ГЛАВА 347. ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРДИТОЙ СИСТЕМЫ: АСЕПТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ И ЭНЦЕФАЛИТ

Д.X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. Я. Harter, R. G. Petersdorf)

Существует несколько путей поражения центральной сердитой системы (ЦНС) вирусами. Желая о природе и репликации вирусов знаменито много, корреляция между свойствами вирусов и типом неврологического поражения несоразмерная и неполная. Вирусы, веско различающиеся между собой по морфологии, химическому составу и репликации, могут вызывать в ЦНС сходные патологические изменения и клинические симптомы.

В соответствии с временным промежутком между первым воздействием вирусного агента и происхождением хвори распознают «быстрые» и «медленные» вирусные инфекции ЦНС. При прытких и острых вирусных заболеваниях неврологические нарушения развиваются вскоре после заражения больного вирусом. Течение хвори занимает от одной до нескольких недель. При медлительных вирусных инфекциях неврологические расстройства появляются через месяцы или годы после заражения, незначительны, развиваются постепенно и медлительно прогрессируют.

Острые вирусные заболевания ЦНС

В большинстве случаев вирусные инфекции ЦНС являются окончательным результатом предшествовавших инфекционных поражений иных органов и тканей. До вовлечения сердитой системы обычно имеет место стадия экстраневральной репликации вируса. Ос­трые вирусные инфекции ЦНС классифицируются в соответствии с клинической сим­птоматикой или более опосредованным образом — по вовлеченным в патологический процесс структурам сердитой системы. Исходя из этого, острые вирусные заболевания ЦНС означают как менингит, энцефалит и миелит, в зависимости от наблюдающихся у пациентов симптомов и локализации инфекционного поражения. Между тем часто посещает трудно найти единственную удовлетворительную локализацию источника пораже­ния, основываясь лишь на клинической картине. Это водит к использованию для обоз­начения диагноза таких трудных терминов, как «менингоэнцефалит» или «энцефало­миелит». Данный подход к классификации не вполне удовлетворителен, поскольку не дает светлых представлений о вирусе — возбудителе заболевания.

Вирусы различаются по своим размерам, строению, химическому составу и воздей­ствию на носителя. К числу их общих признаков относятся геном, представленный РНК или ДНК, окруженной защитной белковой оболочкой; способность размножаться лишь внутри клетки; на начальной стадии репликации происходит отделение генома от его защитной оболочки. Вирусы делятся на две главные категории в зависимости от содер­жащейся в них нуклеиновой кислоты, а затем — на великие семейства и роды (табл. 347-1). Определенные общие свойства вирусов являются главными детерминантами вы­зываемых ими заболеваний. Герпесвирусы характеризуются тенденцией к латентному сохранению в клетках. Тогавирусы и буньявирусы передаются через насекомых-пере­носчиков. Энтеровирусы размножаются в желудочно-кишечном тракте и передаются орально-фекальным маршрутом. Миксовирусы содержат сегментированный геном, склонный к генетической рекомбинации. Выбор наиболее эффективных методов выделения виру­сов в веской мере определяется их свойствами. Знание биохимического состава вируса подсобляет в решении вопроса о возможности применения противовирусной тера­пии. Понимание биологических необыкновенностей вирусов внутри великих семейств и родов дозволяет выявить такие взаимосвязи, установить которые невероятно, основываясь лишь на локализации патологического процесса (см. гл.128).

Таблица 347-1.Вирусы позвоночных

¹Семейства и группы вирусов, вызывающие поражения сердитой системы.

Асептический, или вирусный, менингит

Этиология.Термином «асептический менингит» обозначается заболева­ние, характеризующееся острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, плеоцитозом и отрицательными результатами бактериологического исследования. Заболевание протекает условно высококачественно, и в последующем, как пра­вило, скоро наступает выздоровление. С появлением более абсолютных методов выделения вирусов и использованием новых способов культивирования иных мик­роорганизмов стало явным, что асептический менингит — это полиэтиологиче­ский синдром. Если данный синдром вызывается вирусом, то заболевание следует означать как вирусный менингит.

Эпидемиология. Асептический менингит поражает в США от 9000 до 12000 человек ежегодно. Хворают люди всех возрастов, но более 90% пациентов моложе 30 лет. Пик заболеваемости приходится на конец лета. Большинство случаев, на­блюдаемых в летнее время, обусловлено пикорнавирусами, иные — полиовирусами, такими как вирус Коксаки и ECHO. Менингит, вызываемый вирусом паротита, чаще отмечается зимой и поздней весной. Личика обоих полов одинаково часто поражаются энтеровирусами, но менингитами паротитной этиологии чаще страдают мужчины, и соотношение изменяется до 2:1 или 3:1.

