ГЛАВА 294. ХВОРЬ ХОДЖКИНА И ЛИМФОЦИТАРНЫЕ ЛИМФОМЫ

Винсент Г. ДеВита, Джон Е. Ултман

Определение.Лимфомы следует осматривать как опухоли иммунной системы. К ним относятся лимфоцитарные опухоли и хворь Ходжкина, а иногда в группу лимфом включают и опухоли гистиоцитарного происхождения. Ранее лимфомы подразделяли на хворь Ходжкина и неходжкинские лимфомы, но в истинное время более абсолютные методы диагностики дозволяют определеннее высказаться о характере заболевания. Ветхие термины употреблять не следует.

Эпидемиология. В1985г. было зарегистрировано 34 000новых случаев заболе­вания лимфомами,40 % из которых приходилось на хворь Ходжкина. Наиболее распространенными среди лимфоцитарных лимфом посещают фолликулярные лимфо­мы, а также диффузные крупноклеточные лимфомы. На каждую из этих форм при­ходится примерно 40 % от всех лимфом, за исключением хвори Ходжкина. Сред­ний возраст больных условно маленький (32 года при хвори Ходжкина и 42 года при всех остальных формах лимфом взрослых), и по показателю непрожи­тых человеко-лет лимфомы занимают 4-е место среди всех опухолевых заболеваний. Несмотря на то что заболеваемость лимфомами год от года повышается, в резуль­тате совершенствования методов лечения уровень смертности при них непрерывно снижается. Например, с 1970г. продолжительность жизни при хвори Ходжкина существенно увеличилась, и с 1973г. по истинное время общенациональный пока­затель смертности в США уменьшился на 58 %. При диффузных крупноклеточных лимфомах общенациональный уровень 5-летнего срока жизни повысился с менее чем 5 % до 40 % и более.

Больные с лимфомами распределяются по регионам мира неравномерно. В США отмечают два возрастных пика заболеваемости лимфомой Ходжкина, один из ко­торых приходится на возраст 15—35 лет, а второй — на возраст после 50 лет. У мо­лодых заболевание необыкновенно часто протекает по типу нодулярного склероза. В Япо­нии ранний возрастной пик не определен. Хворь Ходжкина у детей в возрасте до 10 лет регистрируется предпочтительно в слаборазвитых странах, при этом ее гис­тологические формы и распространенность подходят таковым при наиболее запущенных случаях. Все это, а также немногочисленные известья об источниках рас­пространения хвори дозволяют мыслить о роли окружающей среды и/или генети­ческих факторов в ее развитии. После известья о том, что в США выявлено не­сколько источников хвори Ходжкина, были проведены популяционные исследования с использованием раковых регистров штатов Коннектикут и Калифорния. Резуль­таты этих исследований свидетельствуют о том, что в этих случаях дело имели, ве­роятно, со случайными заболеваниями. Медицинский персонал, контактирующий с больными, заболевает не чаще, чем любой человек в популяции. Однако резуль­татами тщательно проведенного эпидемиологического анализа доказано, что хворь Ходжкина, вероятно, представляет собой необычное проявление какой-то распро­страненной инфекции. Установлено, что факторы, повышающие риск раннего кон­такта с инфекциями (например, великие семьи, скученность проживания нескольких семей), одновременно снижают риск развития хвори Ходжкина. Эти данные сви­детельствуют и о том, что, по-видимому, у лиц молодого и пожилого возраста в раз­витии хвори играют роль различные факторы риска, чем можно объяснить некото­рые курьезные результаты эпидемиологических наблюдений, например тот факт, что пик заболеваемости в раннем возрасте в Японии не зарегистрирован. Уникальные эпидемиологические характеристики свойственны некоторым формам лимфоцитар­ных лимфом. Так, лимфома Беркитта распространена предпочтительно среди детей в странах Центральной Африки, в то время как в США зарегистрированы единич­ные случаи заболевания, причем с иными клиническими проявлениями. Абдоми­нальные лимфомы, продуцирующие иммуноглобулины с тяжелыми цепями, регист­рируются предпочтительно в странах Средиземноморья, в иных же регионах мира они крайне редки.

