ГЛАВА 337. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Стефен М. Крейн, Майкл Ф. Холик (StephenМ. Krane, MichaelF. Holick)

Остеопороз

Общие замечания.Термином «ос теопороз» означают заболевания разной эти­ологии, характеризующиеся таким убавленьем массы костной ткани на единицу ее объ­ема, которое препятствует осуществлению адекватной механической функции скелета. Убавленье массы не сопровождается существенным снижением отношения минеральной и органической фаз или каким-либо нарушением структуры минерального компонента и органического матрикса. Гистологически остеопороз характеризуется истончением кор­тикального слоя, а также убавленьем числа и размеров трабекул губчатой кости при нор­мальной ширине остеоидных слоёв. Остеопороз — это наиболее часто встречающееся ме­таболическое заболевание костей (при котором поражается весь скелет, по-видимому, вслед­ствие деяния на него системных факторов) и главная причина общей заболеваемости в пожилом возрасте.

Реконструкция костной ткани (ее образование и резорбция)— процесс постоянный. Любое сочетание сдвигов в скорости образования и резорбции кости, в результате кото­рых резорбция преобладает над образованием, вызывает убавленье костной массы. При остеопорозе костная масса снижена, и это означает, что скорость резорбции костей обязана превышать скорость их образования. Остеопороз представляет собой гетерогенное заболе­вание. По данным большинства исследований, скорость костеобразования нормальна или снижена, желая в некоторых случаях она может быть и высокой, на фоне безусловного уско­рения костной резорбции (остеопороз «высокого кругооборота»). У здорового человека в течение многих лет после заращения эпифизов и прекращения роста в длину масса скелета остается постоянной, а образование и резорбция костей происходят с низкой и приблизи­тельно одинаковой скоростью. В норме резорбция и образование кости узко сопряжены. Од­нако после заращения эпифизов различные доли скелета перестраиваются с неодинаковой скоростью. Большинство костных поверхностей утрачивает активность и в любое данное время не участвует ни в образовании, ни в резорбции костной ткани. Активные поверхности мо­гут иметь случайное распределение, но на каждом участке костеобразование и резорбция хранят узкую сопряженность. Области активной резорбции покрыты остеокластами; поверхности костеобразования характеризуются наличием слоев остеоида и покрыты ак­тивными остеобластами. Резорбция предшествует формированию новой костной ткани и протекает, по-видимому, более интенсивно, но менее длинно, чем процесс костеобразо­вания. Поэтому в норме обнаруживают больше участков активного формирования, чем резорбции. Кругооборот костной ткани высок, когда имеется много участков активного ее формирования, и низок, когда таких участков малюсенько. Если костеобразование не компенси­рует резорбцию, костная масса снижается. После 40—50-летнего возраста костная масса начинает убавляться (причем у женщин прытче, чем у мужчин) с разной скоростью в разных долях скелета. Снижение костной массы в отдельных участках документируется с подмогою таких методик, как одно- и двойная фотонная абсорбциометрия запястья, шей­ки бедра и позвоночника, количественная компьютерная томография тел позвонков пояс­ничного отдела и нейтронно-активационный анализ. Например, скорость потери костной массы в пястье, шейке бедра и телах позвонков выше, чем в средней доли бедра, великий берцовой кости и костях черепа. Спустя 3—4 десятилетия общая потеря костной массы может сочинять 30—50% той, которая имелась в 30- или 40-летнем возрасте. Кинетические ис­следования (с подмогою радиоактивных изотопов кальция и стронция) и количественная микрорадиография (которая охватывает как кортикальную, так и губчатую кость) свиде­тельствуют о том, что у большинства пожилых людей скорость резорбции костей повыше­на, тогда как скорость костеобразования сохраняется на уровне, свойственном более моло­дым людям.

