Навигация > Главная > Внутренние болезни > ГЛАВА 330. БОЛЕЗНИ СЕМЕННИКОВ

ГЛАВА 330. БОЛЕЗНИ СЕМЕННИКОВ


ГЛАВА 330. ХВОРИ СЕМЕННИКОВ

 

Цжеймс Е. Гриффин Ш, Джин Д. Вилсон (JamesЕ. GriffinШ, JeanD. Wilson)

 

 

В семенниках образуются сперматозоиды и стероидные гормоны, регулирующие поло­вую жизнь особей мужского пола. Обе эти функции контролируются включающим меха­низмом обратной связи со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, так что биосинте­тические процессы в яичках и их регуляция сходны с таковыми в яичниках и надпочечни­ках. Под воздействием тестикулярных гормонов формируется мужской фенотип в процессе эмбриогенеза. Функция эмбриональных яичек и патология, обусловливаемая нарушени­ем тестикулярной функции в процессе эмбриогенеза, обсуждаются в гл.333.

 

Физиология и регуляция функции яичек

 

Яички состоят из системы сперматогенных канальцев, где образуются и транспорти­руются сперматозоиды, и скоплений интерстициальных клеток, или клеток Лейдига, кото­рые вырабатывают андрогенные стероиды.

 

Клетки Лейдига

 

Синтез тестостерона.Биохимические реакции превращения стерина, содержащего 27 углеродных стероатомов,— холестерина — в андрогены и эстрогены показаны на рис. 330-1. Холестерин в клетке Лейдига может либо синтезироваться denovo, либо поступать в нее из липопротеидов плазмы. Холестерин превращается в тестостерон под воздействием пяти ферментов или ферментных комплексов. При этом боковая цепь холестерина отщеп­ляется в два этапа, что приводит к убавленью размера молекулы (с 27 углеродных ато­мов до 19), а кольцо А стероида приобретает D4-З-кето-конфигурацию. Упомянутыми пятью ферментами являются 20,22-десмолаза, комплекс Зb-гидроксистероиддегидрогеназа-D4,5-изомераза,17a-гидроксилаза, 17,20-десмолазаи 17 b-гидроксистероиддегидрогеназа. Пер­вые четыре фермента содержатся и в надпочечниках.

Реакция, ограничивающая скорость синтеза тестостерона,— это превращение холес­терина в прегненолон под деяньем 20,22-десмолазы. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) гипофиза регулирует активность этого фермента, а также иных, участвующих в биосин­тезе тестостерона. В клетке Лейдига синтезируются в маленьких количествах и иные сте­роиды, включая эстрадиол.

Секреция и транспорт тестостерона. Внорме в семенниках содержится лишь около 0,02 мг тестостерона. Поэтому, чтобы обеспечить суточную секрецию в плазму в среднем 5—6 мг гормона (что отличительно для здорового молодого мужчины), это количество до­лжно полностью обновляться примерно 200 раз в сутки (рис.330-2). Тестостерон в плазме транспортируют связывающие белки, основным образом альбумин и специфический тран­спортный белок — тестостеронсвязывающий глобулин (ТеСГ). Связанная и несвязанная фракции гормона в плазме находятся в динамическом равновесии, причем на долю сво­бодной фракции приходится примерно 1—3% общего количества гормона. Та доля при­сутствующего в крови тестостерона, которая может поступать в ткани, предположительно одинакова сумме свободной и связанной с альбумином фракций, т. е. у здорового человека — около 40—45% общего содержания тестостерона в плазме.

 

 

Рис.330-1. Пути образования андрогенов в яичках и превращения андрогенов в иные активные гормоны в периферических тканях.

 

Периферический метаболизм андрогенов.Тестостерон—это циркулирующий в крови предшественник (или прогормон), служащий для образования двух иных активных ме­таболитов, которые опосредуют многие физиологические процессы, лежащие в основе эф­фекта андрогенов (см. рис.330-1). С одной стороны, тестостерон может восстанавливаться в 5a-положении с образованием дигидротестостерона, который и обусловливает многие дифференцировочные, ростовые и функциональные сдвиги, отличительные для развития осо­бей по мужскому типу и для вирилизации. У особей обоего пола присутствующие в крови андрогены могут также превращаться в периферических тканях в эстрогены. Таким обра­зом, физиологические эффекты тестостерона отражают сочетанное воздействие самого тестос­терона и активных андрогенных и эстрогенных его метаболитов. Кроме того, у здоровых мужчин маленькие количества эстрадиола и дигидротестостерона секретируются семен­никами, а также образуются из слабого надпочечникового андрогена — андростендиона.