Источники лимфом.Лимфомы развиваются в лимфатических узлах или в лим­фоидных тканях паренхиматозных органов (кишечник, легкие), а также в шкуре. У 90 % лиц с хворью Ходжкина первично повреждаются лимфатические узлы, а у остальных 10 % источником заболевания служит внеузловой очаг. Первичная локализация процесса в паренхиматозных органах при лимфоцитарных лимфомах встречается чаще:60 % лимфом происходят из лимфатических узлов, а 40 % — из опухолевых источников иной локализации.

Таблица 294-1.Клеточное происхождение злокачественных лимфом

Фенотип. С появлением более специфичных сывороток появилась возмож­ность классифицировать лимфомы в зависимости от их клеточного происхождения (табл.294-1). В 75 и 30—40 % случаев лимфомы лимфоцитарного происхождения обусловлены соответственно моноклональными В- и Т-клеточными популяциями. С подмогою зондов ДНК к гену иммуноглобулина и b-цепи Т-клеточных рецепторов можно определить принадлежность лимфоидной опухоли к Т- и В-клеточной ли­ниям. Однако при использовании этих методов в ряде случаев было установлено, что до 10 % опухолей имеют биклональную природу, т. е. владеют признаками как Т-, так и В-клеток. Несмотря на морфологическое сходство клеток злокачествен­ных лимфом с тканевыми гистиоцитами, лишь немногие из них, по-видимому, пред­ставляют собой подлинные производные заключительных. Помимо этого, есть возможность отнести В-клеточную опухоль к тому или иному функциональному подтипу В-кле­точной популяции. Например, фолликулярные лимфомы представляют собой про­изводные пролиферативного источника В-системы — лимфоидного фолликула, тогда как диффузные малые лимфоцитарные лимфомы развиваются из секреторных компо­нентов мякотных тяжей. Лимфомы В-клеточной природы распознаются по моно­клональному иммуноглобулину, их поверхности, а при его неимении — по реаранжировке генов иммуноглобулинов при поддержки специфических зондов ДНК. В США реже, чем в иных странах, встречаются больные с лимфомой Т-клеточного происхождения. Примерно в 15—35 % случаев диффузные великие (крупноклеточные) лимфомы имеют Т-клеточную природу, поэтому их нарекают периферическими Т-клеточными в отличие от незрелых Т-клеточных тимического происхождения (например, лимфобластная лимфома у детей и подростков). Т-клетки идентифици­руют по отличительной для них способности образовывать розетки с эритроцитами барана, а также по взаимодействию с моноклональными антителами к дифференцировочным антигенам. Иногда исследование фенотипической экспрессии Т-клеток дополняется изучением их функциональных свойств. При грибовидном микозе/ синдроме Сезари, представляющем собой периферическую Т-клеточную лимфому, клетки несут маркеры хелперов. У этих же клеток определяют и подходящие функциональные свойства. Для характеристики Т-клеток получено великое коли­чество моноклональных антител к их дифференцировочным антигенам. К специфи­ческим В-клеточным антигенам антител получено меньше. Величайшей специфич­ностью владеют моноклональные антитела анти-В1 (пан-В-клеточные антитела). Широко используются и иные моноклональные антитела (I₅), которые, как перво­начально предполагали, реагируют необыкновенно с общим антигеном, ассоцииро­ванным с острым лимфобластным лейкозом (CALLA). В последующем было показано, что этот антиген экспрессируется при многих В-клеточных опухолях, включая боль­шинство фолликулярных лимфом и лимфому Беркитта. Источником хвори Ходжкина могут быть дендритные ретикулярные клетки, исполняющие презентацию антигена и локализующиеся в паракортикальных зонах лимфатических узлов. В культуре клетки Штернберга—Рид и их мононуклеарные варианты несут на мембране Ia-антигены, Fcи С3-рецепторы. Они не синтезируют иммуноглобулины, неспособны к фагоцитозу, в них не выявляется диффузная активность неспеци­фической эстеразы и кислой фосфатазы. Все это свидетельствует в выгоду проис­хождения клеток Штернберга—Рид от антигенпрезентирующих клеток. Клетки Штернберга —Рид могут образовывать розетки с Т-клетками и даже в парафиновых срезах реагировать с моноклональными антителами анти-Leu Ml, также взаимо­действующих с дендритными ретикулярными клетками после обработки их нейра­минидазой. Антитела анти-Leu Mlне реагируют с морфологически сходными Т-клетками. Моноклональные антитела Kil, направленные против клеточных линий хвори Ходжкина, также взаимодействуют с этими клетками в замороженных сре­зах лимфатических узлов, однако, как было установлено, они реагируют и с поверх­ностными антигенами при великих (крупноклеточные) лимфомах В-клеточного происхождения. Ряд моноклональных антител используется для определения общих лейкоцитарных антигенов, т. е. экспрессируемых на всех нормальных лимфоретикулярных клетках. Эти антигены дозволяют дифференцировать карциномы и сар­комы от злокачественных лимфом.