Тот факт, что у некоторых лиц с остеопорозом резорбция кости низка, неподражаемо в губ­чатых костях, служит последующим подтверждением гетерогенности этого заболевания и указывает на неименье единичного для всех случаев этиологического фактора. В какой-то критический момент при сохранении разницы в скоростях костеобразования и резорбции потеря костного вещества становится столь выраженной, что кость больше не может со­противляться нормальным механическим мощам, действующим на нее, и возникает пере­лом. Тогда остеопороз превращается в клиническую проблему. Ступень убавленья кост­ной массы, достаточная для происхожденья переломов при минимальной травме, варь­ирует. Сопротивляемость такой кости, как позвонок, может зависеть и от дополнительных факторов, например состояния вязок и возрастных изменений межпозвоночных дисков. Нарушается также нормальное строение трабекул. Например, при остеопорозе преимущес­твенно теряются горизонтальные трабекулы позвонков. Нередко возникают и микропере­ломы. ,

В процессе перестройки пластинчатой кости у взрослого человека резорбция происхо­дит предпочтительно на кортикоэндостальной поверхности. То же отличительно и для пато­логической перестройки при остеопорозе; потеря костной ткани происходит в губчатых, кортикальных и интракортикальных костях, что приводит к увеличению костномозговых полостей и истончению коркового слоя. Поскольку со стороны надкостницы продолжает­ся очень медлительный процесс костеобразования, диаметр кости не убавляется, а периос­тальная поверхность хранит гладкость. Кроме того, губчатая кость также подвергается прогрессирующей резорбции, причем одни трабекулы резорбируются прытче, чем другие; это дотрагивается в необыкновенности трабекул позвонков, имеющих горизонтальную ориентацию.

Хотя возрастное снижение костной массы — процесс универсальный, у женщин он начинается раньше и протекает прытче, неподражаемо в перименопаузальный период, чем у мужчин. Знамениты далеко не все причины этого возрастного убавленья костной массы, но у тех лиц, у которых она достигает такой ступени, что обусловливает происхождение переломов при минимальной травме, идентифицирован ряд факторов риска. В целом у женщин европеоидной популяции риск выше, чем у представительниц негроидной попу­ляции; то же правосудно для мужчин. Одно из изъяснений этих популяционных различий содержится в том, что костная масса при созревании скелета определяет костную массу в последующие годы. К окончанию созревания скелета эта масса у представителей черной расы выше, чем у белых. У лиц с остеопорозом часто обнаруживаются менее развитая мускулатура и меньшая средняя масса тела, чем у лиц без остеопороза. Физические нагрузки могут позитивно сказываться на сохранении костной массы. Данные о том, что у неко­торых женщин менопауза сопровождается ускорением снижения костной массы и что в случаях двусторонней оофорэктомии, произведенной до нормального менопаузального возраста, развивается преждевременный остеопороз, свидетельствуют о существенной роли эстрогенов в предотвращении этого. Больше того, у женщин с остеопорозом менопауза в целом наступает раньше, чем у женщин без остеопороза. Среди женщин с остеопорозом более распространено курение. Оно могло бы влиять на перестройку костей как непосред­ственно, так и через изменение функции яичников. Потребление кальция с диетой и эффек­тивность его всасывания в кишечнике также влияют на костную массу. В снижении всасы­вания кальция могли бы играть роль нарушения синтеза 1a,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)₂D], связанные, возможно, с убавленьем содержания паратиреоидного гормона или снижением активности почечной 25(OH)D-1a-гидроксилазы.

Предстоит выяснить значение цитокинов в патогенезе остеопороза, так как эти соеди­нения изменяют процессы резорбции и образования кости. Желая синдром Кушинга сопро­вождается остеопорозом, роль стероидов надпочечников в патогенезе остеопороза, свя­занного с менопаузой или возрастом, не установлена.

Не исключено также, что снижение костной массы связано с чрезмерным потреблени­ем кислот, неподражаемо в форме обогащенной белком пищи, которые вызывают «растворе­ние» костей, отражающее попытку организма забуферить избыточную кислотность. Осте­опороз сопровождает и долгое применение гепарина в качестве антикоагулянта, при­чем гепарин invitroпотенцирует резорбцию кости. У больных с остеопорозом в костном мозге повышено число тучных клеток, способных, по-видимому, вырабатывать гепарин. При системном мастоцитозе наблюдаются ограниченные и диффузные источники остеопороза.

Как отмечалось выше, перестройка кости реагирует на различные механические силы. Нормальный скелет сначала отвечает на иммобилизацию ускорением резорбции костей, тогда как скорость костеобразования не меняется или снижается; позднее происходит ком­пенсаторное ускорение костеобразования. При остеопорозе иммобилизация усиливает имеющиеся нарушения, увеличивая разрыв между процессами новообразования кости и ее резорбции. Не исключено поэтому, что сидячий образ жизни у лиц с недостаточно раз­витой мускулатурой убавляет действующие на скелет механические силы и увеличивает тенденцию к снижению костной массы.

