ГЛАВА 297. РАК ЯИЧКА

Марк Б. Герник (Маге В. Garnick)

Карцинома яичка может служить ясным образцом курабельных солидных неоплазм. Больные с локализованными формами герминативно-клеточного рака яичка излечиваются после операции или облучения, далеко зашедшие стадии хвори (метастатические формы), в недавнем прошлом считавшиеся летальными, также потенциально курабельны. В 1977г. рак яичка занимал 3-е место среди всех причин смерти в результате злокачественных новообразований у мужчин в возрасте 15—34 лет, однако к 1981г. он уже не находился даже среди первых пяти причин смерти мужчин от рака в той же возрастной группе. Стратегия и принципы лечения, которые были разработаны для лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака яичка, в истинное время с полным основанием могут быть приме­нены и для лечения больных с иными формами злокачественных новообразо­ваний.

Ежегодно в США регистрируется примерно 5000 новых случаев заболевания раком яичка, причем представители негроидной популяции заболевают реже. Разли­чают два возрастных пика заболеваемости: ранний ребяческий возраст и еще более высокий пик в возрасте 20—35 лет. Мужчины в возрасте ветше 40 лет заболевают редко. При опухолевом процессе в яичке у мужчины в возрасте ветше 50 лет сле­дует подумать быстрее о лимфоме, а не о первичной герминативно-клеточной рако­вой опухоли. Это необыкновенно правосудно при двустороннем процессе.

Известно несколько факторов, предрасполагающих к развитию опухолей яичка. К ним относится крипторхизм в анамнезе, который в несколько раз повышает риск развития рака яичек. Риск более высок при полностью не опустившихся яичках, нежели при их неполном опущении. Как не опустившееся, так и контралатеральное нормально опустившееся яичко подвержены одинаковому риску опухолевого пере­рождения. Это со всей очевидностью свидетельствует о том, что в основе недоста­точного опущения яичка в мошонку и развития опухоли яичка лежит единичный де­фект. Несмотря на то что эффективность орхиопексии (подшивание яичка) в от­ношении убавления риска опухоли не установлена, следует согласиться, что ло­кализованное высоко в паховой области яичко необходимо опустить в мошонку с тем, чтобы в будущем была возможность следить за ним. При локализации яичек в брюшной полости, когда невероятно произвести эту операцию, их рекомендуется удалить. К иным факторам повышенного риска относятся перенесенный в детстве паротитный орхит, паховая грыжа в ребяческом возрасте, рак контралатерального яичка. Однако в большинстве случаев предрасполагающие факторы установить не удается.

Клинические признаки и диагностика.Проявления рака яичка могут быть самыми разнородными: от бессимптомного узелка или припухлости яичка, опре­деляемых больным при самообследовании, до вторично развившейся одышки при массивных раковых метастазах в легкие. В большинстве случаев рак яичка легко диагностируется, так как он сопровождается выраженной местной симптоматикой. Однако, как верховодило, точный диагноз устанавливается поздно, поскольку врач общей практики и сам больной не обращают должного внимания на начальные признаки хвори. Чаще всего рак яичка регистрируют у мужчин в возрасте до 40 лет. Мужчины этого возраста обязаны знать и помнить о том, что при появлении каких-либо изменений в яичке, например увеличения его размеров на фоне ощуще­ния тяжести в нем или болезненности, припухлости или отечности яичка и др., необходимо незамедлительно обратиться к доктору. Иными причинами увеличения размеров яичка могут стать его водянка (гидроцеле), воспаление придатка (эпидидимит), сперматоцеле и орхит, однако при их симптоматике врач прежде всего до постановки конечного диагноза обязан исключить злокачественный процесс. Опухоль яичка часто сопровождается появлением хворай (вследствие его перекручивания или воспаления придатков), которые не дозволяют исключить раковую опухоль.

К клиническим симптомам далеко зашедших стадий рака яичка относятся боли в спине или животе, обусловленные вовлечением в процесс забрюшинных лимфатических узлов (аденопатии), убавление массы тела, одышка, обусловлен­ная метастазами в легкие, гинекомастия, надключичная лимфоаденопатия и затрудненное мочеиспускание.

Для выявления аномалии паренхимы яичка целесообразно провести его ультразвуковое исследование. При недоверьи на опухоль необходимо подтвердить диагноз до проведения орхиэктомии, для чего в крови определяют опухолевые маркеры (гликопротеины, альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин). При раке яичка необходима радикальная паховая орхиэктомия. Трансскротальную биопсию яичка или трансскротальную орхиэктомию никогда не производят, если диагноз только предполагается. Поскольку лимфатический дренаж яичек (к забрю­шинным лимфатическим узлам на уровне позвонков L₁—L₃) отличается от такового в мошонке (к поверхностным и глубоким паховым узлам), разрез мошонки при раке яичка может обусловить местный рецидив и метастазирование в паховые лимфатические узлы. В связи с этим больному производят высокую паховую орхи­эктомию без затрагивания мошонки.

Классификация и гистологические признаки.Для дифференцирования гистоло­гических форм рака яичка наиболее широко используют классификацию, предло­женную Mostofi, которая основана на характеристике типов клеток, из которых развилась опухоль, а именно из герминальных (Лейдига) или стромальных (Сертоли) клеток (табл.297-1). Герминативные (герминативно-клеточные) опухоли, которые в главном будут обсуждаться в истинной главе, представляют собой наиболее распространенные опухоли яичка, подразделяемые на семиномы и несеминомы. Семиномы характеризуются крупными клетками со ясной цитоплазмой и нежной фиброваскулярной стромой, инфильтрированной лимфоцитами. Грануле­матозная реакция вокруг опухоли может быть настолько выраженной, что напо­минает реакцию «трансплантат против хозяина». Эти опухоли сочиняют около половины всех опухолей яичек и подразделяются на типичные, анапластические, и сперматоцитные семиномы. Герминативно-клеточные опухоли несеминомного типа подразделяют на эмбрионально-клеточные опухоли (опухоли желточного мешка), тератомы и хорионкарциномы. Эмбриональные карциномы чаще встречают­ся у мальчиков и по своему строению подсказывают эмбриональные карциномы яичника. Хорионкарциномы содержат синцитиотрофобластические клетки. Терато­мы состоят по крайней мере из двух типов герминативно-клеточных слоев и по частоте встречаемости у детей занимают 2-е место среди всех эмбриональных опу­холей. Смешанные опухоли, состоящие из различных типов зародышевых клеток, сочиняют примерно 40 % от всех герминативно-клеточных опухолей; биология этих опухолей обычно определяется низкодифференцированными (наиболее злока­чественные) клеточными элементами. Первичный очаг происхожденья всех четырех типов герминативно-клеточных опухолей может находиться в иных органах и тканях, причем чаще всего — в средостении и в мозге. Эти экстрагонадные опу­холи развиваются в результате аберрантной миграции зародышевых клеток во время эмбриогенеза или формируются из общей линии клеток-предшественниц, дающей начало зародышевым клеткам, а также клеткам вилочковой и шишковидной желез.

С клинической точки зрения, главное различие между семиномами и несеминомами основано на гистопатологической характеристике ткани удаленного яичка. Семиномы состоят из клеток одного типа, а несеминомы могут быть как смешанными, состоящими из семиномных и несеминомных компонентов, так и чисто несеминомными, например эмбрионально-клеточная карцинома, тератома или хорионкарцинома. Термин «тератокарцинома» относится к смешанной несеминомной форме рака яичка, состоящей из тератомных компонентов и компонентов эмбрионально-клеточного рака.

Таблица 297-1.Классификация опухолей яичка

I.Герминативные опухоли (95 %) Опухоли из однотипных клеток Семиномы Несеминомы

Эмбрионально-клеточные опухоли (опухоли желточного мешка) Тератомы Хорионкарциномы Опухоли из клеток различного типа

II.Опухоли стромы гонад (1—2 %)

Опухоли из герминальных (Лейдига) клеток Опухоли из стромальных (Сертоли) клеток Опухоли из примитивных гонадных структур

III.Гонадобластома

Опухоль из герминативных элементов и клеток гонадной стромы

Источник: After FK Mostofi, Cancer,1980, 45, 1735.

Дифференцировать семиномные формы рака яичка от несеминомных очень главно, так как оценка стадии опухолевого процесса и выбор тактики лечения во многом зависят от формы рака, поскольку семиномы частично поддаются лучевому воздействию, а несеминомы резистентны к нему. Радиотерапия представляет собой главный вид лечения больных с чистыми семиномами, но очень редко сопровож­дается эффектом у больных с несеминомой. При семиноме облучают лимфати­ческие узлы брюшной полости и/или грудной клетки. При семиноме раковый процесс распространяется по регионарным лимфатическим сосудам в забрюшин­ные и/или медиастинальные и надключичные лимфатические узлы, а из них — на иные висцеральные структуры. Легочные же и иные гематогенные метастазы более отличительны для несемином. При далеко зашедшей несеминоме метастазы обнаруживают в легких, печени и Мозге. Реже они выявляются в костях и забрю­шинном пространстве.

Биологические маркеры опухоли. Герминативно-клеточная опухоль яичка часто секретирует специфические маркеры, которые можно выявить в перифериче­ской крови больного (см. гл.303). Эти маркеры, обнаруживаемые у больного после орхиэктомии, свидетельствуют о раковых метастазах. Они главны и для оценки эффективности лечения (их уровень снижается при регрессии процесса и, наоборот, повышается при прогрессировании хвори). Кроме того, высокий уровень этих биологических веществ, выявляемый после облучения, может служить предвестни­ком развития в ближайшие недели или месяцы новых метастазов. Из наиболее распространенных опухолевых маркеров следует отметить альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропный гормон (ХГТГ). Альфа-протеин секре­тируется основным образом эмбрионально-клеточными опухолями: его биологиче­ский период полужизни в организме больного сочиняет 6 дней. Этот протеин не продуцируется клетками чистых семином, а его выявление предполагает при­сутствие несеминомных элементов в первичном или же метастатическом источнике даже в том случае, если на основании гистологического исследования удаленного яичка можно размышлять о чистой семиноме. Хорионический гонадотропный гормон секретируется громадными синцитиотрофобластами, наиболее отличительными для хорионкарциномы. Они могут присутствовать и в эмбрионально-клеточных компо­нентах и иногда — в так именуемых чистых семиномах. Биологический период полужизни ХГТГ в организме больного сочиняет 24 ч. В результате его биологи­ческой активности повышается секреция эстрогенов тканью яичек, в результате чего у больного появляются признаки гинекомастии (см. гл.332).

Клинико-патологическая оценка первичного рака яичка может быть скорригирована с поддержкою иммуногистохимических методов исследования ткани удаленного яичка на предмет выявления АФР и ХГТГ. Чистые семиномы обычно не воспри­нимают окраску ни на АФП, ни на ХГТГ, однако примерно в 5 % случаев они могут проявить положительную реакцию на ХГТГ, что дозволяет объяснить клини­ческую ситуацию у больного с чистой семиномой и повышенным уровнем ХГТГ в крови. В этом случае в первичном источнике нередко обнаруживают громадные синцитиотрофобласты. Несеминоматозные компоненты, такие как элементы эмбри­онально-клеточной карциномы, позитивно окрашиваются на АФП, а компонен­ты хорионкарциномы — на ХГТГ. Тератомы обычно не воспринимают ни тот, ни иной краситель.

Определение стадии хвори.Определение стадии хвори имеет целью уста­новить, локализована опухоль только в яичке, метастазирована в регионарные лимфатические узлы или широко диссеминировала. Эта информация необходима и для того, чтобы решить вопрос о локальной или регионарной терапии. Ранняя диагностика диссеминированной формы дозволяет выработать тактику лечения, которая обязана основываться на данных патогистологического исследования.

Чистая семинома. Оценка тяжести хвори основывается на данных клинического обследования больного, результатах компьютерной томографии внутренних органов и лимфатических узлов брюшной полости и полости малого таза, рентгенологического обследования грудной клетки (с томографией легких или без нее), а также на выявлении в крови опухолевых биологических маркеров (АФП и ХГТГ), желая в большинстве случаев выявить их не удается. Если в крови повышен уровень АФП, то, несмотря на данные патогистологического исследования, свидетельствующие о типичной семиноме, больного следует врачевать так же, как и больных с несеминомой.

При типичных семиномах участок облучения традиционно определяли по результатам двусторонней лимфангиографии. Однако в истинное время необходи­мость в ней отсутствует, поскольку с поддержкою более легко выполнимой компь­ютерной томографии можно получить точно такую же информацию.

Если у больного с типичной семиномой яичка в плазме повышен уровень ХГТГ, то в этом случае в первую очередь необходимо выявить громадные синцитиотрофобласты. Если же эти исследования не будут проведены, то всегда остается некоторая неопределенность в отношении существования каких-то тайных несеми­номных компонентов, ответственных за выработку ХГТГ. Кроме того, если при физикальном или рентгенологическом исследовании не было выявлено признаков метастазирования, а в крови больного до орхиэктомии повышен уровень ХГТГ, то необходимо постоянно следить за его уровнем и после операции. В случаях, когда уровень этого маркера не снижается в соответствии с периодом его полувыведения из организма, следует подумать о тайных метастазах.

Несеминома. Главные принципы определения стадий семином в полной мере могут быть использованы и для классификации несеминомных герминативно-клеточных опухолей яичка. На основании данных неинвазивных методов исследо­вания распознают несеминомы I, II начальной,II развитой и III стадий. У больных с I стадией не определяются ни клинические, ни радиографические, ни биохими­ческие (биологические маркеры) признаки распространения опухоли за пределы яичка. При II начальной стадии с поддержкою компьютерной томографии обнаружи­вают несколько увеличенные (размером 4—5 см) непальпируемые забрюшинные лимфатические узлы. При II развитой стадии на сканограмме определяются забрю­шинные лимфатические узлы размером более 5смили же пальпируются подди­афрагмальные узлы. При III стадии в процесс вовлекаются внутренние органы, локализованные под диафрагмой (например, печень или кишечник) или над ней (легкие или надключичные лимфатические узлы). Кроме того, больные с этой ста­дией несеминомы могут подразделяться на группы в зависимости от локализации и размеров раковых метастазов. У больных с III стадией с «минимальным» или «умеренным» риском в процесс вовлекаются надключичные лимфатические узлы (стадия III А), появляются признаки гинекомастии на фоне повышения в плазме (или без него) уровня биологических опухолевых маркеров (стадия III Б1) или более пяти метастазов в легких, каждый из которых не превышает в диаметре 2 см (стадия III Б2). При более далеко зашедшей III стадии определяются мета­стазы несеминомы в легких с источниками опухоли в средостении и области ворот легких, а также выпотом в плевральную полость; размеры метастазов в легких пре­вышают в диаметре 2см (стадия III Б3), в брюшной полости пальпируются опу­холевые массы, выявляются смещение уретры или гидронефроз (стадия III Б4), во­влекаются в процесс печень, желудочно-кишечный тракт, ЦНС, кости или стенка полой вены (стадия III Б5).

Схематически всех больных с тестикулярным раком на основании результатов гистологического исследования можно подразделить на больных с семиномами или несеминомами, а их форму — на начальную или развитую. При начальных формах семинома или несеминома относится к I или ранней II стадии, в то время как при развитой форме они относятся к поздней II либо к III стадии. Этот подход позво­ляет правильно классифицировать почти все формы рака яичка.

Лечение в зависимости от гистологической формы и стадии раковой опухоли. Начальная стадия семиномы. У больных с этой стадией семиномы на компьютерной томограмме изменения отсутствуют либо определяются увеличен­ные (до 5смв диаметре) забрюшинные лимфатические узлы. Большинству боль­ных в этом случае проводят облучение брюшной полости в дозе 30 Гр (3000 рад) области поддиафрагмальных лимфатических узлов и ипсилатерального яичка и в дозе б Гр (600 рад) перерожденного яичка (табл.297-2). В близком прошлом у больных нередко с профилактической целью облучали медиастинальные и надклю­чичные лимфатические узлы, однако в истинное время эта процедура не прово­дится. Облученные после удаления яичка больные с I клинической стадией семи­номы излечиваются в 95—97 % случаев, а со II начальной стадией выживает 85— 90 % больных.

Развитая семинома. Ранее больных с великими забрюшинными опу­холями или метастазами в средостение часто врачевали с поддержкою облучения об­ласти поддиафрагмальных лимфатических узлов, всей поверхности брюшной стенки, средостения и надключичных лимфатических узлов, однако уровень выжи­ваемости сочинял 40—70 %. Если у них после курса лучевой терапии появлялись метастазы опухоли в участках, не подвергшихся облучению, их нельзя было ле­чить миелосупрессивными препаратами из-за резкого снижения переносимости заключительных. В истинное время больных с развитой формой семиномы яичка изна­чально врачуют химиопрепаратами, причем обязательным компонентом в комбинации лечебных препаратов служит цисплатин. После этого лечения у большинства больных веско сокращается объем опухоли. Однако эффективность химио­терапии в отношении забрюшинных опухолей в истинное время выучена недоста­точно. У некоторых больных после проведения им курса химиотерапии облучают опухолевый очаг, что иногда сопровождается его убавленьем. Однако оставшаяся после химиотерапии масса раковой опухоли может продолжать убавляться и в последующем. Тем не менее единичная стратегия лечения при прогрессирующих фор­мах семиномы яичка предусматривает прием различных сочетаний химиопрепара­тов, в которые непременно включен цисплатин, в течение 12—14 нед. После этого у больного опять определяют стадию хвори, и в зависимости от нее плани­руется последующее лечение либо химиопрепаратами и облучением, либо хирурги­ческое.

Таблица 297-2.Общие принципы лечения при раке яичка

Стадия I несеминомы. При I стадии несеминомы яичка основным методом лечения служит иссечение забрюшинных лимфатических узлов при транс – либо торакоабдоминальном доступе. Рациональность этой операции доказывают неточностью данных, получаемых при неинвазивных методах определения вовле­чения в процесс забрюшинных лимфатических узлов. Так, например, при компь­ютерной томографии органов брюшной полости ложноотрицательные результаты получают в 35—50 % случаев. Таким образом, иссечение забрюшинных лимфати­ческих узлов оказывает не только целебное деянье: оно дозволяет решить вопрос о дополнительных методах лечения. Если в удаленных узлах определяются только микроскопические опухолевые источники, то после иссечения узлов могут излечиться 85—90 % больных.

Стадия II несеминомы. Существуют разные точки зрения в отноше­нии выбора оптимального лечения больных, у которых на компьютерной томограм­ме определяются забрюшинные лимфатические узлы размером 2—5 см. Их иссече­ние может привести к выздоровлению больного с рецидивами хвори в 30— 45 % случаев. При рецидивах хвори после иссечения узлов проводят курс комби­нированной химиотерапии, желая в некоторых случаях цитостатические препараты в качестве дополнительных назначают сразу же после удаления лимфатических узлов. Существует и иная тактика лечения, предусматривающая проведение курса сочетанной химиотерапии до удаления забрюшинных лимфатических узлов. Если после нее наступает полное разрешение процесса, то лимфатические узлы во избежание излишней травматизации больного обычно не иссекают.

Поздние стадии (развитая II или III) несеминомы. Рак яичек поддается воздействию многих противоопухолевых препаратов с различным механизмом деяния. Ранее обнадеживающие результаты были получены при комплексном лечении больных хлорамбуцилом, метотрексатом и актиномицином D. В последующем более выраженный эффект был достигнут при использовании программы с применением винбластина и блеомицина. Введение в практику лечения цисплатин привело к увеличению числа ремиссий и их продолжительности. В истинное время наиболее универсальны схемы (табл.297-3), в состав которых входят цисплатин в сочетании с винбластином и блеомицином (PVBпрограмма) или же с винбластином, актиномицином D, блеомицином и циклофосфамидом (VABпрограмма). При лечении этими препаратами у 80—85 % с поздними ста­диями несеминомного герминоклеточного рака яичка наступает полная ремиссия.

После проведения курсов сочетанной химиотерапии у больного с по­мощью клинических, рентгенологических и биохимических методов исследования опять определяют стадию опухоли, что дозволяет оценить ее состояние и опре­делить необходимость в дополнительном лечении. Великие опухолевые массы в брюшной полости могут регрессировать, легочные лимфатические узлы нормализу­ются в размерах, через 12 нед лечения нормализуется и уровень биологических маркеров. Если же, несмотря на проведенное лечение, в брюшной полости и в лег­ких продолжают оставаться опухолевые массы на фоне нормального уровня в плазме опухолевых маркеров, то опухолевую ткань устраняют. В табл.297-4 при­ведены подходящие рекомендации по лечению больных. До операции трудно определить природу остаточных опухолевых масс. Примерно в 20 % случаев они содержат жизнеспособную раковую ткань, в 40 % случаев состоят из фиброзной ткани с многочисленными источниками некроза или кровоизлияния, и в 40 % случаев определяется феномен «тератоматозной трансформации». Он обусловлен либо пере­рождением первичной опухоли в тератому под воздействием химиопрепаратов, либо избирательной элиминацией наиболее злокачественных элементов опухоли с сохранением остаточных тератоматозных элементов. Если после проведения курса сочетанной химиотерапии в опухоли развивается фиброз, появляются кровоизлияния или же она трансформируется в тератому, то дополнительное ле­чение химиопрепаратами после операции не показано. Если же в ткани остаточной опухоли обнаруживают раковые элементы, то необходимо провести дополнительное комплексное лечение цитостатиками с обязательным использованием цисплатина.

Таблица 297-3. Наиболее широко используемые методы химиотерапии при поздних стадиях несеминомы яичка

Повторное через 21 день Х 4 цикла

Повторно через 21—28 дней Х 3—5 циклов

Таблица 297-4.Врачебные мероприятия, рекомендуемые после проведения начальных курсов химиотерапии

Дополнительная химиотерапия показана и в том случае, если в плазме больно­го в период ремиссии после предшествующего лечения уровень биологических маркеров повышен. В то же время до нормализации их уровня не следует произво­дить какие-либо операции с целью убавления массы опухолевой ткани. У неко­торых бальных после химиотерапии с применением цисплатина полностью нивели­руются клинические, рентгенологические и биохимические проявления хвори и дополнительная химиотерапия или же хирургическое лечение им не требуется.

За всеми больными с тестикулярным раком, самостоятельно от гистологической формы и стадии опухоли, требуется тщательное ежемесячное наблюдение, периоди­ческое рентгенологическое обследование органов грудной клетки и контроль за уровнем биологических маркеров на протяжении 1,5—2 лет. Частота определений может быть уменьшена только на 3—4-й год после диагностики опухоли. Их цель содержится в том, чтобы как можно раньше выявить вероятные рецидивы, когда размеры опухоли минимальны. В большинстве случаев рак яичка рецидивирует в те­чение первых 2 лет с момента заболевания, однако иногда рецидив наступает позднее.

Примерно у 85 % больных с поздними стадиями несеминомного рака яичка наступает полная ремиссия, и их считают излеченными (рис.297-1), причем про­цент рецидивов у них низкий. Тем не менее у определенной категории больных с высокозлокачественными формами опухолей на поздних стадиях высока частота рецидивов, редко наступает полная ремиссия и невелик процент выздоровления. Для них следует выбирать подходящее лечение. В эту группу включают больных с внегонадными проявлениями хвори (например, обширные несеминоматозные герминативно-клеточные раковые опухоли в переднем средостении или центральной сердитой системе без поражения яичек) или больных с высоким уровнем биологических опухолевых маркеров в сыворотке, например с повышенным уровнем ХГТГ (о

Советуем почитать:

• ТОНУС. ЭНЕРГИЯ. ЗДОРОВЬЕ. Глава 1 Обаяние здоровья (0)
• САМА СЕБЕ КОСМЕТОЛОГ. Глава 1 Сияние витаминов (0)
• Перекрут яичка (0)
• Глава шестая Психология восприятия, Элементарные условия и закономерности восприятия 1.Сущность восприятия (0)
• Глава шестая НА ПРИЕМЕ У ВЕРТЕБРОЛОГА (0)