Этиология.Существуют доказательства того, что вирусы могут вызывать лим­фомы у грызунов, птиц, кошек и коров. Впервые вирусная природа лимфомы была доказана американскими и японскими исследователями, которые выделили уникаль­ный ретровирус от больных грибовидным микозом в США и острой Т-клеточной лимфомой в Японии. Заключительное заболевание условно новое, редко встреча­ющееся в США, но весьма часто в Японии и среди лиц негроидной популяции, про­живающих в странах Карибского региона. Этот класс вирусов назвали вирусом человеческого Т-клеточного лейкоза/лимфомы (HTLV). По этой причине предпо­лагают, что и иные лимфомы человека могут быть обусловлены этим вирусом. Отмечены случаи развития диффузных иммунобластных лимфом у больных с синдро­мом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Несмотря на то что до сих пор HTLV идентифицируют как Т-лимфотропные вирусы, обнаружен дальнеродственный вирус коровьей лимфомы/лейкоза, вызывающий В-клеточный лейкоз/лимфому. Вирус, сходственный HTLV, был изолирован также из клеток В-клеточных лимфом человека. В истинное время с подмогою современных методов культивирования клеток лимфом в долго поддерживаемых культурах вирусная этиология лимфом человека проверяется. Вирус может рассматриваться как этиологический фактор хвори Ходжкина, при которой нарушения иммунитета, сопровождающие заболе­вание, имеют Т-клеточную основу и могут быть следствием инфицирования Т-кле­точным лимфотропным вирусом. Кроме того, отмечена требовательная связь между ДНК-содержащим вирусом Эпстайна—Барр (ВЭБ) и редкой лимфомой, охарактеризо­ванной Беркиттом, обследовавшим больных в Восточной Африке (в их сыворотке обнаруживают антитела к ВЭБ, а в человеческом геноме клеток Беркитта определяют комплементарную ДНК). Связь лимфомы Беркитта с ВЭБ у больных, проживающих в США, представляется менее постоянной. Помимо этого, у великого числа лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз (вызываемый ВЭБ), по прошествии про­должительного периода незначительно, но непрерывно повышается уровень заболе­ваемости лимфомами по сопоставленью с контрольной группой лиц. Иная разновид­ность герпесподобного ДНК-содержащего вируса вызывает лимфоматоз цыплят (хворь Марека), для профилактики которой в истинное время создана вакцина.