Классификация (табл.337-1). В ряде случаев остеопороз представляет собой обычное проявление иных заболеваний, например синдрома Кушинга. Нарушения скелета, которые также можно было бы считать остеопорозом (снижение костной массы при нормаль­ной минерализации), весьма отличительны и для некоторых потомственных заболеваний соединительной ткани (см. гл.319). Однако в большинстве случаев остеопороза иные заболевания, по-видимому, отсутствуют. Эту категорию остеопороза удобно разделить на несколько форм. Одна из них встречается у детей и лиц молодого возраста обоего пола с нормальной функцией половых желез. Ее часто нарекают идиопатическим ос­теопорозом, желая на самом деле патогенез и большинства иных форм остается безызвестным. -Так нарекаемый остеопороз I типа обретают у сравнительно маленький подгруппы женщин в постклимактерическом периоде (в возрасте 51—65 лет); он характе­ризуется ускоренной и непропорциональной утратой трабекулярных костей по отноше­нию к кортикальным. Наиболее частыми осложнениями у лиц этой группы являются пере­ломы тел позвонков и дистальных отделов предплечья. Снижение функции околощито­видных желез у таких больных может отражать компенсаторную реакцию на усиленную резорбцию кости. Так нарекаемый остеопороз II типа обнаруживают у великого числа женщин и мужчин ветше 75 лет. У них чаще всего возникают переломы шейки бед­ра, проксимальных отделов великий берцовой кости и костей таза. Эти участки скелета представлены как кортикальной.:(плотной), так и трабекулярной костной тканью. У таких больных уровень паратиреоидного гормона в крови обычно выше, чем в норме. Желая у больных обеих групп содержание 1,25(OH)₂Dв крови может быть в среднем ниже, чем в контроле (у здоровых лиц подходящего возраста), но нередко оно остается в грани­цах нормальных колебаний.

Таблица 337-1.Классификация остеопороза

I.Часто встречающиеся формы остеопороза неведомой этиологии, не связанного с иными заболеваниями

Идиопатический остеопороз (у детей и взрослых) Остеопороз I типа Остеопороз II типа

II.Заболевания и состояния, при которых часто встречается остеопороз или остеопороз с частично выясненным патогенезом Гипогонадизм Гиперадренокортицизм Тиреотоксикоз Нарушения всасывания Цинга

Дефицит кальция Иммобилизация

Хроническое введение гепарина Системный мастоцнтоз Гипофосфатазия взрослых Связанный с иными метаболическими заболеваниями костей

III.Остеопороз как проявление потомственных заболеваний соединительной ткани Незавершенный остеогенез

Гомоцистинурия при недостаточности цистатионинсинтазы Синдром Элерса —Данло Синдром Марфана

IV.Заболевания, которым сопутствует остеопороз, но патогенез его не выяснен Ревматоидный артрит Недостаточность кормленья Алкоголизм Эпилепсия Диабет

Хронические обструктивные заболевания легких Синдром Менкеса

Рис.337-1. Поясничный отдел позвоночника 54-летнего мужчины с идиопатическим остео­порозом (вид сбоку).

Типичный передний компрессионный перелом показан стрелкой.