Количественные соотношения между циркулирующими в крови андрогенами и обра­зующимися эстрогенами у здорового молодого мужчины показаны схематически на рис. 330-2. Скорость продукции тестостерона и андростендиона в среднем сочиняет соответ­ственно 6 и 3 мг/сут. Всю продукцию эстрона (в среднем 66 мкг/сут) можно отнести за счет

 

 

Рис.330-2. Продукция андрогенов и эстрогенов у здорового молодого мужчины.

В верхних квадратах указана средняя продукция андростендиона и тестостерона, а в нижних — сред­няя суточная продукция эстрона и эстрадиола. Эстрогены образуются маршрутом ароматизации (квадрат­ные скобки) вне железы или непосредственно секретируются яичками. Вертикальные стрелки отража­ют скорости ароматизации андрогенов вне железы, а горизонтальные — взаимопревращение андроге­нов и эстрогенов под деяньем 17b-гидроксистероиддегидрогеназы. Таким образом, эстрадиол обра­зуется из тестостерона плазмы, из эстрона и в результате прямой секреции яичками. (ИзР. С. MacDonald et al.)

 

Рис.330-3. Регуляция образования тестостерона и сперматозоидов лютеинизирующим (ЛГ) и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ). Обозначения: Х — холестерин, Т — тестостерон.

 

его образования из циркулирующих в крови предшественников. Средняя скорость про­дукции эстрадиола — примерно 45 мкг/сут; около 35% этого количества образуется из тес­тостерона крови,50% — из слабого эстрогена эстрона и 15%) непосредственно секретирует­ся в кровь семенниками. При повышении уровня гонадотропинов количество эстрадиола, секретируемого семенниками, увеличивается.

Восстановленные в 5a-положении и эстрогенные метаболиты могут оказывать мест­ное (паракринное) деяние в тех тканях, где они образуются, или попадать в кровь и дей­ствовать как гормоны на иные ткани. Дигидротестостерон крови образуется основным образом в тканях-мишенях для андрогенов, тогда как эстрогены образуются во многих тканях, неподражаемо в жировой. Общая скорость образования эстрогенов вне эндокринных желез вырастает с увеличением массы жировой ткани и с возрастом.

Содержащиеся в плазме тестостерон и его активные метаболиты инактивируются в печени и выводятся из организма предпочтительно с мочой; примерно половина их коли­чества, обновляющегося в течение суток, экскретируется в составе 17-кетостероидов мочи (в главном в виде андростерона и этиохоланолона), а остальная часть выводится в виде полярных соединений (диолы, триолы и конъюгаты).

Гонадотропная регуляция и секреция тестостерона.Секреция тестостерона регулирует­ся гипофизарным ЛГ (рис.330-3). (Подробности функции гипофиза см. в гл.321.) Секре­цию тестостерона может повышать также фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), сти­мулируя, возможно, созревание клеток Лейдига. В свою очередь тестостерон регулирует чув­ствительность гипофиза к гипоталамическому либерину — рилизинг-гормону лютеинизи­рующего гормона (ЛГРГ). Желая в гипофизе тестостерон может превращаться в дигидро­тестостерон и эстрогены, но основным регулятором секреции гонадотропинов служит все же сам тестостерон. Он влияет также на центральную сердитую систему, замедляя образо­вание или секрецию ЛГРГ и убавляя частоту импульсов его секреции. В обычных условиях процесс секреции ЛГ очень чувствителен к воздействию тестостерона по механизму об­ратной связи: полное подавление секреции ЛГ происходит при введении уже таких коли­честв экзогенного андрогена, которые примерно одинаковы его суточной продукции (около 6 мг). Однако при долгом повышении уровня ЛГ в плазме (как это наблюдается при тестикулярной недостаточности) понижается чувствительность гипофиза к регулирующе­му деянию экзогенного андрогена по механизму отрицательной обратной связи.

 

 

Рис,330-4. Суточный профиль концентрации Л Г и тестостерона в плазме крови здорового мужчины (отбор проб каждые 20 мин). (ИзGriffin a. Wilson,1980.)

 

 

 

Рис.330-5. Современные представления о деяньи андрогенов.

Обозначения: Т — тестостерон, Д — дигидротестостерон, Е — эстрадиол, Р — рецепторный бе­лок, Р— трансформированный рецепторный белок, Л Г — лютеинизирующий гормон, 5а-Ред — 5и-редуктаза.