Значение потомственных факторов в развитии лимфом подчеркивается повы­шенной частотой заболеваемости среди лиц с потомственными формами иммунной недостаточности и незначительным увеличением заболеваемости среди членов семей больных с иммунными нарушениями. Как было отмечено, у потомства родителя, страдающего хворью Ходжкина (необыкновенно у однополого), риск заболевания резко повышается. Несколько чаще лимфомы сопровождают коллагенозы у больных со­поставимого возраста. Увеличение их частоты сочиняет 10% при долго теку­щем синдроме Шегрена, при котором отмечается склонность к развитию диффузных лимфом или иммунобластных сарком.

Лимфоподобные синдромы появляются у лиц, принимающих фенитоин. Не­смотря на то что в большинстве случаев болезненные проявления разрешаются после прекращения приема препарата, у веского числа лиц развиваются ис­тинные лимфомы нескольких разновидностей, включая хворь Ходжкина. По-ви­димому, деяние фенитоина объясняется генетической предрасположенностью к лимфомам. Частота диффузных крупноклеточных и иммунобластных лимфом (часто с вовлечением в процесс головного мозга) повышена при состояниях хрони­ческой иммунодепрессии, необыкновенно при синдроме приобретенного иммунодефицита и после трансплантации почки или сердца.

Цитогенетические нарушения при лимфомах. Опухолевые клетки при хвори Ходжкина проявляют анеуплоидные свойства, однако каких-либо специфичных хромосомных аномалий при этом заболевании не установлено. Против, неслучайные хромосомные изменения свойственны практически всем формам лимфом, причем чаще всего в процесс транслокации вовлекается хромо­сома 14 (8; 14, 11; 14, 14; 18). Впервые транслокация была выявлена при лимфоме Беркитта. В ее результате онкоген c-myc, локализующийся в нормальной позиции на хромосоме 8, оказывается в непосредственной близости к промоторной последо­вательности гена, кодирующего тяжелые цепи иммуноглобулина, в результате чего усиливается экспрессия c-myc. Иные частые транслокации (8; 12, 8; 22) переводят тот же онкоген под контроль промоторов соответственно -л- и - цепей. Транслокации 14; 11 и 14; 18 свойственны фолликулярным лимфомам, причем обнаружены два ранее не знаменитых гена, вероятно, представляющих собой лимфомоспецифичные онкогены, локализующиеся в хромосомах 11 и 18 (обозначены как BCL1 и BCL2) в непосредственной близости к точке разрыва. Метод клонирования рекомбинантной ДНК, содержащей фрагменты ДНК из области точек разрыва при этих транслока­циях, позволил разработать специфические зонды, которые могут служить средством идентификации лимфоцитов с этими хромосомными нарушениями.

Болезнь Ходжкина

Естественное течение и клинические проявления.Существует два сужденья о раз­витии хвори. Тщательное картирование опухолевых источников дозволяет сделать вывод об унилокальной природе хвори и распространении ее маршрутом вовлечения в процесс смежных полей лимфатических узлов. Однако эта теория не может объяснить высо­кую частоту вовлечения в процесс забрюшинных и левых шейных лимфатических узлов без расположенных между ними узлов средостения, а также повреждения селезенки, которая, как знаменито, не снабжена афферентными лимфатическими маршрутами. Kaplanпредполагал, что забрюшинные лимфатические узлы вовлекаются в процесс за счет ретроградного тока лимфы через грудной проток, блокируемый уве­личенными шейными лимфатическими узлами. Это разъясненье трудно принять, так как для этого требуется почти полная окклюзия протока. Smithersпредложил альтер­нативную теорию, назвав ее теорией восприимчивости. Он высказал предположение о свободной циркуляции злокачественных клеток Ходжкина, растущих лишь в «из­любленных» местах, откуда опухоль распространяется маршрутом лимфогенной диссеминации. В выгоду этой теории свидетельствует раннее вовлечение в опухолевый процесс селезенки. Сообразно теории Smithers, представляется невероятным факт удачного, т. е. местного, а не системного воздействия облучения многоцентричной опухоли. Вероятным изъяснением этого может быть лишь разрушение восприимчивых участ­ков под воздействием рентгеновских лучей, что ограничивает возможность роста опухоли.