Клинические проявления. Симптоматика вирусных менингитов сходна и не зависит от вируса-возбудителя. Начало заболевания острое. Началу менингита может предшествовать «гриппоподобный» продромальный период, как это посещает при лим­фоцитарном хориоменингите. Сходственное двухфазное течение хвори также может наблюдаться у махоньких детей, страдающих полиомиелитом и заболеваниями, вы­зываемыми вирусами, которые переносятся насекомыми (см. гл.143 и 144). Пора­жение ЦНС проявляется интенсивной головной болью лобной или ретроорбитальной локализации. Могут отмечаться недомогание, тошнота и рвота, вялость, светобоязнь. Как управляло, нарушения сознания незначительны. Больной может находиться в состоянии сонливости или легкой спутанности, но обычно ориентирован и логичен. Ступор и кома отмечаются редко. Температура обычно повышена до 38—40 °С. Выявляется ригидность затылочных мышц при сгибании головы. У большинства больных обнаруживаются симптомы Кернига и Брудзинского, но при незначительно ирритации оболочек мозга они могут отсутствовать. Тугоподвижность позвоночника посещает настолько выраженной, что ребенок переходит в положение сидя с разогнутой головой и отставленными назад разогнутыми руками — симптом треножника. Сим­птомы очагового поражения ЦНС наблюдаются редко. Иногда удается выявить ко­соглазие и диплопию, асимметрию сухожильных рефлексов, переменчивый разгиба­тельный подошвенный рефлекс.

Установить принадлежность возбудителя могут помочь клинические симптомы, не относящиеся к поражению сердитой системы. Воспаление околоушных желез, сочетающееся с вирусным менингитом, свидетельствует об эпидемическом паротите. Кожные высыпания служат основным признаком инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO (см. гл.139). Пятнистые или точечные высыпания на конечностях, обычно возникающие в летнее время, как управляло, наблюдаются при ЕСНО-вирусной инфекции. Герпангина (крупные, болезненные пузырьки в задней трети ротоглотки) чаще всего обусловлена вирусами Коксаки. Резкие боли в грудной клетке, усили­вающиеся при глубоком дыхании и кашле, указывают на плевралгию при Коксаки-вирусной инфекции.

Результаты лабораторных исследований. При люмбальной пункции СМЖ вы­текает под повышенным давлением, она прозрачная или слегка мутная. В СМЖ обычно содержится 0,01—0,1•10⁹/л клеток. Иногда цитоз повышается до 3•10⁹/л клеток и выше. Клеточный состав более чем на 3/4 представлен лимфоцитами и мононуклеарными клетками. Полиморфно-ядерные клетки преобладают на ранних стадиях асептического менингита. Концентрации белка и сахара в СМЖ обычно нормальные. В редких случаях при менингитах, вызванных вирусами эпидемического паротита и простого герпеса, содержание сахара в СМЖ понижено. Если у больного обнаруживают низкий уровень сахара в СМЖ, то прежде всего необходимо запо­дозрить менингиты, возбудителями которых служат бактерии, микобактерии и грибы. В СМЖ пациентов с вирусным менингитом могут быть выявлены полосы олигоклональных IgG. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окраши­ванием по Граму и тушью, невероятно идентифицировать возбудитель болезни; культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. Желая отдельные вирусы (такие как вирус паротита) условно легко высеиваются из СМЖ, в большинстве случаев вирусного менингита выделить возбудитель из СМЖ не удается. Число лейкоцитов в крови, как управляло, находится в норме, но у 30% больных выявляют лейкопению.

Специфическую вирусологическую диагностику исполняют с подмогою серо­логических тестов в острой стадии заболевания и период выздоровления, а также предпринимают попытки изолировать вирус из фекалий, мочи и промывных вод при полоскании горла. Выделить возбудитель из крови не удается.

Дифференциальная диагностика. Синдром вирусного, или асептического менин­гита может быть вызван разными контагиозными и неконтагиозными возбудите­лями. Чаще всего это пикорнавирусы, тогавирусы, герпесвирусы, парамиксовирусы и аренавирусы. Перечень неконтагиозных инфекционных причин синдрома асепти­ческого менингита также широк. Он включает внутричерепные инфекции, локали­зующиеся вблизи оболочек мозга (отит, мастоидит, остеомиелит позвоночника); абсцесс мозга; частично врачёванный бактериальный менингит; грибковую, риккетсиозную, протозойную и гельминтную инфекции.

