ГЛАВА 224. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ, СВЯЗАННЫЕ С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard f. Glassock, Barry M. Brenner)

Повреждение почечных клубочков может быть явным признаком заболе­ваний, поражающих многие органы и системы организма. Этиология этих забо­леваний безызвестна, но полагают, что доминирующими факторами в их патогене­зе являются аберрантные иммунные процессы, опухоли, нарушения размена ве­ществ и генетически обусловленные нарушения биохимических процессов. Пере­численные факторы приводят к разным изменениям в структуре и функции клубочков. Некоторые из поражений клубочков специфичны по отношению к заболеванию, лежащему в основе поражения (например, амилоидоз, нодальный диабетический гломерулосклероз); однако большинство поражений клубочков неспецифично. Протеинурия — это результат нарушений барьеров избирательной проницаемости клубочков, связанных с изменением электрического заряда или размеров пор. Происходит снижение скорости клубочковой фильтрации, обус­ловленное прогрессирующим убавленьем площади фильтрующей поверхности. Желая внепочечные проявления этих заболеваний могут помочь при их диагно­стике, некоторые из этих заболеваний представлены поражением главным обра­зом или необыкновенно почек и внепочечные их проявления будут носить тайный характер.

Иммунологически опосредуемые системные заболевания

Системная красная волчанка (см. также гл. 262). Системная красная вол­чанка (СКВ) — образец иммунологически опосредуемого полисистемного заболе­вания (см. гл. 222), сопровождающегося поражением почек. Этиология СКВ безызвестна, однако, вероятно, определенную роль в развитии этого заболевания играет взаимодействие вирусного инфицирования, генетических факторов и нару­шения иммунного ответа. Главным механизмом повреждения тканей при СКВ, по-видимому, является отложение циркулирующих в крови иммунных комплексов, желая определенную роль могут играть и иные механизмы, включая антитка­невые антитела и образование иммунных комплексов in situ (гл. 222). Цирку­лирующие в крови иммунные комплексы могут состоять из великого числа раз­личных эндогенных антигенов, связанных с антителами. Молекула ДНК (одно­нитчатая и двунитчатая) является главным антигенным компонентом иммунных комплексов. Наличие клинически явных признаков поражения почек при СКВ наблюдается, сообразно данным различных исследований, в 35 — 90% случаев заболевания. Проявления поражений почек колеблются в пределах от слабо вы­раженных изменений осадка мочи (главным образом, гематурии) до массивной протеинурии и от хронического вялотекущего гломерулонефрита до скоротечного воспалительного процесса, водящего к быстропрогрессирующей почечной недо­статочности.

Диагностика и внепочечные проявления СКВ описаны в гл. 262. Этот раздел посвящен поражению почек. Желая внепочечные признаки часто доминируют в клинической картине СКВ, это заболевание может первоначально проявляться необыкновенно признаками, отличительными для поражения почек. Морфологи­ческие признаки поражения почек могут существовать как при наличии клини­ческих проявлений хвори, так и в их неименье. При проведении иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии тканей почки морфологические изменения обнаруживаются фактически у каждого больного СКВ. При выполне­нии таких коррелятивных исследований биоптатов почек с подмогою световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии и формируется спектр мор­фологических повреждений клубочков при СКВ.

Минимальное волчаночное поражение клубочков ха­рактеризуется незначительными изменениями в почечных клубочках, которых, однако, может и не быть. При иммунофлюоресцентных исследованиях в мезангии выявляют умеренные отложения иммуноглобулина (Ig) и комплемента. При электронной микроскопии обнаруживают рассеянные в мезангии электронно-плотные отложения. Клинические почечные проявления включают слабую протеинурию и микрогематурию. Нефротический синдром развивается редко. Ско­рость клубочковой фильтрации (СКФ) почти всегда остается в пределах нормы. Серологические проявления варьируют в зависимости от ступени тяжести внепочечного заболевания. Обычно наблюдают низкие титры антител к ДНК, а уровни содержания C3 и С4 могут быть снижены, необыкновенно если дерматит про­текает в тяжелой форме. У больных с поражениями кожи могут также выяв­ляться циркулирующие в крови иммунные комплексы.