При хвори Ходжкина обычно происходит либо бессимптомное, безболез­ненное увеличение не спаянных между собой и эластичных на ощупь лимфати­ческих узлов, либо лимфаденопатия сопровождается лихорадочным состоянием, потливостью в ночное время, убавлением массы тела и иногда кожным зудом. Безболезненное увеличение лимфатических узлов может обнаружить сам больной или врач при рутинном физикальном обследовании. Часто увеличенные лимфати­ческие узлы в средостении выявляются при рентгеноскопии или рентгенографии органов грудной клетки, которые проводятся по предлогу жалоб больного на сухой, непродуктивный кашель. Эти проявления более типичны для больных молодого возраста, у которых часто отмечают нодулярный склероз. У остальных больных (как верховодило, более старшего возраста) выражена общая симптоматика: лихорадоч­ное состояние, потливость в ночное время, к которым позднее приобщаются общее недомогание и похудание. В то время как у большей доли больных на каком-то этапе увеличиваются поверхностные узлы, в некоторых случаях увеличи­ваются необыкновенно брюшные лимфатические узлы, что творит определенные трудности для дифференциальной диагностики при лихорадочных состояниях. Обычно при этих проявлениях хвори отмечают обеднение лимфатических узлов лимфоцитарными клетками. Лихорадка при хвори Ходжкина, как верховодило, носит ремиттирующий характер. Ее циклический тип (Напевала —Эбстайна) в виде периодов повышения температуры тела на протяжении нескольких дней или недель, чере­дующихся с афебрильными интервалами, часто приписываемый хвори Ходжки­на, на самом деле редко сопровождает ее. Повышение температуры тела, потли­вость по ночам и похудание (означаемые как симптомы «Б») прогностически неблагоприятны. Значение для прогноза кожного зуда мрачно, он редко появляется в неимение лихорадки и/или ночных потов, поэтому был исключен из критериев определения стадии хвори. Боли, обусловленные приемом алкоголя, появляются нечасто, но совпадают с выраженной эозинофильной инфильтрацией опухолевых источников. Болезненность определенных лимфатических узлов после приема алкоголя может указать доктору на опухолевый очаг, из которого желанно получить биоптат. Иногда первым клиническим проявлением хвори служат признаки сдавления верхней полой вены. Хворь Ходжкина может проявиться признаками сдавления спинного мозга, желая чаще они появляются уже после установления диагноза при прогрессировании болезненного процесса.

Аденопатия с постепенным увеличением лимфатических узлов на фоне отсут­ствия общей симптоматики может определяться в течение продолжительного медли. Ретроспективный анализ рентгенограмм органов грудной клетки иногда указывает на расширение средостения еще за несколько лет до установления диагноза. Хворь медлительно прогрессирует (необыкновенно при нодулярном склерозе) в главном за счет вовлечения в процесс смежных полей лимфатических узлов. При вовлечении в процесс лимфатических узлов ворот легких опухоль может ин­вазировать в их паренхиму. На определенном этапе хвори (необыкновенно при наибо­лее злокачественных гистологических вариантах) опухоль может прорастать в стенки сосудов, что легко определяется при исследовании биоптатов лимфоидной ткани при окраске по Вигерту. Склонность к вовлечению в процесс селезенки, не имеющей афферентных лимфатических сосудов, свидетельствует о том, что даже при бесспорно локализованной опухоли обычно наблюдаются прорастание сосу­дистых стенок и свободная циркуляция злокачественных клеток. Позднее, по мере развития хвори и появления четких признаков сосудистых поражений, в процесс вовлекаются костный мозг, печень и др. Общая симптоматика, если только она не появилась в самом начале хвори, приобщается при увеличении объема опу­холи, и при неудовлетворительном лечении усиливается кахексия, опухоль диссеминирует во внутренние органы, приобщаются инфекции, и в итоге больной помирает. Раннее появление общей симптоматики, по-видимому, обусловлено более прытким прогрессированием хвори. Лимфатические узлы при этом увеличиваются незначительно, но в процесс вовлекаются очень многие из них. Гистологически при этом определяются обеднение узлов лимфоцитарными клетками и смешанно-клеточный вариант на фоне раннего поражения костей скелета и внутренних ор­ганов. Источники повреждения в костях скелета зачастую отличаются остеобласти­ческим характером, поэтому «слоновые» позвонки патогномоничны для хвори Ходжкина. Как верховодило, при вовлечении в процесс костей появляются боли, но патологические переломы происходят редко.