 

 

Ни концентрация тестостерона, ни уровень ЛГ в плазме не остаются постоянными; для них отличительны импульсные колебания, что отражает изменения скорости секреции этих гормонов (рис.330-4). Резкие выбросы Л Г и тестостерона во сне свидетельствуют о начале полового созревания у мальчиков. У пожилых мужчин суточные колебания ампли­туды секреторных импульсов ЛГ и тестостерона сглаживаются; максимальная концентра­ция этих гормонов по утрам лишь на 10—15% превышает их уровень в остальное время суток.

Действие андрогенов.Основные функции андрогенов содержатся в регуляции секре­ции гонадотропинов, формировании мужского фенотипа в процессе половой дифферен­цировки и индукции полового созревания с последующим поддержанием деятельности половых органов. Клеточные механизмы, посредством которых исполняются эти фун­кции андрогенов, схематически представлены на рис.330-5. Тестостерон (Т) проникает в клетку маршрутом пассивной диффузии. Внутри клетки он может превращаться в дигидротес­тостерон (Д) под деяньем фермента 5a-редуктазы. Затем Т или Д связываются с цито­зольным белком — рецептором андрогенов (Р). Гормонрецепторный комплекс (ТР или ДР) трансформируется таким образом, что приобретает способность связываться с ДНК (ТР или ДР) и транслоцируется в ядро, где и прикрепляется к специфическим участкам хромо­сом. В результате образуется новая информационная РНК и в цитоплазме клетки появля­ется новый белок.

Хотя тестостерон и дигидротестостерон взаимодействуют с одними и теми же рецепто­рами, физиологическая роль их неодинакова. Комплекс тестостерон —рецептор регулиру­ет секрецию гонадотропинов, а также обусловливает фазу стимуляции вольфовых прото­ков в процессе половой дифференцировки (см. гл.333). Комплекс же дигидротестостерон — рецептор определяет наружную вирилизацию во время эмбриогенеза и главную часть андрогенного деянья при половом созревании и половой жизни взрослого мужчины, включая инициацию и поддержание сперматогенеза. Механизм разделенья этих фун­кций тестостерона и дигидротестостерона безызвестен. Неведомы также механизмы, пос­редством которых эстрогены усиливают или блокируют воздействия андрогенов. Предпола­гают, что деяние эстрадиола опосредуется механизмом, подобным таковому для ан­дрогенов, но с привлечением своего собственного рецепторного белка (см. гл.331).

Семенные канальцы и сперматогенез

Нормальная функция семенных канальцев зависит как от воздействия гипофиза, так и от активности прилежащих клеток Лейдига; для запуска и поддержания нормального спер­матогенеза необходимы и ФСГ, и андрогены (см. рис.330-3). ФСГ действует в главном на клетки Сертоли в семенных канальцах. Заключительные содержат также специфические ре­цепторы андрогенов. Андрогены, по-видимому, требуются для начальной стадии сперма­тогенеза, тогда как ФСГ — для окончательных стадий развития сперматид. У здорового взрос­лого мужчины этот механизм обеспечивает образование более 200 млн сперматозоидов в сутки.

Клетка Сертоли не способна синтезировать стероидные гормоны denovo, и ее актив­ность определяется тестостероном, диффундирующим в нее из соседних клеток Лейдига. В сертолиевых клетках, однако, тестостерон превращается в эстрадиол и дигидротестосте­рон. Семенные канальцы вырабатывают также пептидный гормон ингибин, который ре­гулирует секрецию ФСГ гипоталамо-гипофизарной системой (см. рис.330-3). Мрачно, яв­ляется ли ингибин основным физиологическим регулятором ФСГ; тестостерон и эстрадиол также могут ингибировать секрецию ФСГ, а изменив частоту импульсов ЛГРГ, можно избирательно повысить секрецию ФСГ.

Сложная система, в которой функцию семенников регулируют два гормона гипофиза, творит очень точный механизм двойного контроля, где уровень тестостерона в плазме и образование сперматозоидов оказывают обратное воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему, регулируя скорости собственной продукции (см. рис.330-3).

 

 

Оценка тестикулярной функции

 

Функция клеток Лейдига

 

Данные анамнеза и обследования.Для того чтобы оценить функции клеток Лейдига и андрогенный статус, необходимо выяснить, нет ли у новорожденного пороков развития мочеполовых путей, определить ступень полового созревания в пубертатном возрасте, ско­рость роста бороды и интенсивность либидо в момент обследования, силу и энергию поло­вой функции. Недостаточность функции клеток Лейдига или деянья андрогенов в пери­од эмбриогенеза может проявляться наличием гипоспадии, крипторхизма или микрофал­лоса. Если недостаточность клеток Лейдига наблюдается до пубертатного возраста, пол­ового созревания не происходит и у человека появляются признаки, соединяемые терми­ном «евнухоидизм» (неименье волос на теле, плохое развитие скелетной мускулатуры, а также незаращение эпифизарных щелей), в результате чего размах рук более чем на 2смпревышает рост, а длина нижней доли тела (от пяток до лобка) более чем на 2смпревыша­ет длину верхней доли (от лобка до макушки). Если недостаточность функции клеток Лей­дига возникла после полового созревания, то необходимо провести подходящие ла­бораторные исследования. Достаточно часто снижение половой функции наблюдается у взрослых мужчин и может быть обусловлено неэндокринными факторами. Вторая причи­на — это то, что одни функции, которые формируются при обязательном участии андроге­нов, в последующем не изменяются даже при недостаточности клеток Лейдига, а иные, которые в таких условиях в конце концов затухают, могут регрессировать очень медлительно, Например, ослабление роста бороды происходит так медлительно, что человек в течение мно­гих месяцев и даже лет продолжает бриться так же часто.

Содержание тестостерона и дигидротестостерона в плазме крови.Содержание тестос­терона в плазме определяют с поддержкою специфического радиоиммунологического метода. Тестостерон выбрасывается в плазму импульсами каждые 60—90 мин (см. рис.330-4). Поэтому результат разового определения отклоняется от правильного среднего уровня на ±20%только в течение Уд сут. Для получения более точного представления о средней кон­центрации гормона надобно брать три пробы с промежутками в 15—20 мин. Пробы необяза­тельно анализировать отдельно; можно провести одно определение в аликвоте из трех объ­единенных проб. Содержание тестостерона в плазме крови здоровых взрослых мужчин колеблется от 300 до 1000 нг% (3000—10 000 нг/л). Оно несколько изменяется в течение суток и в различное время года, но эти колебания не столь велики, как содержание кортизола в плазме, и не имеют значения для обычного клинического исследования. Содержание тес­тостерона в плазме, как верховодило, коррелирует со скоростью его секреции, определяемой маршрутом инфузии меченого гормона. Иногда для правильной интерпретации результатов определения общего уровня тестостерона в плазме нужно знать концентрацию ТеСГ. Ее определяют либо по связыванию радиоактивного андрогена, либо с поддержкою специфи­ческого радиоиммунологического метода.

В препубертатном возрасте содержание тестостерона в плазме крови мальчиков ста­тистически выше, чем у девочек, но в обоих случаях оно колеблется в пределах 5—20 нг% (50—200 нг/л). С началом пубертата вследствие ночных выбросов гонадотропинов содер­жание тестостерона в плазме повышается, так что на ранних стадиях пубертата концен­трации тестостерона и ЛГ ночью выше, чем днем. По мере прогрессирования пубертата содержание тестостерона в плазме повышается и днем; «взрослый» уровень устанавлива­ется примерно к 17 годам.

Дигидротестостерон также определяют радиоиммунологически. У здоровых молодых мужчин его содержание в плазме сочиняет около 1/10 содержания тестостерона и в среднем примерно одинаково 50 нг% (500 нг/л). У пожилых мужчин с высококачественной гиперплазией предстательной железы содержание дигидротестостерона в плазме повышается, достигая в среднем 90 нг% (900 нг/л).

17-Кетостероиды мочи.Оценить функцию семенников по содержанию в моче 17-ке­тостероидов нельзя. Эти соединения включают основным образом слабые андрогены над­почечникового происхождения или их метаболиты, а на долю тестостерона у мужчин при­ходится лишь около 40% суточной продукции 17-кетостероидов.

Уровень ЛГ в плазме.Содержание ЛГ в плазме определяют с поддержкою специфическо­го радиоиммунологического метода. Секреция ЛГ также исполняется импульсами, и перепады его концентрации в плазме превышают таковые для тестостерона. Поэтому ре­зультаты отдельных случайных определений уровня ЛГ в плазме у взрослого мужчины только в течение 1/3 сут отражают его среднюю подлинную концентрацию с точностью ±20%. И здесь анализ объединенной плазмы из трех одинаковых проб, взятых с промежутками 6—18 мин (как описано выше), ближе подходит правильной средней концентрации ЛГ. На ран­них стадиях пубертата секреция ЛГ вырастает только во время сна, но у взрослых ампли­туды секреторных импульсов ЛГ в периоды сна и бодрствования одинаковы. Обычно ко­лебания концентрации ЛГ у взрослых мужчин одинаковы 26±18нг/мл (18 — стандартное от­клонение, а не ошибка средней) или в пределах 5—20 мЕД/мл. В некоторых лабораториях для определения содержания биологически активного ЛГ используют интерстициальные клетки крысы. Иногда такое определение дает положительные результаты при неименьи иммунореактивного ЛГ. Низкую концентрацию тестостерона в плазме можно точно ин­терпретировать только при одновременном определении уровня ЛГ в плазме, и наоборот, «адекватность» данного уровня ЛГ в плазме поддается оценке только при сравненьи с содержанием тестостерона в плазме. Например, низкое содержание тестостерона на фоне низкого содержания ЛГ указывает на поражение гипоталамуса и гипофиза, тогда как ни­зкая концентрация тестостерона в плазме при высоком уровне ЛГ свидетельствует о пер­вичной тестикулярной недостаточности (см. гл.320).

Реакция на гонадотропную стимуляцию.До пубертата, когда содержание ЛГ и тестос­терона низкое, трудно оценить функцию клеток Лейдига. В таких условиях показателем состояния этих клеток служит обычно реакция тестостерона плазмы на гонадотропную стимуляцию. У здоровых мальчиков в препубертатном возрасте после 3—5-дневного вве­дения 1000—2000 мЕД хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) повышается уро­вень тестостерона в плазме примерно до 200 нг% (2000 нг/л). После начала пубертата эта реакция усиливается на ранних стадиях полового созревания и достигает максимума.

Реакция на рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона.Для оценки функциональ­ной целостности гипофизарно-тестикулярной системы в некоторых больницах используют реакцию уровня ЛГ (и/или ФСГ) в плазме на введение рилизинг-гормона лютеинизирую­щего гормона (ЛГРГ). Чувствительность гипофиза к ЛГРГ в пубертатном возрасте меня­ется. До пубертата содержание ЛГ и ФСГ одинаково. С началом полового созревания пос­ле введения ЛГРГ концентрация ЛГ вырастает, а ФСГ остается на том же уровне. Коли­чество ЛГ, секретируемое после острого введения ЛГРГ, отражает, по-видимому, количес­тво запасенного в гипофизе гормона. При подкожном или внутривенном введении здоро­вому мужчине 100 мкг ЛГРГ содержание ЛГ вырастает в среднем в 4—5 раз с максимумом на 30-й минуте. Однако в зависимости от индивидуальных необыкновенностей у некоторых здо­ровых мужчин уровень ЛГ повышается менее чем в 2 раза. Как верховодило, пиковый уровеньЛГ после однократной инъекции ЛГРГ коррелирует с базальной концентрацией гонадот­ропина. У больных с первичной тестикулярной недостаточностью обычно хватает опреде­ления базального уровня ЛГ, и реакция на ЛГРГ малюсенько способствует диагностике. У муж­чин с поражением гипофиза или гипоталамуса реакция ЛГ на однократное введение ЛГРГ может быть как нормальной, так и нарушенной. Поэтому нормальная реакция не имеет диагностического значения ни в плане выявления таких нарушений, ни в плане разграниче­ния патологии гипоталамуса и гипофиза. Субнормальная реакция указывает на имеющи­еся нарушения, желая и ничего не разговаривает о их локализации. При обследовании мужчин с вторичным гипогонадизмом и пониженной реакцией ЛГ на однократное введение рили­зинг-гормона наиболее информативной оказывается проба с ЛГРГ. Если суточные инфу­зии ЛГРГ в течение недели приводят к возрождению нормальной реакции ЛГ на разо­вую дозу рилизинг-гормона, можно предполагать гипоталамическую причину хвори.

 

Функция семенных канальцев

 

Осмотр яичек.Осмотр яичек — обязательная процедура при обследовании больного. Семенные канальцы занимают около 95% объема яичек. До пубертатного возраста длина яичек примерно одинакова 2см, а объем 2 мл. В период полового созревания яички увеличива­ются и к 16-летнему возрасту достигают размеров как у взрослого мужчины. При повреж­дении семенных канальцев в препубертатном возрасте яички остаются маленькими и плот­ными, но если такие повреждения возникают после пубертата, они становятся маленьки­ми, но мягкими (ранее увеличившаяся капсула не сокращается до былых размеров). У взрослых мужчин длина яичка в среднем одинакова 4,6см (колебания от 3,5 до 5,5см), а объем 12—25 мл. Возраст не влияет на размер яичек, так что после пубертата малые их размеры имеют одно и то же клиническое значение в любом возрасте. Поскольку у бес­плодных мужчин часто обнаруживают варикоцеле, а эта патология может быть причиной бесплодия, диагностируют варикозное расширение вен семенного канатика маршрутом пальпа­ции, когда больной находится в положении стоя.

Анализ семенной жидкости.Семенную жидкость для анализа берут через 24—36 ч поло­вого воздержания. Пробы получают маршрутом мастурбации, собирают в стеклянный сосуд и берегут не более 1 ч. В норме объем эякулята равен 2—6 мл. Сразу же после эякуляции семенная жидкость коагулирует, а через 15—30 мин разжижается. Подвижность спермато­зоидов следует расценивать в неразведенной семенной жидкости: более 60% их обязаны быть подвижными и иметь нормальную морфологию. Считают, что в норме в 1 мл эякулята обязано содержаться более 20 млн сперматозоидов, а их общее число в эякуляте превышать 60 млн, но главное затруднение в интерпретации результатов анализов семенной жидкос­ти связано с установлением минимально достаточного количества эякулята. Некоторые мужчины с малым числом сперматозоидов оказываются тем не менее фертильными. Такая неопределенность в отношении нижней границы нормального количества сперматозои­дов, процента подвижных клеток и процента нормальных форм в способной к оплодотво­рению семенной жидкости имеет двоякую причину. Во-первых, преходящее изменение числа сперматозоидов вызывают многие факторы и у мужчины со спермой сомнительного ка­чества необходимо провести анализ трех или больше эякулятов, чтобы выяснить, постоян­ны или временны обнаруженные отклонения от нормы. Во-вторых, рутинный анализ се­менной жидкости не дает представления о функциональном состоянии сперматозоидов. Желая разработаны методы оценки проникновения сперматозоидов через слизь шейки мат­ки коровы и в лишенную блещущей оболочки яйцеклетку хомяка, они еще недостаточно стандартизованы, чтобы применяться в широкой практике.

Содержание ФСГ в плазме. Содержание ФСГ в плазме, определяемое специфическим радиоиммунологическим методом, обнаруживает обратную корреляцию со сперматоге­незом. У здоровых взрослых мужчин содержание ФСГ в плазме в среднем сочиняет 102±55 нг/мл (55 — стандартное отклонение), т. е. колеблется в пределах 5—20 мМЕ/мл. У мужчин с интактной гипоталамо-гипофизарной системой при тяжелом повреждении зародышево­го эпителия уровень ФСГ вырастает.

Биопсия яичек.В отдельных случаях олигоспермии и азооспермии биопсия яичек поз­воляет уточнить диагноз и оценить возможность терапии, например, неименье патоло­гии в биоптате и нормальное содержание ФСГ у мужчин с азооспермией указывает на закупорку семявыносящего протока, которую можно попытаться устранить хирургичес­ким маршрутом. Культивирование биопсийного материала с последующим анализом кариоти­па необходимо для идентификации тех случаев синдрома Клайнфелтера, обусловленного хромосомным мозаицизмом, при которых нарушение локализуется в яичках. После биоп­сии яичек часто наблюдается временное убавление числа сперматозоидов, но длитель­ных отрицательных последствий эта процедура не имеет.

 

Эстрогенная функция

 

Осмотр молочных желез.Увеличение молочных желез (гинекомастия)— наиболее ха­рактерный признак феминизации у мужчин (см. гл.322). Увеличение молочных желез у мужчин обусловливается пролиферацией железистой ткани. Для выявления гинекомастии больного нужно обследовать в положении сидя, сжимая железистую ткань пальцами. По­пытки нащупать эту ткань ладонью, когда больной находится в положении лежа, могут не дать результата на ранних стадиях или при незначительном увеличении молочных желез. У тучных мужчин нужно стараться определить края железистой ткани, отграничивающие ее от жировой ткани грудной стенки.

Содержание эстрогенов в плазме.У здоровых мужчин великая часть эстрадиола и весь эстрон образуются в результате ароматизации андрогенов плазмы вне яичек. В норме со­держание эстрадиола в плазме обычно не достигает 50 пг/мл; эстрона несколько больше, но, как верховодило, не превышает 80 пг/мл. Повышенное образование эстрогенов и увеличе­ние их содержания в плазме может быть следствием повышения концентрации предшес­твенников (при заболеваниях печени или надпочечников), усиления периферической аро­матизации (при ожирении) или увеличения их продукции тестикулами (опухоли яичек или резистентность к андрогенам).

 

Стадии нормального функционирования яичек

 

Половую жизнь мужчины можно разделить на стадии в соответствии с уровнем тес­тостерона в плазме (рис.330-6). У зародыша мужского пола образование тестостерона на­чинается примерно на 7-й неделе беременности. Вскоре содержание тестостерона в плазме достигает высокого уровня, который на поздних сроках беременности снижается, и к мо­менту рождения плода концентрация тестостерона в плазме у мальчиков лишь незначи­тельно выше, чем у девочек. После рождения содержание тестостерона у мальчиков начи­нает прытко повышаться, остается на этом уровне примерно в течение 3 мес и понижается к годовалому возрасту. Затем до наступления пубертата концентрация гормона удержи­вается на низком уровне (у мальчиков несколько выше, чем у девочек), а потом у мальчи­ков начинает вырастать, достигая нормы взрослого мужчины примерно к 17 годам. У взрослых лиц средний уровень тестостерона в плазме остается более или менее постоян­ным до 60 лет, в последующем постепенно снижаясь. Число сперматозоидов, достаточное для размножения, достигается только на третьей, или «зрелой», стадии половой жизни муж­чины. Физиологическое значение функции тестикул, одинаково как и патологические послед­ствия ее нарушения, неодинаковы в зависимости от возраста. Половая дифференцировка по мужскому типу в процессе эмбриогенеза рассматривается в гл.333. Роль неонатального

 

 

Рис.330-6. Стадии половой жизни мужчины. (Из Griffin and Wilson,1980.)

 

всплеска образования тестостерона в течение первого года жизни остается мрачной. Основ­ное внимание в этой главе уделяется патофизиологии яичек в пубертатном возрасте, зре­лости и старости.

 

Нарушения функции яичек

 

Половое созревание

 

Факторы, определяющие наступление полового созревания, выучены недостаточно и могут быть связаны с активностью гипоталамо-гипофизарной системы, яичек или надпо­чечников. В препубертатном возрасте гипофиз секретирует малое количество гонадотро­пинов, причем эта секреция контролируется, по-видимому, яичками, так как кастрация в этом возрасте приводит к повышению содержания гонадотропинов в плазме. Это свиде­тельствует о чрезвычайно высокой чувствительности механизма отрицательной обратной связи в регуляции секреции гонадотропинов к маленькому количеству тестостерона в кро­ви в препубертатном возрасте. Начало полового созревания проявляется связанными всплесками секреции гонадотропинов во сне. На более поздних стадиях этого периода уси­ленные выбросы ЛГ и ФСГ наблюдаются в любое время суток. Таким образом, при поло­вом созревании гипоталамо-гипофизарная система становится менее чувствительной к регуляции по механизму обратной связи, что обусловливает повышение среднего уровня тестостерона в плазме, созревание яичек и начало сперматогенеза. Считают, что повыше­ние секреции гонадотропинов происходит как в результате усиления выброса ЛГРГ, так и увеличения чувствительности гипофиза к ЛГРГ. Содержание в плазме биологически ак­тивного ЛГ вырастает даже больше, чем уровень иммунореактивного гормона. Осталь­ные анатомические и функциональные изменения в пубертатном возрасте обусловлены повышением содержания тестостерона в плазме. Созревание акцессорных органов мужс­кой системы размножения (половой член, предстательная железа, семенные пузырьки и придатки яичек) примерно на 25% определяется задержкой азота в организме под дей­ствием андрогенов в период полового созревания. Отличительный рост волос включает по­явление усов, бороды, волос на туловище, конечностях и вокруг анального отверстия, а также лобковое оволосение вверх в виде ромба. Подмышечное и лобковое оволосение на­чинается под воздействием надпочечниковых андрогенов, но усиливается андрогенами яичек. Гортань увеличивается, а голосовые вязки утолщаются, что приводит к снижению тембра гласа. Ускоряется рост тела в длину в сочетании с увеличением массы мышц и соедини­тельной ткани; на это расходуется главная часть удерживаемого в период полового со­зревания азота. Чувствительные к андрогенам мышцы расположены основным образом на груди и плечах. Кроме того, увеличивается гематокритное число. Эти разнородные опос­редуемые андрогенами процессы роста и развития имеют определенный предел, так что после завершения полового созревания введение даже фармакологических доз андрогенов не вызывает последующих изменений. Весь процесс начинается с увеличения размеров яичек в 11—12-летнем возрасте и продолжается, как верховодило, около 5 лет, желая некоторые приз­наки вирилизации, такие как рост волос на груди, могут нарастать еще в течение 10 лет и более.

Процессы мужского полового созревания варьируют по срокам начала, длительности и последовательности. Главная проблема в патологии пубертатного возраста —это раз­граничение случаев правильного неименья или преждевременного полового созревания от крайних вариантов нормы. Такому разделению способствуют критерии корреляции анатомических и иных признаков полового созревания с хронологическим возрастом (см. Marshall a. Tanner).

Преждевременное половое созревание.Те нарушения, при которых рано развивающи­еся половые признаки подходят фенотипу, т. е. вирилизация у мальчиков, называют­ся изосексуальным преждевременным половым созреванием. Под гетеросексуальным преждевременным половым созреванием разумеют феминизирующие синдромы, встречающиеся у мальчиков на ранних стадиях полового развития.

Изосексуальное преждевременное половое созревание.Половое созревание у мальчиков до 9 лет считают патологией. Правильное преждевремен­ное половое созревание, или полное изосексуальное преждев­ременное половое созревание, имеет место тогда, когда наблюдаются и пре­ждевременная вирилизация, и преждевременный сперматогенез. В тех же случаях, когда преждевременная вирилизация не сопровождается сперматогенезом, разговаривают о прежде­временном псевдопубертате, или неполном изосексуальном пре­ждевременном половом созревании. Заключительнее указывает на то, что обра­зование андрогенов обусловлено не преждевременной активацией гипоталамо-гипофизар­ной системы, а иными причинами. На практике эти различия стираются, так как при чистых вирилизирующих синдромах может вторично активироваться секреция гонадот­ропинов, что приведет к началу сперматогенеза. Более того, продукция андрогенов в яич­ках, например при опухолях из клеток Лейдига, обусловливает появление локальных учас­тков сперматогенеза, вокруг опухоли и, таким образом, вызывает образование некоторого количества сперматозоидов. Поэтому мы предпочитаем разделять патологию пубертатного возраста на два состояния: вирилизирующие синдромы (при которых активность гипота­ламо-гипофизарной системы подходит возрасту) и преждевременная активация гипо­таламо-гипофизарной системы.

Вирилизирующие синдромы могут обусловливаться опухолями из клеток Лейдига, опухолями, секретирующими хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), опу­холями надпочечников, врожденной гиперплазией надпочечников (чаще всего при недо­статочности 21-гидроксилазы), введением андрогенов извне или гиперплазией клеток Лей­дига. Во всех этих ситуациях уровень тестостерона в плазме оказывается чрезмерно высо­ким для данного возраста. Опухоли из клеток Лейдига у детей встречаются редко, но их всегда следует подозревать при обнаружении разницы в размерах яичек (см. гл.297). Ви­рилизирующие опухоли надпочечников сопровождаются обычно продукцией великих ко­личеств надпочечниковых андрогенов (в главном андростендиона и дегидроэпиандрос­терона, часть которых превращается в тестостерон) и, следовательно, повышением экскре­ции 17-кетостероидов. Введение глюкокортикоидов не снижает экскреции 17-кетостерои­дов до нормы ни при тестикулярных, ни при надпочечниковых опухолях. В отличие от этого при врожденной гиперплазии надпочечников такое лечение прытко снижает экскре­цию 17-кетостероидов. Врожденная гиперплазия надпочечников приводит к повышению уровня 17-гидроксипрогестерона и в результате — к повышению уровней андрогенов (см. гл.325 и 333). При этом заболевании может вторично усиливаться секреция гонадотропи­нов, что вызовет правильное преждевременное половое развитие,

Независимое от гонадотропинов преждевременное половое созревание у мальчиков может быть результатом автономной гиперплазии клеток Лейдига даже без формирова­ния опухоли. Эта патология наследуется сыном как мужской аутосомный признак либо от отца, либо от матери, которая является бессимптомным носителем. Вирилизация начина­ется обычно в возрасте 2 лет. Содержание тестостерона повышено и часто достигает гра­ниц нормы взрослых мужчин. Однако содержание иммунореактивного и биологически активного ЛГ, одинаково как и реакция на ЛГРГ, остается на препубертатном уровне. Раньше многих таких детей ложно относили к больным с правильным преждевременным поло­вым развитием, так как у них наблюдали и сперматогенез.

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.