Общие клинические проявления.Хотя остеопороз — это генерализованное поражение скелета, его главные клинические проявления обусловливаются переломами позвонков, костей запястий, бедренных, плечевых и великих берцовых костей в зависимости от опи­санные выше форм заболевания (остеопороз I или II типа). Наиболее отличительные симпто­мы переломов тел позвонков — боль в спине и деформация позвоночника. Боль обуслов­ливается обычно сплющиванием позвонков предпочтительно в нижнем грудном и верх­нем поясничном отделах, возникает, как управляло, остро и часто иррадиирует в переднем направлении по обеим граням живота. Такие приступы нередко возникают после быст­рых поворотов тела, вставания или прыжковых движений, которые как словно не выходят за рамки обычной двигательной активности; в некоторых случаях болевые приступы во­обще не удается связать с травмой. Даже легкие движения, такие как повороты тела или натуживание, могут усиливать боль. Неподвижность в постели на время снимает боль, но затем она может возобновиться в виде спазмов разной продолжительности. Иррадиа­ция боли в одну из нижних конечностей происходит нечасто, а признаки и симптомы сдав­ления спинного мозга — лишь в редких случаях. Острые болевые приступы могут сопро­вождаться также вздутием живота и кишечной непроходимостью, связанной, по-видимо­му, с забрюшинным кровоизлиянием, желая непроходимость иногда обусловлена примене­нием наркотиков в период острых недомогай. Подчас наблюдаются ухудшение аппетита и яв­ная мышечная слабость, что связано, возможно, с опасением рецидива боли. Через несколь­ко дней или неделю приступы боли обычно прекращаются, и через 4—6 нед больной впол­не может ходить и возвратиться к обычной физиологической активности. На фоне минималь­ных острых недомогай у многих пациентов сохраняются ноющие глубокие и тупые досадные ощущения в области перелома, возникающие при физических усилиях или прытком изме­нении позы. Больному посещает трудно садиться в постели, и он встает маршрутом трудных пово­ротов, придерживаясь за окружающие предметы. У большинства больных в периоды между переломами тел позвонков боли пропадают или резко убавляются. У иных вообще не посещает острых болен, но при вставании или прытких движениях досадные ощущения в спине часто усиливаются. Участки над отростками пораженных позвонков или реберны­ми дугами обычно болезненны. Как управляло, сплющиваются передние доли тел позвон­ков, что вызывает их клиновидную деформацию и убавленье роста. Это неподражаемо харак­терно для переломов в середине грудного отдела позвоночника, которые могут не сопро­вождаться болями, но приводят к дорсальному кифозу и усилению шейного лордоза («горб аристократки»). Убавленье роста связано также с отличительной позой больных, увеличи­вающей существующую кривизну позвоночника. У женщин с остеопорозом часто наблю­дается и сколиоз. Генерализованные боли в костях встречаются редко, и у большинства больных в периоды между переломами боли отсутствуют. Желая при остеопорозе эпизоды сплющивания тел позвонков обычно повторяются, а деформация позвоночника и умень­шение роста прогрессируют, течение заболевания у каждого конкретного больного непред­сказуемо, и интервалы между переломами могут достигать нескольких лет.

Рентгенологические данные.Еще до появления переломов и компрессии остеопороз тел позвонков проявляется убавленьем их минеральной плотности, усилением вертикаль­ной исчерченности из-за условно большей потери горизонтально ориентированных трабекул и усилением рисунка концевых пластинок. Тела позвонков могут становиться все более вогнутыми сверху и снизу вследствие ослабления субхондральных пластинок и рас­ширения межпозвоночных дисков, что придает им вид так именуемых позвонков трески. При происхождении перелома (чаще всего в нижнем грудном и верхнем поясничном отде­лах позвоночника) вышина переднего края позвонка обычно убавляется и передняя по­верхность кортикального слоя утрачивает гладкость (рис.337-1). При ветхих компрессионных переломах могут быть видны реактивные изменения и остеофиты вокруг переднего края. Желая кортикальный слой длинных костей вследствие усиленной эндостальной резорбции может истончаться, внешние их края остаются четкими, что отличает эти изменения от типичных последствий субпериостальной резорбции при гиперпаратиреозе. При остеопо­розе без остеомаляции неправильные переломы, или зоны Лоозера, отсутствуют, но по одним лишь рентгенологическим данным отличить остеопороз от остеомаляции посещает невоз­можно. Если нет переломов, то с подмогою обычной рентгенографии нельзя обнаружить потерю костной массы, так как эта потеря может достигать 30%, не проявляясь рентгено­логически. Чтобы выяснить, достигает ли снижение костной массы у данного больного той ступени, которая сопряжена с опасностью переломов, необходимы иные методики. К ним относятся одно- и двойная фотонная абсорбциометрия, количественная компь­ютерная томография или нейтронно-активационный анализ общего содержания каль­ция в организме.

Результаты лабораторных исследований.У больных с остеопорозом концентрации кальция и неорганического фосфора в крови обычно нормальны; у женщин после менопа­узы наблюдается легкая гиперфосфатемия. В неосложненных случаях активность щелоч­ной фосфатазы остается нормальной, но при переломах она может несколько вырастать. Примерно у 20% женщин с остеопорозом, вызванным постклимактерическими изменения­ми, имеется веская гиперкальциурия. Экскреция с мочой содержащих гидроксипролин пептидов, отражающая ступень резорбции костной ткани, обычно нормальна или слегка повышена.