Дифференциальная диагностика. Улиц молодого возраста аденопатия чаще посещает обусловлена инфекциями, сопровождающимися лихорадочным состоянием и головной болью, или фарингитом. Нередко она определяется при инфекционном мононуклеозе, вирусных синдромах или токсоплазмозе. У лиц более старшего возраста лимфатические узлы могут увеличиваться при локальных формах рака в области головы и шеи. Требуется биопсия любого лимфатического узла, диаметр которого превышает 1сми который не регрессирует в течение 6 нед.

Увеличение лимфатических узлов средостения и ворот легких следует диффе­ренцировать от саркоидоза, при котором почти всегда в процесс вовлекаются сим­метричные лимфатические узлы ворот легких, а также от синдрома Лефгрена и первичного туберкулеза. Для заключительного, как и для хвори Ходжкина, типично одностороннее увеличение лимфатических узлов ворот легких, сопровождающееся, однако, деструктивными инфекционными изменениями в легких. Лимфатические узлы средостения при этом обычно не увеличиваются. У лиц пожилого возраста при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность первичной опухоли легкого и средостения, необыкновенно овсяноклеточной и эпидермоидного рака. За хворь Ходжкина можно принять реактивный медиастинит и увеличение лимфатических узлов ворот легких при гистоплазмозе, поскольку у лиц молодого возраста заболевание не сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Сходственная ошибка часто посещает при обследовании больного, проживающего в регионе, эндемичном по гистоплазмозу. При гистоплазматическом медиастините в процесс часто вовлекается пищевод. Его можно подозревать при указании в анамне­зе на затрудненное глотание. Диагноз подтверждается изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании пищевода или обнаружении кальциноза лимфатических узлов. Их биопсия может осложниться кровотечением. Хворь Ходжкина, протекающая под маской лихорадки неведомого происхождения, так и может остаться недиагностированной, несмотря на тщательное обследование, пока больному не будет проведена диагностическая лапаротомия.

Диагностика и гистологические варианты опухоли.Точная диагностика и классификация лимфомы вероятны только на основании микроскопического ис­следования полученной при биопсии ткани. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла, желая и дозволяет в предположительной форме диагности­ровать лимфому, однако количество получаемой при этом ткани не дает возмож­ности точно классифицировать заболевание, поэтому если ограничиться только этим методом исследования, то очень высока вероятность ложного диагноза. Впрочем, с подмогою этого метода можно дифференцировать лимфому от реактив­ной гиперплазии лимфатических узлов. Кроме того, полученные клетки могут быть использованы для анализа реаранжировки генов, что дозволяет отнести лимфому к Т- или В-клеточному типу. Даже опытные морфологи при изучении фиксиро­ванных срезов лимфатических узлов в 25 % случаев расходятся во сужденьи относи­тельно классификации лимфомы, а в 6 % — условно признаков озлокачествле­ния в резецированной ткани. При недоверии на лимфому не следует ограничи­ваться только изучением замороженных срезов, так как незначительные повреж­дения ткани здорового лимфатического узла при этом могут имитировать злокаче­ственные изменения. Однако в истинное время в замороженных срезах с по­мощью панели моноклональных антител можно фенотипировать клетки, т. е. классифицировать их по принадлежности к Т- или В-ряду.

