Навигация > Главная > Внутренние болезни > ГЛАВА 229. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ГЛАВА 229. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ


ГЛАВА 229. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Фредрик Л. К.оэ, Мюррей Дж. Фавус (Fredric L. Сое , Murray J. Favus)

 

Типы камней

 

У лиц с почечнокаменной хворью, проживающих в Западном полушарии, камни образуются предпочтительно из солей кальция, мочевой кислоты, цистина и струвита (MgNH4PO4). Камни, состоящие из оксалата кальция и фосфата кальция, сочиняют 75—85% от общего количества почечных камней (табл. 229-1). Содержащиеся в камнях фосфаты кальция обычно представляют собой гидроксиапатит [Са5(РO4)3ОН] или, реже, брушит (СаНРO4•Н2О).

Камни, состоящие из солей кальция, образуются чаще у мужчин в возрасте ветше 30 лет. Вначале образуется один кальциевый камень, затем еще один. Интервалы между периодами образования последующих камней укорачиваются или остаются постоянными; это принуждает предположить, что камнеобразующая активность с возрастом не слабнет. В среднем после образования первого камня последующий появляется примерно через 2—3 года. Образование кальциевых камней — семейное заболевание.

В моче обычно растут моногидратные кристаллы оксалата кальция (вевеллит) в виде двояковогнутых эллипсов, подсказывающих по форме и размерам эрит­роциты. Эти кристаллы посещают и более крупные, имеющие гантелеобразную форму, в поляризованном свете на темном фоне они выглядят ясными. Интенсив­ность их свечения зависит от ориентации — свойство, знаменитое как двойное лучепреломление. Дигидратные кристаллы оксалата кальция (ведделлит) бипирамидальной формы и владеют лишь слабым свойством двойного лучепре­ломления. Кристаллы апатита не владеют свойством двойного лучепреломле­ния и внешне выглядят аморфными, потому что они слишком малы и разрешаю­щей способности световой микроскопии недостаточно для того, чтобы их можно было осмотреть. Кристаллы из брушита удлиненной формы схожи на дощеч­ки (тесные, длинные, прямоугольные).

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, сочиняют 5—8% всех почеч­ных камней (см. табл. 229-1). Они проницаемы для рентгеновских лучей. Обра­зуются основным образом у мужчин. Половина лиц, у которых обнаружены по­добные камни, страдают подагрой. Самостоятельно от того, имеется ли у больного подагра или нет, образование камней из солей мочевой кислоты обычно носит семейный характер. В моче кристаллы солей мочевой кислоты приобретают крас­но-оранжевый оттенок вследствие .адсорбции на их поверхности пигмента урицина. Из безводных солей мочевой кислоты образуются очень махонькие крис­таллы. При световой микроскопии они выглядят аморфными. Их несложно отли­чить от кристаллов апатита. Отличие состоит в том, что они владеют свойством двойного лучепреломления. Из дигидратов солей мочевой кислоты образуются кристаллы каплевидной формы, плоские или прямоугольные пластинки. Кристал­лы обоих этих видов владеют выраженным свойством двойного лучепреломле­ния. Образовавшийся из мочевой кислоты песок имеет вид красной пыли, а камни оранжевые или иногда красные. Камни, состоящие из цистина, встречаются очень редко (менее 1% всех почечных камней), они лимонно-желтого цвета, с блеском, непроницаемы для рентгеновских лучей, поскольку в них содержится сера. В моче имеют вид плоских шестиугольных пластинок.

Камни, состоящие из струвита (MgNH4P04), встречаются достаточно часто (см. табл. 229-1). Они потенциально опасны. Эти камни образуются глав­ным образом у женщин в результате инфицирования мочевых путей бактериями, продуцирующими уреазу; обычно это бактерии вида Proteus. Такие камни могут достигать великих размеров и наполнять почечную лоханку и почечные чашечки. Они непроницаемы для рентгеновских лучей, владеют переменной плотностью. В моче кристаллы струвита имеют вид прямоугольных призм, подсказывающих крышку гроба.

 

Проявления почечнокаменной болезни

 

Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или в соби­рательной системе, они могут оставаться незамеченными и их число обнаружи­вают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обус­ловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной хвори. Иногда камни вызывают макро- или микрогематурию. Фактически кам­ни наряду с высококачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной происхожденья изолированной гематурии. Достаточно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место пере­хода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.

Прохождение камней.Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких досадных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начина­ются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20—60 мин, становятся на­столько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических целебных средств. Боли могут по-былому локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невероятно. Камень, расположенный в от­деле мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, невольное отхождение мочи и дизурию, что мо­жет привести к ложному предположению о наличии инфекционного заболе­вания мочевых путей. При прохождении камня, как верховодило, наблюдается ге­матурия.

Иные синдромы.Папортниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до великих размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно наполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.

Нефрокальциноз. Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при потомственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при иных болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозго­вого вещества почки (гл. 228) кальцификация может происходить в расширен­ных дистальных собирательных протоках.

 

Таблица 229-1.Причины образования почечных камней

 

Тип камня и причины его образования

Доля от обще­го числа раз­личных кам­ней,%

Наличие спе­цифических причин,%

Соотношение частоты случа­ев камнеобразования у мужчин и у женщин

Этиология

Диагностические показатели

Лечение

 

Кальциевые камни идиопатическая гиперкальцийурия

75—85

50—55

2:1—3:1 2:1

Наследствен­ная (?)

Нормокальциемия необъяснимая гипер­кальцийурия2

Тиазидовые диурети­ки

 

Гиперурикозурия

 

 

20

4:1

Рацион

Концентрация моче­вой кислоты в моче >750 мг в сутки (женщины), >800 мг в сутки (мужчины)

Аллопуринол или диета

 

Первичный гиперпа-ратиреоз

 

 

5

3:10

Опухоли

Необъяснимая ги­перкальцийурия

Хирургическое

 

Дистальный почеч­ный канальцевый ацидоз

 

 

Редко

1:1

Наследствен­ный

Гиперхлоремический ацидоз, минималь­ная величина рН мо­чи > 5,5

Введение щелочей

 

Кишечная гиперокса-лурия

 

 

1—2

1:1

Хирургиче­ские вмеша­тельства на кишечнике

Содержание оксала-та в моче ^> 50 мг в сутки

Холестирамин или пе­роральное введение кальция

 

Наследственная ги-пероксалурия

 

 

Редко

1: 1

Наследствен­ная

Повышенное содер­жание в моче окса-лата и гликолевой или L-глицериновой кислот

Вливание жидкостей и введение пиридок-сина

 

Идиопатическая по­чечнокаменная бо­лезнь

 

 

20

2:1

Неизвестна

Нет ни одного из пе­речисленных выше признаков

Пероральное введе­ние фосфатов, жид­кости

 

Камни, состоящие из солей мочевой кис­лоты

5—8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подагра

 

 

Около 50

3:1—4:1

Наследствен­ная

Клинический диаг­ноз

Введение щелочей для повышения рН мочи

Идиопатические

 

 

Около 50

1:1

Наследствен­ная (?)

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, подагры нет

Если суточное коли­чество выводимой с мочой мочевой кисло­ты превышает 1000 мг, то следует вводить аллопуринол

Гипогидратация

 

 

?

1:1

Кишечная, привычки

Анамнез, потери ки­шечного сока

Щелочи, жидкости, устранение причины

Синдром Леша — Найхана

 

 

Редко

Мужчины

Наследствен­ный

Сниженный уровень содержания гипо-ксантингуанинфос-форибозилтрансфе-разы

Аллопуринол

Злокачественные опу­холи

 

 

Редко

1:1

Опухоли

Клинический диаг­ноз

Аллопуринол

Камни, состоящие из цистина

1

 

 

1:1

Наследствен­ные

Тип камней, повы­шенная экскреция цистина

Введение великого количества жидко­стей, щелочей; если необходимо, то D-пе-ницилламин

Камни, состоящие из струвита

10—15

 

 

2:10

Инфицирова­ние

Тип камней

Антимикробные сред­ства и продуманное хирургическое вмеша­тельство

 

1 Процент больных, у которых образуются камни определенного типа и существует специфическая причина камнеобразования. 2 Содержание кальция в моче свыше 300 мг в сутки (у мужчин), 250 мг в сутки (у женщин) или 4 мг/кг в сутки у людей любого пола. Гипер-тиреоз, синдром Кушинга, саркоидоз, злокачественные опухоли, иммобилизация, интоксикация витамином D, быстропрогрессирующее заболе­вание костей и хворь Педжета — все эти заболевания вызывают развитие гиперкальцийурии и их следует исключить при диагностике идио­патической гиперкальцийурии.

 

Осадок. Иногда в моче содержится такое количество солей мочевой кис­лоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кристаллы оксалата кальция не могут вызывать сходственную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кис­лоты, а у больных с гомозиготной цистинурией — от 400 до 800 мг цистина. Крис­таллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупори­вают мочевые пути.

Инфекция.Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной хвори, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых маршрутах, которые исполняют при лечении лиц с почечно­каменной хворью. Почечнокаменная хворь и инфекция мочевых путей могут обоюдно усиливать ступень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Об­струкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к раз­витию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превра­щает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может воз­никнуть абсцесс. С иной стороны, некоторые инфекционные процессы, обуслов­ленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причи­ной образования камней, состоящих из струвита.

Активность почечнокаменной хвори.Термин «активное заболева­ние» значит, что образуются новые камни или что уже образовавшиеся уве­личиваются в размерах. Для того чтобы доказать это, нужны последовательные рентгенограммы почек и мочевых путей; такие рентгенограммы необходимы и для уверенности в том, что камни, опускающиеся по мочевым маршрутам, являются фак­тически опять интеллигентными, а не существовавшими ранее.

 

Патогенез образования камней

 

Причиной образования камней в почках обычно служит нарушение тонкого баланса, механизм которого содержится в следующем. С одной стороны, почки обязаны сохранить воду в организме, но они обязаны также обеспечить выведение веществ, владеющих низкой растворимостью. Между этими противоположными требованиями обязано сохраняться равновесие при адаптации организма к опре­деленному сочетанию рациона, климата и физической активности. Эта проблема в некоторой ступени смягчается тем, что в моче содержатся вещества, угнетаю­щие кристаллизацию солей кальция, и иные вещества, связывающие кальций, вызывая образование растворимых комплексов. Но эти защитные механизмы несовершенны. Когда моча вследствие чрезмерного их выведения перенасыщает­ся нерастворимыми веществами и/или из-за того, что в организме сохраняется слишком много воды, могут начаться образование и рост кристаллов и их агре­гация, водящая к образованию камня.

Перенасыщение.Рассмотрим раствор, который находится в равновесии с кристаллами оксалата кальция. Продукт химических взаимодействий кальция и ионов оксалата в таком растворе носит название продукта равновес­ной растворимости, поскольку он является продуктом активности, уникальной для состояния равновесия. Если удалить кристаллы и добавить в рас­твор кальций или оксалат, то количество владеющего активностью продукта подрастает, но раствор будет оставаться прозрачным; новые кристаллы образо­вываться не будут. Такой раствор считается метастабильно перена­сыщенным. Если в него добавить еще некоторое количество кристаллов оксалата кальция, то размер их будет увеличиваться. В окончательном итоге количе­ство активного продукта достигнет критического уровня, при котором начинается самопроизвольное развитие твердой фазы. Этот уровень носит название верх­него предела метастабильности, или образования про­дукта. Для образования камней в мочевых маршрутах необходимо, чтобы моча име­ла такой состав, активность которого в среднем выше активности продукта рав­новесной растворимости. Для стойкого существования камней требуется средняя активность продукта, по меньшей мере одинаковая активности продукта равновесной растворимости. В общем существует единичное суждение условно того, что чрез­мерное перенасыщение представляет собой фактор, общий для образования большинства камней.

Кальций, оксалат и фосфат образуют многие стабильные растворимые комп­лексы между собой и с иными содержащимися в моче веществами, такими как цитрат. В результате этого значения активности их свободных ионов намного ниже значений их химической концентрации, и эта активность может быть изме­рена только непрямыми методами. Снижение такой группы в комплексе как цит­рат, может увеличить активность ионов, не изменяя на измеримую величину общее содержание кальция в моче. Перенасыщение мочи можно увеличить по­средством гипогидратации или гиперэкскреции кальция, оксалата или фосфата. Перенасыщение мочи цистином или солями мочевой кислоты также происходит при гиперсекреции этих веществ или при великом объеме мочи. Величина рН мочи также может играть главную роль; фосфат и соли мочевой кислоты — это соли слабых кислот, которые легко диссоциируют при физиологических пределах рН мочи. Щелочная моча содержит больше уратов и диссоциированного фосфата, благодетельствуя выпадению в осадок мочекислого натрия, фосфата октокальция и апатита. При рН мочи <:5,5 преобладают кристаллы солей мочевой кислоты (рК 5,47), в то время как кристаллы фосфата встречаются редко. С иной сто­роны, растворимость оксалата кальция не меняется при изменениях рН мочи. Измерения ступени перенасыщения в образчике суточной мочи дают средние значе­ния, что, возможно, способствует недооценке риска выпадения осадка. Преходя­щая гипогидратация или всплески сверхсекреции, возникающие после приема пищи, могут веско повысить средний уровень рН.

Образование ядер кристаллизации.Гомогенное образование ядер кристаллизации. В моче, перенасыщенной оксалатом кальция, эти два иона соединяются и образуют скопления ионов. Чем выше ступень пере­насыщения, тем крупнее и многочисленнее эти скопления. Самые махонькие скопления ионов в конце концов рассеиваются из-за того, что внутренние силы взаимодействия, удерживающие их вместе, слишком слабы для того, чтобы пре­одолеть беспорядочную тенденцию ионов разойтись друг с приятелем. Скопления более 100 ионов могут оставаться стабильными, поскольку силы, притягивающие их друг к другу, уравновешивают силы, направленные на отрыв ионов с поверх­ности их скоплений. После того как установится стабильное состояние скоплений ионов, может начаться рост ядер кристаллизации при перенасыщении раствора, веско ниже того, которое было необходимо для творения этих ядер. Про­дукт образования описывает ту точку, при которой число стабильных ядер кристаллизации становится настолько великим, что его достаточно для образо­вания постоянной твердой фазы.

Гетерогенное образование ядер кристаллизации. Если в перенасыщенную мочу внести ядра кристаллов, сходных по строению с оксалатом кальция, то ионы кальция и оксалата в растворе будут связываться с поверхностью этих кристаллов точно так же, как они сделали бы это при нали­чии ядра кристалла самого оксалата кальция. Организованный рост одного кристалла на поверхности иного величается эпитаксиальным рос­том, а внесение в перенасыщенный раствор инородных ядер кристаллизации — гете

Советуем почитать:

Вы должны быть зарегестрированны, чтобы оставить комментарий Войти

Разделы медицины

Акушерство и гинекология
Аллергология
Альтернативная медицина
Ветеринария
Гастроэнтерология, проктология
Генетика
Дерматология и венерология
Доказательная медицина
Здоровье и красота
Иммунология
Инфекционные болезни
Кардиология и кардиохирургия
Лабораторная диагностика
Медицинское страхование
Медтехника и технологии
Наркология
Неврология и нейрохирургия
Онкология и гематология
Организация здравоохранения
Оториноларингология
Официальные документы
Офтальмология
Педиатрия и неонатология
Психиатрия и психология
Пульмонология, фтизиатрия
Радиология и рентгенология
Реабилитология и физиотерапия
Реаниматология и анестезиология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Судебная медицина
Терапия
Токсикология
Травматология и ортопедия
Урология и нефрология
Фармакология и фармация
Фундаментальная медицина
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология

Лекарственные травы

Лекарственные травы при заболевании костей, суставов
Лекарственные травы при заболеваниях желудка, кишечника
Противопоносные травы
Слабительные травы
Травы при язвенной болезни
Травы, возбуждающие аппетит
Травы, повышающие кислотность желудочного сока
Мочегонные травы
Остальные лекарственные травы
Отхаркивающие травы
При болезнях глаз травы
При болезнях кожи и волос травы
Противоаллергические травы
Противовоспалительные и противомикробные травы
Противоопухолевые травы
Противопаразитарные травы
Сердечно-сосудистые травы
Травы при повышенном кровяном давлении
Травы при пониженном кровяном давлении
Травы, укрепляющие сосуды
Травы, улучшающие питание и функцию сердца
Травы при заболеваниях печени, желчного пузыря
Травы, влияющие на кровь
Антикоагулянты (разжижающие кровь)
Кровоостанавливающие травы
Травы, улучшающие состав крови
Травы, влияющие на нервную систему
Тонизирующие травы
Травы, улучшающие функцию нервной системы
Успокаивающие травы
Травы, улучшающие обмен веществ
med news © 2009 "Новости медицины , народные методы лечения, описание болезней, трав, здоровье семьи и детей.". Карта сайта.