Кроме того, существуют редко встречающиеся неврологические расстройства, при которых результаты исследования СМЖ сходны с таковыми при вирусном менингите. К ним относятся:1) хворь Бехчета, характеризующаяся увеитом, изъ­язвлениями слизистой оболочки полости рта и гениталий, очаговыми неврологиче­скими симптомами;2) хвори Фогта —Коянаги и Харады, сопровождающиеся уве­итом, депигментацией волос и кожи около глаз, выпадением ресниц и глухотой;

3)менингит Молларе и 4) хворь Лайма (Lyme).

К числу неинфекционных причин асептического менингита относятся подоболочечное введение целебных средств и препаратов для проведения диагностических процедур, а также опухоли, находящиеся в узкой близости к желудочкам мозга или прорастающие в субарахноидальное пространство. Цитологическое исследование клеточного состава СМЖ дозволяет дифференцировать неопластическую инфильт­рацию мозговых оболочек от вирусного менингита. Системные заболевания, такие как саркоидоз, диссеминированная красная волчанка, инфекционный эндокардит, также могут сочетаться с асептическим менингитом.

Лечение. Лечение при вирусном менингите симптоматическое. В неосложненных случаях противовирусные препараты не назначают. Лихорадка и иные симптомы разрешаются за 3—5 дней, и в течение 2 нед состояние больных полностью норма­лизуется. Изменения со стороны СМЖ наиболее выражены с 4-го по 6-й день, но повышенное содержание лейкоцитов в ней может сохраняться на протяжении не­скольких недель у больных, даже не имеющих каких-либо иных патологических симптомов. Начальное лечение противомикробными препаратами показано в тех случаях, когда исходный цитоз не вполне типичен для вирусной инфекции. В большинстве случаев больные излечиваются от вирусного менингита без последствий. У ограниченного числа больных могут развиться мышечная слабость и иные виды двигательных расстройств. У очень немногих больных наблюдаются повторные обо­стрения вирусного менингита; множественные эпизоды хвори часто посещают обус­ловлены разными вирусами.

Прогноз. Следует иметь в виду, что вирусный менингит — это острое и само­купирующееся заболевание. Но он также может имитировать грозящие жизни инфекции ЦНС, потенциально поддающиеся лечению. Неподражаемо главно учитывать сходство между вирусными менингитами и частично лечеными бактериальными менингитами, туберкулезным и грибковым менингитом. Если изменения СМЖ не вполне отличительны для вирусного менингита или реакция на лечение у больного атипична, то в течение условно краткого периода медли (до тех пор, пока клиническая картина не станет явной) необходимо провести повторные люм­бальные пункции с анализом ЦСЖ.

Вирусный энцефалит

Определение.Термин «энцефалит» употребляют в тех случаях, когда имеются клинические и патологоанатомические признаки вовлечения в инфекционный процесс полушарий головного мозга, ствола мозга и мозжечка. Общепринято разделять вирусные энцефалиты на первичные и постинфекционные или параинфекционные формы, а также учитывать спорадический или эпидемический характер заболевания.

О первичной форме разговаривают тогда, когда энцефалит является формой про­явления заболевания и обусловлен непосредственным проникновением и репликацией вируса в ЦНС. Термины «постинфекционный» или «параинфекционный» применяют для описания энцефалита, который развивается на фоне или в сочетании с иными вирусными заболеваниями или после назначения некоторых вакцин. Полагают, что причиной энцефалита в таких случаях служит реакция гиперсенси­билизации. Патологоанатомическая картина характеризуется многоочаговой перивенозной демиелинизацией. Высеять вирус из ЦНС не удается. Распространение вос­палительного процесса на спинной мозг означают термином «энцефаломиелит».

Клинические проявления. При первичном энцефалите, вызванном, например, тогавирусами или герпесвирусами, могут отмечаться лишь незначительно выраженные системные симптомы, такие как головная боль, миалгия, общее недомогание и признаки поражения верхних дыхательных путей. Эти неспецифические симптомы появляются за несколько дней до того, как неожиданно возникают неврологические симптомы. У больного наблюдаются изменение поведения, спутанность сознания, вялость, сонливость, ступор, дезориентация и галлюцинации. В начале заболевания вероятно развитие судорожных припадков, эпизодических или серийных, которые могут оставаться единственным симптомом. Обычно больной жалуется на головную боль, тошноту и рвоту. Температура тела повышается, появляется ригидность заты­лочных мышц при пассивном сгибании головы. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс структур сердитой системы определяются те или иные оча­говые неврологические симптомы. Вовлечение полушарий головного мозга может привести к афазии, поражению кортико-спинального и кортико-бульбарного путей, невольным движениям, атаксии, расстройствам чувствительности и долговре­менной памяти.

Результаты лабораторных исследований. Общие лабораторные исследования обычно малюсенько подсобляют при диагностике энцефалита. С их подмогою удается выявить признаки системных заболеваний, в том числе изменения со стороны лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе, клетки с включениями в осадке мочи при цито­мегаловирусной инфекции, повышение уровней амилазы и трансаминазы при паро­тите и некоторых пикорнавирусных инфекциях. Люмбальная пункция с последующим анализом СМЖ служит наиболее основным диагностическим тестом. Давление СМЖ обычно нормальное или несколько повышенное, она прозрачная или слегка замутнена, число лейкоцитов в ней увеличено (в пределах 0,05—0.5•10⁹/л), концентрация белка незначительно или умеренно повышена, уровень глюкозы в пределах нормы. На ранней стадии хвори преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Содержание белка часто повышается при убавлении цитоза. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, СМЖ может быть слегка кровянистой или ксантохромией и со­держать веское количество эритроцитов. Это отражает вероятный геморра­гический характер герпетического энцефалита. Иногда при вирусном энцефалите изменений со стороны СМЖ нет. что в еще большей ступени затрудняет диагностику.

При недоверии на энцефалит целесообразно провести электроэнцефалографию (ЭЭГ). У больных с проявлениями очагового или одностороннего неврологического дефицита при ЭЭГ нередко выявляют диффузные или двусторонние изменения. Характер отклонений может быть разный, но чаще это диффузная медленноволновая активность с нарушением нормальных ритмов, периодически перемежающаяся вспышками высокоамплитудной активности и пик-волновыми комплексами. КТ, ЯМР и радионуклидное сканирование дозволяют визуализировать внутричерепные объем­ные процессы и локальные источники инфекции вблизи или внутри мозга. Иногда отмечают диффузное усиление изображения кожуры мозга.

Диагностика. При обследовании больного с сомнением на вирусный энцефалит главно исключить невирусные инфекции. Некоторые состояния могут имитировать вирусный энцефалит (табл.347-2), что непременно следует учитывать при первом обследовании больного.

Поскольку прогноз при первичном вирусном энцефалите условно благоприя­тен, главно определить, является ли данный случай заболевания спорадическим или связан с эпидемической вспышкой. Знание сезонных, географических и иных осо­бенностей заболевания часто может обеспечить достаточную информацию для обосно­ванного и верного заключения о вирусной этиологии. В летний и ранний осенний периоды среди возбудителей обычно превалируют тогавирусы, буньявирусы и пи­корнавирусы. Некоторые из этих вирусов вызывают более легкие формы заболевания; иные, такие как вирусы западного лошадиного и калифорнийского энцефалитов, в главном поражают лиц молодого возраста. В зимнее время эпидемический энце­фалит чаще всего вызывают парамиксовирусы, вирусы ветряной оспы, Эпстайна — Барра и краснухи. Вирус простого герпеса ответствен за большинство спорадических случаев энцефалита по сопоставленью со всеми остальными вирусами.

Таблица 347-2.Невирусные хвори, ложно принимаемые за острый вирус­ный энцефалит

Источник: Brown.

Течение вирусных энцефалитов многообразно — от краткого и высококачественного до очень тяжелого, сопровождающегося вескими остаточными расстройствами церебральных функций. Серьезные последствия наблюдаются при энцефалитах, вызы­ваемых вирусами простого герпеса, восточного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис. У энцефалитов, вызванных иными возбудителями, течение более мягкое (калифорнийский энцефалит, западный лошадиный энцефалит). Острая фаза заболе­вания обычно длится от нескольких дней до недели. Разрешение воспалительного процесса может быть внезапным или постепенным. Иногда течение хвори осложняется синдромом солевого истощения при вовлечении гипоталамуса и/или нарушениями тер­морегуляции и функций дыхательных центров при поражении ствола головного мозга. Эти явления необходимо своевременно распознать и скорригировать. Регресс невроло­гических нарушений может длиться недели и месяцы.

Вирусологический диагноз при эпидемическом энцефалите основывается на ре­зультатах серологических тестов, проводимых

Советуем почитать:

• Системные ревматические заболевания нередко сопровождаются развитием патологии центральной и периферической нервной системы (0)
• ГЛАВА 350. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (0)
• ГЛАВА 346. ГНОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (0)
• ГЛАВА 345. НОВООБРАЗОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (0)
• Перинатальные поражения центральной нервной системы (0)