Болезнь Ходжкина занимает особое место среди злокачественных опухолей, так как опухоль при ней содержит в главном морфологически здоровую ткань, реактивные лимфоциты, плазматические клетки и фиброзную строму. Удается выявить лишь маленькое количество злокачественных клеток, так нарекаемых клеток Штернберга —Рид. Очень редко удается диагностировать хворь Ходжкина, не обнаружив эти клетки, желая сами по себе они не патогномоничны для нее, по­скольку сходные клеточные элементы выявляются при инфекционном мононуклеозе и раке молочной железы. Обнаружение в биоптатах костного мозга и печени мононуклеарных клеток Штернберга —Рид с крупным эозинофильным ядрышком свиде­тельствует о вовлечении в процесс этих тканей при уже распознанной хвори Ходжкина, тем не менее эти клетки в препаратах не могут служить основанием для диагностики первичного опухолевого процесса.

На основании гистологической классификации и темпов распространения опу­холи, вероятно, во многих случаях можно предсказать, будет ли в последующем диссеминировать явно локализованный очаг. В табл.294-2 представлена гистоло­гическая классификация Lukesи Butlerболезни Ходжкина и более ранняя класси­фикация Jackson—Parker. Оригинальная и более полная морфологическая клас­сификация Lukesи Butler, приведенная на конференции в г. Ри (Франция), была модифицирована. Включающая в себя четыре главных гистологических варианта хвори, она представлена в правой колонке таблицы.

Иммунологические аномалии. В50-х годах истинного столетия впервые было отмечено, что при хвори Ходжкина высока частота отрицательных кожных проб на целый ряд внутрикожных тест-антигенов. На основании результатов большинства исследований установлено, что при современных методах лечения иммунологиче­ский дефект не влияет на прогноз в конкретной стадии хвори. Это представ­ляется очень основным, поскольку свидетельствует о том, что даже у больных почти с полностью подавленным иммунитетом иммунодепрессивные препараты (пока они оказывают тумороцидное деяние) не вызывают нежелательных эффектов, что можно с полным основанием отнести и к иным онкологическим заболеваниям.

В истинное время кожная проба с динитрохлорбензолом и культивирование invitroлимфоцитов с митогеном (фитогемагглютинин, ФГА) дозволяют диагности­ровать дефект функциональной активности Т-лимфоцитов уже на стадии I хвори Ходжкина. Результаты этих проб отражают сопутствующие хвори Ходжкина нарушения Т-системы иммунитета. Перманентная иммунная недостаточность в виде Т-лимфоцитопении и изменений функциональной активности Т-лимфоцитов сохраняется и после удачного завершения курсов химио- или лучевой терапии. Дефект Т-клеточного иммунитета сохраняется и у больных, в течение многих лет находящихся в состоянии полной ремиссии, чего не происходит у лиц с иными формами лимфом при тех же методах лечения.

Антителообразование у большинства больных не изменяется, желая нарушения выработки антител могут быть обусловлены проводимым лечением. Комплексная лучевая и полихимиотерапия ослабляет первичный иммунный ответ на капсульный антиген Haemophilusinfluenzaeтипа В, необыкновенно после спленэктомии. В ре­зультате учащаются случаи развития сепсиса, обусловленного Н. influenzaeи иными инкапсулированными микроорганизмами, что свидетельствует о неэффек­тивности пневмококковых вакцин у спленэктомированных больных. Вопрос об иммунизации пневмококковой вакциной следует осматривать (несмотря на отсут­ствие данных об ее эффективности) еще до проведения лапаротомии со спленэкто­мией и начала лечения.

Таблица 294-2. Гистопатологическая классификация хвори Ходжкина¹

Советуем почитать:

• Глава 4 Язвы Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (0)
• ГЛАВА 338. КОСТНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (0)
• ГЛАВА 311. БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА (0)
• ГЛАВА 229. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (0)
• Глава 22. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА) (0)

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти