ГЛАВА 302. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ

Томас Б. Фитцпатрик, Артур Дж. Собер, Мартин С. Мим

Первичная злокачественная меланома кожи служит наиболее частой причиной смерти от всех кожных раковых заболеваний, поэтому выявление ее ранних признаков представляет собой первоочередную задачу любого доктора, самостоятельно от профиля профессионала. Каждый раз, когда доктору представляется возможность ос­мотреть шкуру больного, он обязан обследовать ее на предмет выявления подозри­тельных на меланому пигментных пятен.

Пигментированные родинки относятся к наиболее распространенным опухоле­видным образованиям кожи, однако злокачественное перерождение пигментных клеток (т. е. злокачественная меланома) встречается редко, сочиняя примерно 2 % от всех кожных опухолей. Первичная меланома кожи владеет величайшей агрессивностью. Увеличение частоты заболеваемости ею в два раза за заключительные 10 лет можно объяснить тем, что люди стали чаще загорать в выходные дни. Среди лиц, проживающих в США, в течение 1985г. было зарегистрировано 22 000 случаев заболеваний меланомой кожи. Первичная злокачественная меланома кожи не реаги­рует или очень слабо реагирует на химиотерапевтические воздействия и облучение, поэтому надежда на выживание больного основывается только на результатах иссечения опухоли на очень ранних стадиях заболевания, т. е. прежде, чем произой­дет ее инвазия. В связи с этим для доктора главная проблема содержится в раннем распознавании первичной злокачественной меланомы, а также предраковых пигмен­тированных изменений кожи, которые в последующем могут трансформироваться в рак кожи. В истиннее время считают, что первичная злокачественная меланома кожи даже на ранних стадиях в отличие от иных неоплазм условно легко диагностируется. В прошлом ее клиническая характеристика была представлена не полностью. Доктору и больному было рекомендовано обращать внимание только на пигментные кожные источники, которые изменялись по величине и цвету, кровото­чили или изъязвлялись, так как по ним судили о глубине и ступени инвазии опу­холи в шкуру и о прогнозе.

Проведенные продолжительные наблюдения более чем за 1100 больными с пер­вичными меланомами позволили определить, что в течение нескольких лет первич­ная злокачественная меланома кожи может быть «немой», внутриэпидермальной и преинвазивной. Начальная «немая» форма меланомы, даже при размере 3—4 мм, может быть диагностирована по простым признакам, приводимым далее.

В основу определения формы первичной злокачественной меланомы кожи легли два критерия: изменение ее окраски и неравномерность границ, часто с отличительным «зубцом». Кроме того, принимались во внимание ее патологические необыкновенности, если таковые имелись. Великое значение имеет цвет первичной зло­качественной меланомы: красный, белый или голубой, причем учитываются и его оттенки, обусловленные смешением этих цветов, например бурый или черный, а также однородность цвета, например синюшно-черный или синюшно-красный.

В прошлом считали, что оттенки пигментированной первичной меланомы от бурого до черного свидетельствуют об ее инвазивности, особое значение при­давали красному, белому или голубому цвету или же их смешению с бурым или черным цветом. Если в первичной меланоме присутствовал пигмент, то наиболь­шее диагностическое значение имел его синюшный оттенок (синюшно-красный, синюшно-серый и синюшно-черный). Еще одним главным диагностическим и прогностическим признаком считали вариабельность ее цвета в сочетании с нерав­номерным и беспорядочным его распределением. Исследование с поддержкою лупы и при ясном освещении дозволяет диагностировать меланому кожи (табл.302-1).

До 1967г. злокачественную меланому кожи считали единственной морфоло­гической формой, однозначно связанной с летальным исходом. Позднее резуль­таты гистологических исследований, проведенные многими исследователями, осо­бенно dark, McGovem, Mihm, позволили осуществить новый подход к классифи­кации первичных кожных злокачественных меланом, основанной на корреляции их клинических и гистологических необыкновенностей и прогноза. Было выделено четыре типа первичной злокачественной меланомы (табл.302-2), распределенные в две группы в зависимости от наличия или неименья смежных внутриэпидермальных компонентов вокруг опухолевого узелка: злокачественная меланома со смежным внутриэпидермальным компонентом

1 — поверхностная стелющаяся меланома

2 —злокачественное лентиго (предраковый меланоз Дюбрея)

3 —акральная лентиговидная меланома злокачественная меланома без смежного внутриэпидермального компо­нента

4 —узелковая меланома

Таблица 302-1.Показания к иссечению или диагностической биопсии пигментированного источника на коже

I.Анамнез

Изменение размера или цвета, кровоточивость

Симптоматика

Зуд (в 25 %)

Болезненность

Врожденные пигментированные родственные пятнышка, возвышающиеся над поверх­ностью кожи

II.Характеристика источника поражения

Цвет

Равномерно голубой или серый

Разный: голубой, серый, белый, красный с примесью бурого и черного

Изменение цвета

Граница: ошибочные, часто с «языком» или «впадиной»

Поверхность неровная

В истиннее время придают великое значение тому, что злокачественная меланома-лентиго и поверхностная стелющаяся меланома в течение нескольких лет могут находиться в преинвазивной стадии. Следовательно, ранняя диагностика злокачественной меланомы кожи крайне главна для ее иссечения и вероятной патогистологической идентификации с целью предотвращения ее инвазии в глу­бокие подкожные слои. Уровень выживаемости при злокачественной меланоме кожи во многом зависит от уровня ее инвазии или от толщины первичной опухоли, выражаемой в миллиметрах (см. табл.302-3). Уровень инвазивности классифициру­ется на основании анатомической структуры меланомы: уровень 1 — внутриэпидермальный атипизм меланоцитов; эти гистологические признаки, а также атипизм меланоцитов или выраженная внутри-эпидермальная гиперплазия меланоцитов дозволяют диагностиро­вать меланому insitu; уровень 2 — опухоль инвазирует сосочковый слой, но не распространяется на ретикулярный; уровень 3 — опухоль полностью инвазирует сосочковый слой и распростра­няется по нему, но не затрагивает ретикулярный слой; уровень 4— опухоль пенетрирует в ретикулярный слой дермы; уровень 5 — опухоль распространяется на подкожную жировую клетчатку.

Если толщину первичной опухоли измеряют по вертикали с поддержкою светового микроскопа, снабженного окуляр-микрометром, и она сочиняет менее 0,85мм, прогноз заболевания благоприятный; если же толщина превышает 3,65мм, то высок риск рецидивов и летального исхода. В истиннее время разработан более деталь­ный метод прогнозирования, он связан с толщиной слоя первичной меланомы кожи (табл. 302-3).

Из подозрительного пигментированного источника необходимо получить биоптат для того, чтобы установить высококачественную или злокачественную природу кожных изменений. Простая маргинальная биопсия, при которой иссекают тесную по­лоску опухоли, относится к методу выбора, однако приемлем также метод тре­панации или рассечения, причем выбор того или иного метода материала зависит от обстоятельств и квалификации доктора. В табл.302-1 приведены показания для взя­тия биопсийного материала.

Таблица 302-2.Клинические признаки злокачественной меланомы

В истиннее время лечение предпочтительно хирургическое: иссечение пер­вичной опухоли; нет единичного воззренья о воздействии на течение хвори профилакти­ческого удаления регионарных лимфатических узлов. Breslowи Machtпоказали, что ограниченное иссечение опухоли эффективно только в том случае, если ее толщина сочиняет 0,75мми менее. Творцы истинного руководства советуют удаление края опухоли величиной 1,5смпри ее толщине менее 0,85мми краевое иссечение на расстоянии 3смпри толщине опухоли более 0,85мм. Лимфатиче­ские узлы иссекают у больных, у которых толщина первичной меланомы состав­ляет 1,7—2,0 мм при ее дренировании только одной группой узлов. Правда, на решение этого вопроса влияют состояние и возраст больного. В то же время слу­чайное, недостаточно продуманное оперативное вмешательство обычно не сопровождается эффектом. Тем не менее результаты четко спланированных исследо­ваний в отношении эффективности иссечения регионарных лимфатических узлов при злокачественной меланоме вряд ли свидетельствуют о его эффективности в отношении увеличения сроков выживаемости больного. Хирургическое вмешатель­ство при меланоме-лентиго не настолько радикально и травматично; при ней ре­комендуется (природно, при неимении противопоказаний) только милующее краевое иссечение опухоли в пределах 1смот края и иссечение лимфатических узлов.

Таблица 302-3. Суммированные данные о злокачественной меланоме кожи

I.Частота заболевания:2 % от всех видов рака (за исключением немеланомного рака кожи)

Ежегодный уровень заболеваемости в США за 1985г.: 22000 случаев

Повышение уровня заболеваемости (штат Коннектикут) за период:

1935—1939гг.1,2/10⁵ в год

1965—1969гг. 4,8/10⁵ в год

1976—1977гг.7,2/10⁵ в год

1979—1980гг. 9/10⁵ в год

Заболеваемость в различных широтах (общие факты без детализации)

Север США (шт. Коннектикут):9/10⁵ в год

Юг США (шт. Аризона): 26/10⁵ в год

II.Частота встречаемости различных типов меланом

Поверхностная стелющаяся — 70 %

Узелковая — 16 %

Злокачественная меланома-лентиго — 5 %

Неклассифицированная (включая акральную лентиговидную меланому)— 10%

III. Выживаемость больных в течение 5 лет

Стадия III (отдаленные метастазы): <10%

Стадия II (вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов):30 %

Стадия I (клинически локализованный процесс):85 %

Классификация по уровню инвазии

Уровень 2—99 %

Уровень 3—95 %

Уровень 4—75 %

Уровень 5—39 %

Классификация по толщине слоя первичной опухоли:

<0,85 мм:99 %

0,85—1,69мм:94%

1,70—3,60мм:78 %

>3,65 мм:42 %

В заключительные несколько лет веский интерес вызывают факторы, играю­щие роль как в развитии первичной злокачественной меланомы кожи, так и в ско­рости и ступени ее диссеминирования. В истиннее время изучают возможность того, что существуют популяции повышенного риска развития этой опухоли. Пред­полагают, что у лиц обоего пола с низкой толерантностью к солнечным лучам, у которых даже после кратковременного их воздействия появляются ожоги на шкуре и которые с трудом загорают, повышен риск развития злокачественной мела­номы (см. табл.302-3). Риск повышен и у лиц, у которых в ребяческом возрасте и в период полового созревания под воздействием солнечных лучей на шкуре появля­лись ожоговые пузыри. Недавно было выявлено различие в частоте заболеваемости злокачественной меланомой кожи среди народонаселенья различных географических ре­гионов. Образцом тому может служить уровень ежегодной заболеваемости 9 на 100 000 человек среди народонаселенья северных районов США (штат Коннектикут) и 20 на 100000 человек среди народонаселенья, проживающего в юго-западных районах страны.

Были собраны также данные о семейных случаях заболевания. У многих чле­нов этих семей был выявлен тип невусов, внешне подсказывающих маленькие поверхностно стелющиеся меланомы ранней стадии. Эти кожные изменения, назы­ваемые диспластическим невусом, могут быть генетически обусловленными пред­шественниками меланомы. Диспластический невус может спорадически встречаться у больных со злокачественной меланомой, и существует воззренье, что в 40 % случаев она сосуществует с ним. (О клинических проявлениях диспластического невуса извещает Greenи соавт.) У лиц с обширным генетически детерминированным меланоцитным невусом также повышен риск заболевания злокачественной мелано­мой кожи.

Известно несколько путей распространения злокачественной меланомы. Наибо­лее распространенным из них служит лимфогенный, при котором продуцируемые опухолью клетки-сателлиты по лимфатическим маршрутам распространяются в ре­гионарные лимфатические узлы. Метастазирование по этому пути начинается раньше, чем по гематогенному, когда клетки раковой опухоли распространяются с кровью в отдаленные участки тела (шкура и/или внутренние органы). К наиболее излюбленным участкам локализации метастазов относятся печень, легкие, кости и мозг, причем в половине случаев летальный исход наступает при развитии метастазов в центральной сердитой системе.

В истиннее время примерно у 80—90 % больных опухоль представляет со­бой I стадию хвори (локализованная). Для выявления ее диссеминирования не­обходимо детально выучить анамнестические данные и провести тщательное клини­ческое обследование больного, включая рентгеноскопию грудной клетки. Если есть сомненье на распространение процесса, следует провести и иные диагно­стические методы (сканирование внутренних органов, повторная биопсия, функ­циональные печеночные пробы). Необходимо также точно определить место опера­тивного вмешательства при локализованных метастазах, пропальпировать шкуру для выявления локализованных или диссеминированных внутрикожных ме­тастазов и области расположения регионарных лимфатических узлов и внут­ренних органов. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть всю кожную поверхность для выявления опять развившихся первичных злокачественных меланом.

В истиннее время знаменито только несколько факторов, влияющих на диссеминирование злокачественной меланомы. Частота заболеваемости ею среди муж­чин и женщин одинакова, однако личика мужского пола помирают чаще. Если проана­лизировать многочисленные факторы, то одним из главных окажется локализация первичного источника. Так, при его локализации на шкуре туловища прогноз менее бла­гоприятен, чем при локализации на шкуре дистальных отделов рук и ног. У мужчин меланома чаще всего локализуется на шкуре туловища. Подлежит изучению и дру­гой фактор, а именно иммунный статус больного. Вероятно, что иммунологические факторы влияют на процесс развития злокачественной меланомы кожи и обуслов­ливают высокую ступень спонтанной регрессии заболевания. Долгий период ремиссии после иссечения первичного источника до появления метастазов свидетель­ствует о более благосклонном прогнозе, поскольку при гистологическом исследо­вании в них часто обнаруживают ясно выраженную защитную лимфоцитарную реакцию. Как клеточный, так и гормональный иммунитет меланомных клеток опре­деляется при исследовании invitro.

Лечение больных с метастазами меланомы представляет собой вескую проблему, поскольку в большинстве случаев как химио-, так и иммунотерапия при этом оказывается неэффективной. Наиболее эффективный препарат декарбазин (диметилтриазеноимидазол карбоксамида, или ДТИК) вызывает частичную ремис­сию только у 20 % больных, а полную — менее чем у 5 %, причем ее продолжи­тельность, как верховодило, не превышает нескольких месяцев. В истиннее время клиническое испытание проходят некоторые сочетания новых химиопрепаратов. В истиннее время наиболее адекватная стратегия лечения содержится в раннем распознавании злокачественной меланомы, что способствует предостереженью раз­вития метастазов.

При осмотре больного с множественными пигментированными изменениями на шкуре требуется распознать признаки, свидетельствующие о меланоме, и решить вопрос о возможности удаления пигментированного участка или (если он великой по размеру) о его биопсийном исследовании (см. табл.302-1). При ранней диагно­стике злокачественной меланомы и ее иссечении примерно 90—95 % больных выживают в течение 5 лет.

Советуем почитать:

• Забота о здоровье кожи – меланома (0)
• ГЛАВА 51. ПИГМЕНТАЦИЯ КОЖИ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МЕЛАНИНА (0)
• яичные маски для сухой и нормальной кожи (0)
• Чилийские ученые разработали оригинальный способ использования панцирей ракообразных для регенерации повреждений человеческой кожи (0)
• Чай против радиационных повреждений кожи (0)