим глюкозу парентерально. При наличии симптомов сердечной недостаточности проводят прыткую дигитализацию. Поскольку у больных отмечаются дезориентация и забывчивость, они нуждаются в постоянном присмотре, желанно в условиях стационара.
Особая проблема в ведении таких больных возникает в период выздоровления от острой фазы заболевания, когда становится выраженным амнестический психоз. В зависимости от тяжести психических расстройств, а также возможностей семьи больного и социальных обстоятельств ему рекомендуется присутствие в семье, доме престарелых или психиатрической клинике.
«Алкогольная» мозжечковая дегенерация
Данным термином означают распространенную, клинически однотипную, ненаследственную форму мозжечковой атаксии, развивающуюся на фоне долгого употребления алкоголя. Обычно симптомы развиваются подостро, в течение нескольких недель или месяцев, иногда прытче. У некоторых пациентов состояние может быть стабильным и симптомы выражены слабо, но они нарастают после обострения пневмонии или алкогольного делирия.
Наблюдаются симптомы дисфункции мозжечка, прежде всего нарушения равновесия и ходьбы. Нижние конечности страдают весче, чем верхние, тогда как нистагм и изменения речи встречаются условно редко. Единожды возникнув, эти симптомы претерпевают незначительную динамику, но в случае прекращения употребления алкоголя возможно некоторое возрожденье поступи, обусловленное, по-видимому, улучшением общего кормленья и регрессом сопутствующей полинейропатии.
Патологоанатомическая картина характеризуется разной ступенью дегенерации нейроцеллюлярных элементов кожуры мозжечка, необыкновенно клеток Пуркинье, с выраженным ограничением топографии поражения передневерхними отделами червя и прилежащими долями передних долей мозжечка. Нарушения равновесия и поступи связаны с вовлечением червя, а атаксия конечностей — передних долей полушарий мозжечка. Сходный клинико-патологический синдром иногда наблюдается при алиментарном истощении у пациентов, не страдающих алкоголизмом.
Алиментарная полинейропатия (см. также гл.76 и 355)
В США алиментарной полинейропатией страдают только больные алкоголизмом. Как уже отмечалось, у 80% пациентов это состояние сопровождает синдром Вернике —Корсакова, но часто служит также единственным проявлением хвори недостаточности. Периферическая нейропатия алкоголиков («алкогольная полинейропатия») не имеет каких-либо существенных отличий от таковой при бери-бери. Клинические признаки алиментарной полинейропатии и ее идентичность с бери-бери обсуждаются в гл.76 и 355. Показано, что отдельные случаи алиментарной полинейропатии обусловливаются дефицитом тиамина хлорида, пиридоксина, пантотеновой кислоты, витамина b12 и, возможно, фолиевой кислоты. У больных алкоголизмом обычно невероятно связать полинейропатию с недостаточностью какого-либо одного из этих витаминов.
Токсическое деяние алкоголя на центральную сердитую систему, не связанное с дефицитом витаминов. К истинному медли признано существование обусловленных алкоголем поражений мозга, не связанных с алиментарной недостаточностью или травмой. Среди больных алкоголизмом повышена частота случаев артериальной гипертензии и, возможно, инсультов, ишемического инфаркта и спонтанного субарахноидального кровоизлияния. По сопоставлению с контрольными группами у больных алкоголизмом при КТ обнаруживают расширение боковых желудочков и борозд мозга. Генез этих изменений мрачен. Они не служат признаками церебральной атрофии, поскольку частично и иногда полностью обратимы при долгом воздержании от употребления алкоголя. Суждение о том, что алкоголь может вызывать интеллектуальные нарушения вне связи с провоцируемой им алиментарной недостаточностью, непрерывно повторяется в медицинских изданиях, но существования «алкогольной деменции» как нозологической формы никогда не было установлено на основе клинических и нейропатологических исследований. Клинически описан синдром прогрессирующей миелопатии у страдающих алкоголизмом. У таких больных не обнаруживают признаков алиментарного дефицита (Bizили фолиевой кислоты) и поражения печени [Sageetal., 1984]. Природа поражения спинного мозга мрачна, и его причинную связь с токсическим воздействием алкоголя нужно изучать.
Пеллагра
Это заболевание описано в гл.76. Здесь рассматриваются лишь его неврологические проявления, которые отличаются веским полиморфизмом. Пеллагре всегда сопутствует энцефалопатия, но возможно также вовлечение спинного мозга и периферических нервов. Ранние психопатологические симптомы —бессонница, утомляемость, беспокойство, нервозность и ощущение депрессии — могут быть ложно приняты за признаки психического заболевания. При тщательном обследовании пациента на более поздних стадиях хвори у него обнаруживают замедленность и неэффективность психических процессов и нарушение памяти. Пеллагра может быть не только причиной психопатологических нарушений, но иногда и вызываться ими, поскольку некоторые психические заболевания, в том числе алкоголизм, сопровождаются анорексией и недостаточностью кормленья.
Поражение спинного мозга при пеллагре детально не описано, возможно, потому что состояние психики больных препятствует тщательному обследованию. В целом имеются данные о вовлечении как задних (предпочтительно), так и боковых столбов. Нейропатические симптомы при пеллагре трудно отличить от проявлений алиментарных полинейропатий иных типов. Такие симптомы, как тремор, экстрапирамидная ригидность, сосательный и хватательный рефлексы (ранее обозначавшиеся как «энцефалопатия, вызванная дефицитом никотиновой кислоты»), включаются в синдром пеллагры наряду с иными специфическими нарушениями.
Спастико-паретический синдром в отличие от иных симптомов пеллагры редко служит проявлением недостаточности. Его главные клинические признаки — спастический парез нижних конечностей, неименье брюшных и повышение сухожильных рефлексов, клонусы, разгибательные стопные знаки. Эти симптомы сопровождаются обычно иными проявлениями недостаточности кормленья, такими как хворь Вернике, амблиопия и периферическая нейропатия.
Патологоанатомические признаки. Типичные для пеллагры нейропатологические изменения наиболее отчетливо различимы в клетках Беца моторной кожуры, желая такие же изменения присутствуют в меньшей ступени в более мелких пирамидных клетках кожуры мозга, клетках базальных ганглиев, двигательных ядер черепных нервов и зубчатых ядер, передних рогов спинного мозга. Пораженные клетки выглядят набухшими, округлыми, имеют эксцентрические ядра и утрачивают свойство окрашиваться по Нисслю. Этот так нарекаемый центральный неврит при пеллагре, по-видимому, представляет собой главное поражение всей двигательной клетки. Поражение спинного мозга проявляется в виде симметричной дегенерации задних столбов, необыкновенно тонкого пучка, и в меньшей ступени — кортико-спинальных путей. Дегенерация задних столбов, возможно, имеет вторичный характер по отношению к дегенерации специфических клеток спинальных ганглиев.
Дефицитная амблиопия (алиментарная нейропатия зрительного нерва, табачно-алкогольная амблиопия)
Данным термином означают отличительную форму зрительных расстройств, осложняющих хворь недостаточности кормленья и обусловленных поражением зрительного нерва, более или менее ограниченного областью макулопупиллярного пучка. Радужка и иные структуры, обеспечивающие механизм рефракции, остаются интактными, что и определяет термин «амблиопия».
Основными симптомами служат слабость и нечеткость видения недалёких и отдаленных объектов и нарушение цветового зрения, которое нарастает прогрессирующе и незначительно в течение нескольких дней или недель. Помимо снижения остроты зрения, при исследовании обнаруживают двусторонние и примерно симметричные центральные и центроцекальные скотомы, которые крупнее при тестировании с цветными объектами, чем с объектами белого цвета. У некоторых больных отмечают бледность височных отделов дисков зрительных нервов. В неименье лечения заболевание прогрессирует до необратимой атрофии зрительного нерва.
Дефицитарная амблиопия была широко распространена во время второй мировой и корейской войн. Желая ранее эта форма амблиопии была описана в сочетании с бери-бери (обусловленной недостаточностью тиамина) и пеллагрой (связанной с дефицитом ниацина), среди пленных чаще встречались не эти заболевания, а синдром орогенитального дерматита и «горящих стоп» (см. ниже «Синдром Strachan»).
В США главная часть, если не все случаи, ретробульбарной нейропатии, вызванные токсическим деянием алкоголя или табака — так именуемая табачно-алкогольная амблиопия,— алиментарного происхождения. Желая нейропатия зрительных нервов может служить единственным проявлением витаминной недостаточности, чаще она сочетается с иными признаками алиментарного дефицита, например с периферической нейропатией и синдромом Вернике —Корсакова.
Несмотря на то что установлено алиментарное происхождение данной формы амблиопии, специфический витаминный дефицит обнаруживается редко. Как свидетельствуют наблюдения у людей и экспериментальных животных, поражения зрительных нервов могут быть вызваны недостаточностью тиамина (витамин B1), витамина В12 и, возможно, рибофлавина. У злостных курильщиков с дефицитом витамина В12 наблюдается особая предрасположенность к развитию нейропатии зрительных нервов. Существует, возможно, два механизма патогенеза табачной амблиопии:1) хроническое отравление цианидом (образующимся в табачном дыме) и 2) нарушения метаболизма жирных кислот, связанные со сдвигами в размене пропионата в ЦНС. Суждение о том, что цианид или иные вещества, содержащиеся в табачном дыме, оказывают токсическое воздействие на зрительные нервы, не подтверждается экспериментальными данными. А поскольку жирные кислоты участвуют в образовании и сохранении миелина, полагают, что в вовлечении в патологический процесс органов зрения и сердитой системы определенную роль играют биохимические последствия дефицита витамина Bi2.
Больным назначают сбалансированное кормленье, витамины группы В, а также советуют удерживаться от употребления алкоголя и курения, если они служат причинными факторами заболевания.
Синдром амблиопии, болевой нейропатии и орогенитального дерматита (синдром Strachan)
Начиная с наблюдений Strachan (1888и 1897 гг.) было опубликовано много разных известий о неврологическом синдроме алиментарной природы, который не подходил классическим представлениям о хворях недостаточности — бери-бери и пеллагре. Сам Strachanсвязывал данное заболевание с малярией. Знаменитый первоначально как «ямайский неврит», синдром вскоре был диагностирован среди представителей малообеспеченных слоев народонаселенья многих слаборазвитых стран тропического региона. Великое число больных с этим синдромом наблюдались также среди народонаселенья Мадрида во время гражданской войны в Испании и позднее во время второй мировой войны среди военнопленных на Среднем и Дальнем Востоке. В США пациенты с данным синдромом иногца выявляются среди лиц, страдающих алкоголизмом.
При синдроме Strachanпоражаются периферические и зрительные нервы. Вовлечение периферических нервов сопровождается главным образом расстройствами чувствительности (парестезии и болевая гиперестезия в области стопы, утрата поверхностной и глубокой чувствительности, атаксия). Списание стоп и мышечная слабость наблюдаются редко. Ухудшение зрения может прогрессировать до полной слепоты, отмечают бледность дисков зрительных нервов. Крайне редко присоединяются глухота и головокружения, но иногца при вспышках заболевания среди военнопленных эти симптомы оказывались настолько вескими, что получили название «лагерного головокружения». По всем перечисленным признакам данный синдром отличается от бери-бери. Наряду с неврологической симптоматикой у пациентов наблюдают разной ступени выраженности стоматоглоссит, дегенерацию радужки и дерматит в области половых органов. Поражения кожных покровов и слизистых оболочек обозначаются как орогенитальный синдром и не имеют ничего общего с кожными изменениями при пеллагре. Патологоанатомические изменения при данном синдроме выучены недостаточно. Помимо поражения макулопупиллярного пучка зрительного нерва, наиболее отличительна погибель миелинизированных волокон в задних столбах спинного мозга (тонкий пучок). Это свидетельствует о системной дегенерации центральных отростков крупных биполярных чувствительных нейронов в спинальных ганглиях пояснично-крестцового отдела. Полагают, что утрата болевой и температурной чувствительности обусловлена аксонопатией. Надежных данных о недостаточности специфических витаминов, вызывающей это заболевание, нет.
Подострая сочетанная дегенерация (ПСД) спинного мозга (см. гл.76)
Так именуют заболевание спинного мозга, обусловленное дефицитом витамина Bi2. В патологический процесс также могут вовлекаться головной мозг. зрительные и периферические нервы, но гораздо реже, чем спинной мозг. Неврологические и гематологические (пернициозная анемия) проявления дефицита витамина Bi2 довольно необыкновенны, поскольку их вызывает не неименье витамина Bi2 в еде, а невозможность переноса малых количеств этого пищевого компонента через слизистую оболочку кишечника. Castleметко охарактеризовал это состояние как «голодание посреди изобилия». Такое алиментарное нарушение относится к категории условной недостаточности, поскольку связано с неименьем внутреннего фактора в секрете желудка (см. гл.285). Иногца неврологические нарушения, вызванные дефицитом витамина Bi2, наблюдаются у пациентов с заболеваниями дистального отдела тонкого кишечника (хворь Крона, лимфома) и после хирургических резекций.
Клинические проявления.Неврологические симптомы наблюдают у большинства пациентов с дефицитом витамина B12. Сначала больные жалуются на общую слабость и парестезии в виде «покалываний после онемения» или иных неопределенно обрисовываемых ощущений в дистальных отделах конечностей; нижние конечности могут вовлекаться раньше верхних и наоборот. Парестезии имеют тенденцию к постоянству, неуклонно нарастают и служат источником веского беспокойства. По мере прогрессирования забо