Дифференциальная диагностика.Поскольку убавленье массы костной ткани — яв­ление возрастное, постольку у пожилых женщин трудно оценить значение бессимптомно­го снижения плотности костей, неподражаемо если оно не сопровождается резким усилением двояковогнутости тел позвонков или переломами. При наличии недомогай в костях с перело­мами и деформациями или без них главно установить, имеется ли в данном случае какая-либо из перечисленных в табл.337-1 знаменитых причин остеопороза, и увериться в коррек­тности самого диагноза остеопороза в широком смысле этого слова. К диффузной утрате костной ткани, неподражаемо в трабекулярных костях позвоночника, даже без гиперкальцие­мии могут приводить различного рода злокачественные заболевания, в частности мно­жественная миелома, лимфома, лейкемия и карциноматоз. В от­сутствие анемии исключить множественную миелому подсобляют повышенная скорость осе­дания эритроцитов, измененная электрофореграмма белков сыворотки и наличие в моче белка Бенс-Джонса. Однако в случаях тяжелого остеопороза с переломами часто рекомен­дуют пункционную биопсию кости или аспирацию костного мозга. Для количественной оценки костной массы и исключения остеомаляции необходимо проводить гистоморфометрию биоптатов, получаемых обычно из гребня подвздошной кости, но эта методика доступна не везде.

Рентгенологические признаки остеопороза часто выявляются у больных первичным гиперпаратиреозом, у которых может и не быть фиброзного остеита (локальные литические повреждения различного размера и субпериостальная резорбция) или повы­шения содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Желая гиперпаратиреоз мог бы ускорять развитие остеопороза и вносить свой вклад в его происхождение, мрачно, явля­ется ли избыточная секреция паратиреоидного гормона даже в этих случаях не сопутству­ющим фактором, а единственной причиной поражения костей. Поэтому необходимо пов­торно определять содержание кальция и фосфора в сыворотке натощак. У некоторых лиц пожилого возраста с остеопорозом II типа, а также в иных случаях при нарушенной фун­кции почек, недостаточном потреблении кальция с едой или сниженном его всасывании в кишечнике могут присутствовать элементы вторичного гиперпаратиреоза. У таких боль­ных в костных биоптатах обнаруживают повышенное число остеокластов.

Остеомаляция может имитировать остеопороз или сопутствовать ему, причем не всегда наблюдаются ее рентгенологические признаки. Желая такие сдвиги, как снижен­ный или даже не поддающийся определению уровень 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в крови и/или гипофосфатемия, обязаны были бы указывать на возможность остеомаляции, но в некоторых случаях нет и их и, как отмечается ниже, для диагностики может потребо­ваться биопсия костной ткани. Поскольку остеомаляция превосходнее поддается специфической терапии, чем обычный остеопороз, такие диагностические мероприятия оправданы и, кро­ме того, дозволяют получить достаточно материала для анализа на пребыванье злокачест­венных клеток.

У отдельных больных с хворью Педжета рентгенологическая картина поч­ти полностью ограничивается признаками лизиса кости и очень подсказывает остеопороз. Однако высокий уровень щелочной фосфатазы и в той или иной ступени повышенная эк­скреция с мочой гидроксипролинсодержащих пептидов указывают на наличие хвори Педжета. При переломах сканирование с использованием остеотропных изотопов не име­ет дифференциально-диагностического значения, так как переломы при любой патологии обнаруживают предпочтительное накопление изотопа. Однако в неименье переломов «горячие пятна» указывают на наличие опухоли или ранних стадий хвори Педжета, осо­бенно если они локализуются в отростках костей.

Идиопатическийостеопороз. Термином «идиопатический остеопороз» обоз­начают заболевание молодых мужчин или женщин в пременопаузе, у которых не удается идентифицировать какого-либо этиологического фактора остеопороза. Возможно, такие больные могут страдать разными заболеваниями, внешне подсказывающими друг дру­га. У некоторых женщин начало хвори и ухудшение состояния скелета можно связать с беременность ю, что отражает транзиторную недостаточность таких гомеостатических ме­ханизмов, как повышение уровня 1,25(OH)₂Dв крови, оберегающих скелет матери от воз­действий со стороны плода (см. гл.335). У некоторых больных с идиопатическим остеопо­розом содержание щелочной фосфатазы в сыворотке снижено, желая и не настолько, чтобы удовлетворять диагностическим критериям гипофосфатазии. Лечение эстрогена­ми не дает эффекта. Потери кальция и фосфора, возможно, превышают норму, и женщинам с остеопорозом не следует разрешать кормить детей грудью, так как с молоком дополни­тельно теряется существенное количество кальция. У некоторых больных нарушения на­поминают легкие формы незавершенного остеогенеза, желая такие признаки, как семейный анамнез, голубые склеры и глухота, отсутствуют. Течение заболевания варьирует; желая переломы обычно рецидивируют, но прогрессирующее ухудшение наблюдается не у всех больных, а у некоторых из них хворь протекает вполне высококачественно. Редко встре­чается ювенильный остеопороз, который начинается обычно в возрасте между 8 и 14 года­ми и характеризуется острым появлением костных недомогай и переломов после минимальных травм. Во многих случаях заболевание самопроизвольно исчезает; спонтанное выздоров­ление наблюдается через 4—5 лет.