Мезангиальный волчаночный гломерулонефрит ха­рактеризуется слабой или умеренной диффузной пролиферацией мезангиальных клеток и/или мезангиальным склерозом. Иммунофлюоресцентные исследования выявляют иммуноглобулины (IgG, IgM и IgA) и компоненты системы компле­мента (Clq, C4 и C3), отложившиеся в виде гранул, главным образом в мезан­гии. Посредством электронной микроскопии обнаруживают также ограничиваемые мезангием электронно-плотные отложения. Сходственные морфологические изменения могут не сопровождаться клиническими проявлениями поражения почек или сочетаться с незначительными изменениями в составе осадка мочи и умеренной протеинурией. Иногда развиваются нефротический синдром и гипертензия. СКФ почти всегда остается в пределах нормы. Мезангиальный волчаночный гломеру­лонефрит может представлять собой первичное поражение почек при СКВ, из которого в последующем разовьются иные виды поражений. Сопутствующие серологические изменения зависят от ступени активности внепочечного заболе­вания. Это повышенные уровни содержания антител к денатурированной одно­нитчатой ДНК (онДНК) или природной двунитчатой ДНК (днДНК); сни­женные концентрации C3, C4 и Clq в сыворотке крови и определяемые уровни содержания циркулирующих в крови иммунных комплексов (ЦИК) (табл. 224-1).

Очаговый и сегментарный волчаночный гломеруло­нефрит характеризуется очаговой и сегментарной клеточной пролиферацией, часто сочетающейся с некрозом, сопровождающим диффузную пролиферацию клеток мезангия. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов си­стемы комплемента более обширны, чем при мезангиальной форме заболевания, и затрагивают как мезангии, так и некоторые капиллярные петли клубочков. Посредством электронной микроскопии обнаруживают плотные субэндотелиаль­ные отложения в мезангии и в некоторых периферических капиллярных петлях. Клинические и лабораторные признаки поражения почек встречаются чаще, чем при мезангиальном волчаночном гломерулонефрите. Нефротический синдром может развиться у 10—20% больных, но СКФ обычно сохраняется в пределах нормы. Это поражение может быть стойким, пропадать совсем или прогрессиро­вать, переходя в диффузный пролиферативный волчаночный гломерулонефрит. Серологические изменения при активном течении заболевания часто обнаружива­ются у нелеченых больных.

Диффузный пролиферативный волчаночный гломеру­лонефрит характеризуется диффузной пролиферацией мезангиальных и эн­дотелиальных клеток, при которой может происходить обширное внедрение мезангиальных клеток в стенки периферических капилляров. Кроме того, наблю­дают очаговый некроз клеток, гематоксилинофильные тельца, фибриноидный некроз и «проволочные» петли (капилляры, базальные мембраны которых за­метно утолщены благодаря субэндотелиальному отложению). Могут быть обнару­жены также обширный экстракапиллярный пролиферативный (серповидный) гломерулонефрит, васкулит и интерстициальный нефрит. Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента обширные и затрагивают мезангии и почти все капиллярные петли. При электронной микроскопии вы­являют обширные электронно-плотные субэндотелиальные и мезангиальные и, реже, интрамембранозные и субэпителиальные отложения. У большинства боль­ных выявляют изменения в составе осадка мочи, тяжелую протеинурию и про­грессирующее ухудшение функции почек; иногда клинические признаки поражения почек отсутствуют. У нелеченых больных серологические изменения характе­ризуются снижением концентрации C3 и С4 в сыворотке крови, высоким уровнем преципитирующих и неприципитирующих комплементсвязывающих антител к днДНК, криоиммуноглобулинемией и наличием циркулирующих в крови иммун­ных комплексов. Прогноз крайне неблагоприятный, желая энергичное лечение может изменить течение хвори (см. ниже).

Таблица 224-1. Серологические изменения при некоторых полисистемных заболеваниях

Обозначения: C3 — компонент C3 системы комплемента; Ig — уровень содер­жания иммуноглобулинов; ФИАА — флюоресцентное исследование антиядерных антител; анти-днДНК — антитела к двунитчатой (природной) ДНК; анти-БМК — антитела к антигенам базальной мембраны клубочков; крио-Ig — криоиммуноглобулин; ЦИК — циркулирующие в крови иммунные комплексы; — — нормальная концентрация; + — иногда умеренно измененная концентрация; ++ — часто измененная концентра­ция; +++ —значительно измененная концентрация.

Картина мембранозного волчаночного гломеруло­нефрита почти идентична таковой идиопатического мембранозного гломеруло­нефрита (гл. 223), за исключением того, что мезангиальные отложения и ме-зангиальная пролиферация при данном поражении наблюдаются чаще. Отме­чают утолщение стенок капилляров клубочков, обусловленное наличием в суб­эпителиальном пространстве электронно-плотных иммуноглобулин- и комплемент-содержащих отложений, часто сочетающихся с реакцией образования шипов на базальных мембранах. Почти у всех больных развиваются тяжелая протеинурия и нефротический синдром. Желая значение СКФ вначале может быть нормальным, у большинства больных в окончательном итоге развивается прогрессирующая почеч­ная недостаточность. Пролиферативное поражение может иногда эволюциони­ровать, и тогда прогноз будет таким же, как при диффузном пролиферативном гломерулонефрите. Во время постановки диагноза этой нефропатии серологиче­ские признаки СКВ могут присутствовать или отсутствовать. Антитела к днДНК чаще непреципитирующие. Некоторые больные с мембранозным волчаночным гломерулонефритом могут быть ложно отнесены к категории больных с идиопатической мембранозной гломерулопатией (гл. 223). В таких случаях для подтверждения диагноза целесообразно определить уровень содержания антител к днДНК или к онДНК и циркулирующих в крови иммунных комплексов, а также выполнить биопсийное исследование почки для выявления дермально-эпидермальных отложений Ig (тест на наличие волчаночных тяжей).

Склерозирующая, или терминальная, стадия волча­ночного гломерулонефрита характеризуется облитеративными и склерозирующими поражениями почечных клубочков и, вероятно, представляет собой заключительную стадию пролиферативных изменений. Иммунофлюоресцентные исследования дают только слабоположительные результаты реакции на наличие иммуноглобулинов; субэндотелиальные отложения встречаются редко. Типичны гипертензия и сниженная функция почек. Серологические признаки активности СКВ могут иметь место, а могут и отсутствовать.

Прогноз и лечение СКВ, протекающей с поражением почек, зависит от природы поражения почек, лежащего в основе заболевания, необыкновенно от класса и ступени морфологических изменений и от обширности и тяжести сопут­ствующего гломерулосклероза и интерстициального фиброза. У больных, страдающих легкими формами поражения почек (например, минимальным, мезангиальным или очаговым волчаночным гломерулонефритом) прогноз благо­приятный, если лечение будет направлено на контролирование внепочечных проявлений заболевания. Обычно посещает достаточно назначения кортикосте­роидов в умеренных порциях, салицилатов или противомалярийных средств. Сильно­действующие нестероидные противовоспалительные средства могут вызвать функ­циональное угнетение СКФ, и их следует использовать с осмотрительностью при лечении больных с установленным поражением почек. Необходимо тщательно контролировать серологические показатели, включая определение уровней содер­жания антител к днДНК и компонентов системы комплемента (C3, С4). Флюоресцентное выявление антиядерных антител имеет маленькую ценность для прогноза исхода заболевания или для оценки эффективности лечения. Возвра­щение к нормальным значениям уровней содержания антител к днДНК и/или компонентов системы комплемента является хорошим признаком; однако и стой­кое отклонение серологических показателей от их нормальных значений необя­зательно указывает на ухудшение функции или прогрессирование поражения почек, необыкновенно у больных с активными внепочечными проявлениями заболе­вания. Можно ждать, что из числа страдающих легкой ступенью поражения почек больных 85% или более проживут по меньшей мере 10 лет после поста­новки диагноза. Долгосрочный прогноз для больных с мембранозным волчаноч­ным гломерулонефритом, получающих лечение, направленное главным образом на устранение внепочечных проявлений хвори, также благосклонный. С иной стороны, у больных с диффузным пролиферативным волчаночным гломеруло­нефритом прогноз менее благосклонный, что выгораживает более агрессивное лечение, направленное на смягчение проявлений поражения почек. Лечение маршрутом долгосрочного перорального приема кортикостероидов в высоких порциях, желая и позитивно влияет на внепочечные проявления активного течения заболевания и снижает активный воспалительный компонент поражений почек, нельзя рас­сматривать как удовлетворительный метод лечения больных с волчаночным неф­ритом, поскольку оно связано с высокой частотой развития побочных эффектов и не может предотвратить прогрессирование хронических поражений. Кратковре­менный курс внутривенной терапии метилпреднизолоном в высоких порциях эф­фективно убавляет признаки системной активности заболевания, необыкновенно у больных с недавно начавшимся ухудшением состояния. Дополнительное исполь­зование цитотоксических средств (азатиоприн, циклофосфан или хлорбутин) дозволяет уменьшить дозу стероидов и может предотвратить прогрессирование хронических поражений, необыкновенно у тех больных, у которых до начала лечения наблюдалась легкая ступень хронических поражений почек. Оптимальная схема лечения пока еще не определена; однако такие схемы, как интермиттирующее введение циклофосфана внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизона в низких порциях (0,5 мг/кг в сутки), а также сочетания азатиоприна, цик­лофосфана и перорального приема преднизона в низких порциях, по-видимому, более эффективны, чем введение одного лишь азатиоприна или циклофосфана в сочетании с приемом преднизона в низких порциях. Поскольку проспективные ран­домизированные исследования были проведены лишь на маленьком числе боль­ных, пока еще преждевременно однозначно признавать какую-либо конкретную схему лечения. Даже сочетание одного лишь азатиоприна с преднизоном в малых порциях может дать превосходный результат при лечении больных из определенных групп. Малоэффективно сочетанное применение кортикостероидов с цитотоксиче скими средствами для лечения больных с тяжелой почечной недостаточностью, у которых наблюдаются прогрессирующая облитерация капилляров клубочков и их склероз. Этим больным можно советовать диализ и/или трансплантацию. При обострении заболевания многообещающим является проведение размена плазмы крови в сочетании с иммуносупрессивной терапией. У больных, находя­щихся на лечении, следует контролировать серологические показатели, необыкновенно главны последовательные измерения уровней содержания антител к днДНК, компонентов комплемента и циркулирующих в крови иммунных комплексов. Возвращение этих показателей к их нормальным значениям обычно указывает на удовлетворительное течение заболевания и возможность убавленья доз ле­карственных средств. Последовательное проведение этих измерений необходимо также для получения данных, которыми можно руководствоваться при определе­нии более агрессивной терапии, если в этом возникнет необходимость.

Суммарный долгосрочный прогноз для страдающих СКВ и поражением почек больных улучшился. Безызвестно, связано ли это с совершенствованием методов диагностики, проведением серологического контроля или с более эффек­тивным лечением. Прогрессирование заболевания до терминальной стадии пора­жения почек в истиннее время происходит сравнительно редко, даже у больных с диффузным пролиферативным гломерулонефритом. Главными причинами за­болеваемости и смертности при СКВ в истиннее время служат вовлечение в процесс головного мозга и инфекционные осложнения проводимого лечения. Страдающие СКВ больные, по-видимому, хорошо переносят регулярный хрониче­ский диализ; более того, при развитии уремии у некоторых больных происходит ремиссия активности внепочечного заболевания.-У больных с трансплантиро­ванной почкой рецидив СКВ в почечном аллотрансплантате наблюдается редко. Таким образом, страдающим СКВ и нефритом больным можно исполнять как проведение диализа, так и трансплантацию почки.

Потомственный легочно-почечный синдром (синдром Гудпасчера).Заболе­вание характеризуется легочным кровотечением, гломеруло­нефритом и наличием антител к антигенам базальной мембраны. Этиология его безызвестна. Синдром Гудпасчера может развиться в любом возрасте, но обычно поражает мужчин молодого возраста. Однако в истиннее время выявляется все большее число страдающих этим заболеванием женщин.

Легочное кровотечение может быть или незначительным, трудно диагности­руемым, или же тяжелым и грозящим жизни. На начальных этапах поражения легких появляются кашель, маленькое укороченное дыхания и кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки можно наблюдать инфильтраты в воротах легкого; часто развивается гипоксия. При заметном внутриальвеолярном крово­течении наблюдается повышенное поглощение окиси углерода и угнетение ле­гочного клиренса радиоактивной окиси углерода. Депонирование железа в легких можно документально подтвердить с подмогою сканирования легких после введе­ния ^Fe. В мокроте присутствуют макрофаги, перегруженные гемосидерином, что, однако, не является специфическим признаком этого синдрома. При длитель­ном и тяжелом легочном кровотечении развивается железодефицитная анемия. В анамнезе можно обнаружить сведения о вдыхании в недавнем прошлом лету­чих углеводородов или перенесенном гриппе. Во время постановки диагноза лихорадка, артралгии и иные системные симптомы выражены слабо или вообще отсутствуют. Легочное кровотечение может быть связано также с почечной недо­статочностью при СКВ, периартериитом, гранулёматозом Вегенера, криоиммуноглобулинемией, хворью Шенлейна—Геноха, эмболией легких, обусловленной тромбозом почечных вен, хворью «легионеров» и застойной сердечной недо­статочностью у больных с терминальной стадией заболевания почек. Эти забо­левания можно отдифференцировать от синдрома Гудпасчера по их внепочечным проявлениям и по типичным серологическим показателям (см. табл. 224-1).

Состояние клубочков при синдроме Гудпасчера варьирует от недалёкого к нор­ме до очагового пролиферативного и некротизирующего гломерулонефрита; чаще всего имеет место обширная экстракапиллярная пролиферация (полулуния). Отличительной чертой синдрома Гудпасчера является быстропрогрессирующая по­чечная недостаточность, желая в начале заболевания функция почек у больных может быть нормальной, а микроскопические изменения в составе осадка мочи выражены слабо. Иммунофлюоресцентными исследованиями биоптатов почек выявляют типичные линейные отложения антител к антигенам базаль­ной мембраны, часто, но не всегда, сочетающиеся к отложением C3. При электронно-микроскопических исследованиях электронно-плотных отложений не выявляют.

Циркулирующие в крови антитела к гликопептидным антигенам, связанным с неколлагеновыми доменами коллагена типа IV (базальная мембрана), обна­руживают более чем у 90% больных в том случае, если сыворотку крови иссле­дуют в ранние сроки заболевания при подмоги иммунофлюоресцентного или радиоиммунного методов (см. табл. 224-1). Уровень содержания циркулирующих в крови антител плохо коррелирует со ступенью тяжести поражения почек или легких. Определение концентрации циркулирующих в крови антител имеет диаг­ностическую ценность, но не имеет прогностического значения. Концентрации компонентов комплемента в сыворотке крови почти всегда в пределах нормы, циркулирующие иммунные комплексы и криоиммуноглобулины в крови отсут­ствуют.

Клиническое течение заболевания разнородно. У больных, переживших первый приступ тяжелого кровохарканья, может развиться долгая ремиссия или же возникнуть повторные приступы легочного кровотечения. Легкие формы поражения почечных клубочков могут не прогрессировать, а главные клиниче­ские проблемы быть связаны с рецидивами кровохарканья. У таких больных не исключена возможность ложного диагностирования идиопатического ле­гочного гемосидероза. Однако чаще поражение почек носит прогрессирующий характер, иногда водящий к стремительному развитию олигурической почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев (т. е. быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

При грозящих жизни ступенях легочного кровотечения временного улуч­шения состояния можно достичь кратковременным парентеральным введением метилпреднизолона в великих порциях (10—15 мг/кг). Эффективна ли такая терапия в отношении обратного развития обширных серповидных поражений клубочков, мрачно. При активном легочном кровотечении противопоказано при­менение антикоагулянтов. Интенсивный размен плазмы (2—4 л плазмы в сутки) в сочетании с цитотоксическими средствами и кортикостероидами в умеренных порциях приводил к ремиссии легочного кровотечения и улучшал состояние клубоч­ков. Это необыкновенно отчетливо проявлялось, если лечение начинали в ранней стадии хвори, когда у пациентов с условно острым заболеванием еще не разви­лась олигурия. Продолжительность такой терапии и частота размена плазмы за­висят от восприимчивости больного к лечению и от результатов контрольных определений уровней циркулирующих в крови антител к антигенам базальной мембраны клубочков. Биопсийное исследование почек дает информацию, которой следует руководствоваться при ведении больного, однако даже в случае обшир­ных полулунных отложений восприимчивость больного к лечению может быть удовлетворительной. Если при исследовании биоптата будут выявлены необрати­мая облитерация клубочков, обширный интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, необыкновенно у больных с олигурией и долгим течением заболевания, то маловероятно, что размен плазмы улучшит функцию почек. Наихороший метод лечения таких больных — проведение регулярных сеансов гемодиализа и/или вы­полнение трансплантации почки. Желая после трансплантации иногда вероятны рецидивы заболевания, диагноз синдрома Гудпасчера не является противопока­з

Советуем почитать:

• ГЛАВА 354. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (0)
• ТОНУС. ЭНЕРГИЯ. ЗДОРОВЬЕ. Глава 1 Обаяние здоровья (0)
• Связь между заболеваниями молочных желез и запорами (0)
• САМА СЕБЕ КОСМЕТОЛОГ. Глава 1 Сияние витаминов (0)
• ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С МЕНСТРУАЦИЯМИ (0)