Избыток глюкокортикоидов.В патогенезе идиопатического остеопороза или заболе­вания I и II типов излишек глюкокортикоидов, по-видимому, не принимает участия. Од­нако эндогенный и экзогенный синдром Кушинга часто сопровождается остеопорозом, который в ряде случаев, неподражаемо у детей и у женщин в возрасте ветше 50 лет, скоро прогрессирует. Это прыткое прогрессирование снижения костной массы при излишке глю­кокортикоидов обусловливается сочетанием низкой скорости костеобразования (подавле­нием активности остеобластов) с высокой скоростью резорбции костей. Заключительнее отчасти может быть следствием индуцируемого глюкокортикоидами вторичного гиперпаратирео­за, желая разными радиоиммунологическими методиками не всегда удается обнаружить повышение содержания в крови паратиреоидного гормона. Однако глюкокортикоиды потенцируют эффекты паратиреоидного гормона и 1,25(OH)₂Dв изолированных костных клетках. В иных тканях эти гормоны подавляют синтез коллагена, что проявляется за­медлением заживления ран, истончением кожи, происхождением стрий и тенденцией к го­лубизне склер. При некоторых заболеваниях, требующих введения фармакологических доз глюкокортикоидов (например, при ревматоидном артрите), уже исходно имеется тенден­ция к истончению кожи и остеопорозу и костные эффекты глюкокортикоидов становятся неподражаемо выраженными. У женщин с ревматоидным артритом в постклимактерический период даже низкие дозы глюкокортикоидов могут ускорять потерю костной ткани. Из­быток глюкокортикоидов приводит также к нарушению метаболизма витамина D: уро­вень 25(OH)Dв крови остается нормальным или снижается лишь незначительно, тогда как содержание 1,25(OH)₂Dу некоторых больных, неподражаемо у детей, падает. Нарушение вса­сывания кальция отчасти объясняется этими изменениями, но глюкокортикоиды и непос­редственно ингибируют всасывание кальция в кишечнике, самостоятельно от деяния вита­мина D. Несмотря на вероятные нарушения метаболизма этого витамина, гистологичес­кие признаки остеомаляции отсутствуют. При происхождении у взрослых больных с син­дромом Кушинга остеопороза он может сохраняться неопределенно длинно и после ликви­дации излишка глюкокортикоидов. У детей, однако, лечение синдрома Кушинга может привести к резкому улучшению состояния позвоночника (что выявляют рентгенологичес­ки), так как вокруг менее плотной, пораженной остеопорозом ветхой кости формируется новая эндохондральная кость. У взрослых этого не происходит потому, что у них уже пре­кратился процесс эндохондрального образования костей. Единственным способом оста­новить прогрессирование остеопороза может быть отмена глюкокортикоидов или сниже­ние их дозы маршрутом перехода на схему введения через день. Анаболические стероиды в этом отношении неэффективны. Нарушение всасывания кальция в кишечнике корригируется введением витамина D в дозе 50 000 ME2раза в неделю с дополнительным каждодневным приемом внутрь 1—1,5 г кальция. Более эффективным может быть использование таких метаболитов витамина D, как 25(OH)D. При применении великих доз витамина D главно каждые 2—4 мес проверять содержание кальция в сыворотке крови и моче и 25(OH)Dв сыворотке, неподражаемо если одновременно снижают дозы глюкокортикоидов. При синдроме Кушинга даже в неименье выраженного остеопороза позвоночника могут возникать спон­танные бессимптомные переломы ребер и крыльев лобковых и подвздошных костей. Эти переломы нередко частично заживают с образованием выпуклой кальцифицированной мозоли, окружающей рентгенопроницаемую зону щели между обломками, что внешне подсказывает псевдопереломы при остеомаляции. Если они возникают в грудной клетке, накладываясь на изображение легких, то их можно спутать с узелками, подозрительными на первичную или метастатическую опухоль.

Недостаточность половых желез.У женщин с остеопорозом, обусловленным посткли­мактерическим состоянием, имеется дефицит эстрогенов, а введение им эстрогенов умень­шает отрицательное значение кальциевого баланса и экскрецию гидроксипролина с мо­чой, что указывает на снижение резорбции костной ткани. Эстрогены неподражаемо эффектив­но замедляют потерю костной массы у женщин, перенесших оофорэктомию в молодом возрасте. Костная масса снижается и у женщин-спортсменок, у которых развивается аме­норея, например, у занимающихся марафонским бегом. Эти женщины неподражаемо склонны к травматическим переломам великих берцовых костей. У больных обоего пола, кастри­рованных в раннем возрасте, скелет в зрелые годы имеет меньшую массу, чем у здоровых людей, и поэтому в таких случаях возрастная потеря костной массы проявляется резче.

Тиреотоксикоз. Умногих больных с гипертиреозом резорбция костей повышена, иногда в резкой ступени, намного превышающей таковую в обычных случаях остеопороза, что сопровождается повышенной экскрецией кальция и фосфора с мочой и калом. Усиленной резорбции костей обычно сопутствует компенсаторное усиление костеобразования. Секре­ция паратиреоидного гормона снижена, а уровень 1,25(OH)₂Dнормален или понижен. При маленький продолжительности гипертиреоза потеря костной массы не приводит к нежела­тельным последствиям, но у больных с хроническим гипертиреозом, неподражаемо у женщин после менопаузы, эта ускоренная потеря костной массы приобретает клиническое значе­ние, и главно уничтожать гипертиреоз как дополнительную причину остеопороза. Желая при биопсии можно обнаружить типичный фиброзный остеит (лакуны резорбции, содер­жащие остеокласты и фиброзную строму), даже в этих случаях рентгенологическая карти­на поражений скелета отличительна для остеопороза.

Акромегалия.При акромегалии встречаются гиперкальциурия и общий отрицатель­ный баланс кальция, а иногда и остеопороз. В патогенезе заключительного может играть роль пангипопитуитаризм, обусловленный аденомой гипофиза, с сопутствующей недостаточ­ностью половых желез. У взрослых животных гормон роста снижает эндостальную резор­бцию и стимулирует костеобразование. Поэтому сама по себе избыточная секреция гормо­на роста вряд ли может вызывать остеопороз.

Сахарный диабет.У больных диабетом ювенильного или взрослого типа масса кост­ной ткани снижена. По некоторым данным, у таких больных вырастает и частота перело­мов бедра, но при обследовании великих групп больных нарушений кальциевого размена или костной патолог ни, которые можно было бы отнести именно за счет диабета, не обна­ружено.

Недостаточное содержание кальция и нарушение всасывания.Хотя в некоторых случа­ях недостаточное содержание кальция играет роль в патогенезе остеопороза, оно не может быть единственной причиной идиопатической, сенильной или постклимактерической фор­мы этой костной патологии. Остеопороз обнаруживают у веского числа больных со стеатореей, долгой обструктивной желтухой и нарушением толерантности к лакто­зе, а также у больных, перенесших гастрэктомию. У иных больных может иметь место специфический дефект всасывания кальция или недостаточность механизмов адаптации к низкому содержанию кальция в диете, содержащихся либо в увеличении процента вса­сываемого из пищи кальция, либо в снижении экскреции кальция с мочой. Содержание ви­тамина D в таких случаях, по-видимому, достаточно, чтобы предотвратить остеомаляцию.

Врожденная патология соединительной ткани.Строго разговаривая, костное заболевание, на­зываемое незавершенным остеогенезом, представляет собой остеопороз (см. гл.319). Незавершённый остеогенез — это гетерогенное заболевание. Наиболее часто встре­чающаяся его форма наследуется как аутосомно-доминантный признак в сочетании с го­лубыми склерами и позднее возникающей глухотой. Поражения костей при этой форме условно невелики, и после полового созревания склонность к переломам может умень­шаться. Иная форма, которая сама по себе является, возможно, аутосомно-рецессивной, выявляется обычно вскоре после рождения и прогрессирует, приводя к повторным перело­мам длинных костей и кифосколиозу. Склеры остаются белыми, а глухота встречается ред­ко. Наблюдается и третья (аутосомно-рецессивная) форма, обусловливающая летальность в перинатальном возрасте. Организация коллагена в костях и шкуре нарушена, и в некото­рых случаях выявляются дефекты синтеза коллагена I типа в этих тканях. Не исключено, что некоторые случаи идиопатического остеопороза представляют собой нераспознанный незавершенный остеогенез. Остеопороз встречается также среди больных с гомоцис­тинурией, обусловленной изъяном цистатионинсинтазы; это состояние наследует­ся как аутосомный рецессивный признак, сочетающийся с эктопией хрусталика, разнооб­разными деформациями конечностей, умственной отсталостью, снижением пигментации волос и тела и тромбоэмболией. Диагноз устанавливают по наличию гомоцистина в моче. Остеопороз может быть следствием воздействия гомоцистина или иных метаболитов, пре­пятствующих перекрестному связыванию молекул коллагена.

Лечение.Прежде чем осматривать лечение больных с остеопорозом, следует подчер­кнуть, что заключительный представляет собой не одно, а группу заболеваний. Даже у больных, относящихся к одной и той же категории, например у лиц с идиопатическим остеопоро­зом, его этиология может быть разной. Нелегко также предугадать течение заболевания в каждом конкретном случае, неподражаемо когда оно с самого начала проявляется болями и компрессионными переломами. У многих больных с идиопатическим постклимактерическим (тип I) и сенильным (тип II) остеопорозом несколько эпизодов компрессионных пере­ломов тел позвонков разделяются бессимптомными периодами, продолжающимися месяцы или годы, затем много лет симптомы могут вообще отсутствовать и последующего убавленья роста не происходи г. Кроме того, острая боль, сопровождающая перелом тела позвонка, через несколько недель обычно слабнет, что может создать впечатление об эффектив­ности любого применяемого в этот период целительного средства. Вопреки ряду заявле­ний, терапия остеопороза далека от идеала.

Общие мероприятия.Больные с острой болью вследствие перелома тел позвон­ков часто нуждаются в госпитализации с постельным режимом, положением максималь­ного комфорта, местным обогревом, адекватным обезболиванием и профилактикой запо­ров. Вытяжение или гипсовые корсеты не показаны. Как только позволит состояние боль­ной обязан пытаться вставать, вначале медлительно, с подмогою, возможно, палки или косты­лей. Начав ходить, он не обязан слишком утомляться. Обычно применяют различного рода бандажи, но их эффективность в плане профилактики последующего искривления спины не доказана. Превосходно подогнанный корсет может обеспечить удержание позы и комфорт. Целесообразны физические упражнения , корригирующие нарушения позы и повышаю­щие мышечный тонус. Больным следует выучиться избегать прытких болезненных движений, таких как прыжки, а также поднимать и переносить вещи с минимальным напряже­нием спины. После заживления перелома с целью профилактики последующих потерь кост­ной массы целесообразно начать исполненье программы физических упражнений, вклю­чающих каждодневные прогулки, под наблюдением врача.

Эстрогены и андрогены.Применение эстрогенов у женщин с остеопорозом в постклимактерическом периоде снижает экскрецию кальция и гидроксипролина с мочой, неподражаемо в несколько первых месяцев лечения (см. гл.331). Эстрогены убавляют ско­рость резорбции костей, но костеобразование не усиливается, а в конце концов и тормо­зится. Среднее содержание 1,25(OH),Dв крови у больных с остеопорозом, желая и остается в границах нормы, но несколько ниже, чем у здоровых лиц, и под воздействием эстрогенов восстанавливается. Таким образом, эстрогены вызывают существенную, желая и умерен­ную, задержку кальция, убавляют разницу между костеобразованием и резорбцией и способствуют замедлению развития остеопороза, но они не восстанавливают массу скеле­та. Ступень задержки кальция при долгой терапии также убавляется. Поэтому не­удивительно, что терапия эстрогенами не меняет рентгенологических признаков остеопороза. Основное значение эстрогенов содержится в профилактике остеопороза у женщин в постклимактерический период,

Советуем почитать:

• ГЛАВА 339. ГИПЕРОСТОЗ, НОВООБРАЗОВАНИЯ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ (0)
• СОСТАВ КОСТНОЙ ТКАНИ ПОЗВОНОЧНИКА (0)
• Применение кальция в сочетании с витамином D для профилактики переломов и потери костной ткани у людей в возрасте 50 лет и старше (0)
• ГЛАВА 59. ОНКОГЕНЫ И НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (0)
• ГЛАВА 350. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (0)