ГЛАВА 223. ГЛАВНЫЕ ВИДЫ НЕФРОПАТИЙ

Ричард Дж. Глэссок, Барри М. Бреннер (Richard J. Glassock, Barry M. Brenner)

Вызванные хворью изменения кровообращения в клубочковых капиллярах часто сочетаются с обнаруживаемыми у больного (по отдельности или в соче­тании) гематурией, протеинурией, сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и гипертензией. Распознают пять главных нефропатических синдромов: острый гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, хроничес­кий гломерулонефрит, нефротический синдром и бессимптомные нарушения соста­ва мочи. В этой главе детально рассматриваются каждый из этих синдромов, а также заболевания, затрагивающие необыкновенно или основным образом почки (например, первичные нефропатии), или же состояния, при которых поражение почек является следствием инфекционного заболевания или воздействия какого-либо целебного средства. Заболевания почек, связанные с полисистемными нарушениями или семейно-потомственными состояниями, рассматриваются в гл. 224.

Острый гломерулонефрит

Причины, вызывающие развитие острого гломерулонефрита (ОГН), пред­ставлены в табл. 223-1. «Острый нефритогенный синдром» характеризуется внезапным происхождением гематурии и протеинурии, сочетающихся с признаками азотемии (например, сниженным значением СКФ) и почечной задержкой солей и воды. Если СКФ веско снижена, то у боль­ного может наблюдаться олигурия (см. также гл. 219). Задержка солей и воды водит к застойной недостаточности кровообращения, гипертензии и отеку. Гема­турия чаще всего развивается вследствие миграции эритроцитов через повреж­денную стенку капилляров клубочков и/или околоканальцевых капилляров, что приводит к появлению дополнительного числа эритроцитов в канальцевой жидко­сти в начальном участке нефрона. Протеинурия является следствием или утраты анионного заряда стенкой капилляра (зарядоселективный дефект), или появления популяции клубочковых капилляров, владеющих порами с великим, чем в норме, диаметром, дозволяющим крупным молекулам белков плазмы проходить через клубочковый фильтр. Скорость клубочковой фильтрации снижается пред­положительно в результате инфильтрации капилляров воспалительными клетка­ми, что приводит к убавленью площади фильтрующей поверхности. Выражен­ная серповидная хворь может привести к облитерации капсулы почечного клубочка, что еще более ухудшит фильтрацию. Задержка жидкости обусловлена отчасти убавленьем скорости клубочковой фильтрации, а также продолжаю­щейся обильной реабсорбцией соли и воды в дистальном участке нефрона. Объемы внеклеточной и внутриклеточной жидкости увеличены вследствие началь­ной задержки почками солей и жидкости.

Таблица 223-1. Причины, вызывающие развитие острого гломерулонефрита

I. Инфекционные болезни

А. Постстрептококковый гломерулонефрит

Б. Непостстрептококковый гломерулонефрит

1. Бактериальный: инфекционный эндокардит, «шунтирующий нефрит», сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, вторичный сифилис, менингококкемия

2. Вирусный: гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паро­тит, ветряная оспа, коровья оспа, вирусы Коксаки и ECHO

3. Паразитарный: малярия, токсоплазмоз

II. Полисистемные заболевания: системная красная волчанка, васкулит, хворь Шенлейна — Геноха, потомственный легочно-почечный синдром

III. Первичное заболевание почек: мезангиокапиллярный гломерулонефрит, бо­лезнь Бергера, «чисто» мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

IV. Смешанные: синдром Гийена — Барре, облучение опухоли Вильямса, введе­ние ассоциациированной вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка без контроля доктора, сывороточная болезнь

Отек при остром гломерулонефрите первоначально возникает в областях с низким тканевым давлением, таких как области вокруг глазницы, но впослед­ствии может прогрессировать, захватывая иные участки туловища и вести к развитию асцита и/или плеврального выпота. Застойная не­достаточность кровообращения проявляется увеличением систем­ного давления и давления в легочных сосудах, нормальной или повышенной величиной минутного объема сердца и укороченным временем циркуляции крови. В случае неименья тайных заболеваний клапанов сердца, миокарда или венечных артерий, а также тяжелой диастолической гипертензии у больных редко развивается правильная левожелудочковая застойная сердечная недоста­точность. Однако, если давление в легочных капиллярах повысится до величины, превышающей онкотическое давление плазмы крови, может развиться отек лег­ких. Артериальная диастолическая гипертензия является следствием нескольких факторов, в их числе увеличение объема внеклеточной жидкости, повышенное значение минутного объема сердца и умеренное увеличе­ние периферического противодействия сосудов. Активность ренина плазмы крови, альдостерона и симпатической сердитой системы условно угнетена. Гипертен­зия может иногда сопровождаться энцефалопатией, необыкновенно у детей младшего возраста.

Степень выраженности и тяжести нарушений состава мочи при ОГН зна­чительно варьирует. Макрогематурия — самое распространенное из таких нарушений, моча при этом приобретает цвет табака, кофе или колы. Гематурия менее выраженной ступени может остаться нераспознанной больным или роди­телями больного ребенка; в этой связи для установления подлинной причины задержки жидкости и повышения давления у больного необходимо тщательно исследовать осадок мочи. Гематурия часто, но не всегда, сопровождается экскрецией эритроцитарных цилиндров. Эритроциты в осадке мочи обычно искривлены, фрагментированы, с признаками гипохромии (дисморфная гематурия). Выявляют также лейкоцитурию и лейкоцитарные цилиндры, что указывает на воспаления в клубочках и интерстиции. Ступень протеинурии варьирует в зависимости от природы и тяжести главного поражения почек. Иногда интенсивность экскреции белка может снижаться до нормальных значе­ний, но обычно она находится на уровне 0,2—3 г белка в сутки. Если протеинурия носит выраженный и стойкий характер, то могут появиться признаки нефротиче­ского синдрома (см. ниже).

Характер краткосрочных изменений, происходящих при остром нефрите, зависит в главном от природы главного поражения почек; однако через неделю или немногим более после начала заболевания у большинства больных с пост­инфекционным ОГН выведение жидкости из организма прибывает в норму, норма­лизуется также давление. Для устранения нарушений в составе мочи часто требуется более долгое время. У доли больных с острым нефритогенным синдромом заболевание продолжается в течение нескольких недель или месяцев, а затем переходит в форму быстропрогрессирующей почечной недостаточности (например, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, разглядываемый ниже). Долгосроч­ный прогноз для больных с ОГН рассматривается ниже в контексте суждений о лечении специфических поражений. Биопсийное исследование почек подсобляет выявить природу главного заболевания, но проводить его в каждом случае необязательно (см. ниже).

Острый постстрептококковый гломерулонефрит.Клинические приз­наки и диагностика. Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН) можно осматривать как модель острого гломерулонефрита (ОГН). Причиной ПСГН служит инфицирование глотки или кожи одним из штаммов b-гемолитического стрептококка группы А. Эти потенциально «нефритогенные» стрептококки . могут быть выявлены при подмоги серотипирования антигена клеточной стенки (М-протеина). При вспышках инфекционных хворей, вызван­ных документально подтвержденными «нефритогенными» штаммами стрепто­кокков, частота развития ПСГН сравнительно постоянна; но из-за различий в ступени нефритогенности среди стрептококков группы А частота поражения почек при вспышках инфекционных хворей, вызванных различными штаммами стрепто­кокков, может веско варьировать. Число случаев бессимптомного течения ПСГН в 3—4 раза превышает число случаев симптоматического его течения. К М-протеину развивается типоспецифический, стойкий, протективный иммунитет, поэтому рецидивы ПСГН наблюдаются редко. Чаще всего вспышки ПСГН, связанного с инфекционным поражением глотки, отмечаются у детей в возрасте 6—10 лет. Развитие ОГН вслед за стрептококковым инфицированием кожи чаще посещает связано с такими факторами, как несоблюдение собственной гигиены, скученность и сопутствующее заболевание кожи, такое как инвазия чесоточных клещей. Сезонные и географические различия распространенности ПСГН более выражены в случае заболеваний, связанных с инфицированием глотки.

Важная отличительная черта ПСГН — существование латентного периода между самыми ранними проявлениями инфицирования и появлением признаков и симптомов нефрита. Наличие латентного периода более явно в случае инфицирования глотки, длительность его 6—10 сут. При инфекционном поражении кожи продолжительность латентного периода сочиняет в среднем около 2 нед. Если отличительные признаки воспаления клубочков появляются одновременно с началом инфекционного процесса или сразу после него, то это обычно указывает на обострение существовавшего ранее хронического заболевания почек, такого как хворь Бергера (первичная нефропатия IgA-типа) (см. ниже).

Диагноз ПСГН основывается на выявлении по меньшей мере двух из следую­щих признаков: 1) пребывание в источниках инфицирования глотки или кожи b-гемолитических стрептококков группы А, относящихся к штаммам, содержащим потенциально нефритогенный протеин М; 2) выявление иммунной реакции на один или более стрептококковых экзоферментов, включая антистрептолизин О (АСО), антистрептокиназу (АСК), антидезоксирибонуклеазу В (АДНКаза В), антиникотиниладениндинуклеотидазу (АНАДаза) или антигиалуронидазу (АГ). При инфицировании глотки реакции на АСО обычно развиваются прытко, но они часто отсутствуют при инфицировании кожи, для которого отличительно развитие реакции на АГ и АДНКазу. Для того чтобы поставить диагноз с максимальной точностью (до 90%), необходимо провести тестирование многочисленных реак­ций антител и выполнить тестирование многочисленных реакций антител и выполнить последовательные определения. Рано начатая антимикробная терапия может предупредить развитие реакций антител к экзоферментам и обеспечить получение отрицательного результата посевов материала, взятого из глотки, но может не помешать развитию ПСГН; это обстоятельство затрудняет точную серологическую диагностику или делает ее невозможной; 3) выявление прехо­дящего снижения концентрации компонента С3 комплемента в сыворотке крови, возвращающейся к норме через 8 нед после появления первых признаков заболе­вания почек. Снижение уровней содержания иных компонентов комплемента (например, C1q и С4) часто посещает менее выраженным. В добавление к этим лабораторным признакам желанно документально подтвердить наличие латентного периода, длительность которого подходит природе происшедшего инфицирования. Кроме того, у больного не обязано быть какого-либо знаменитого ему предшествующего заболевания почек.

К числу иных лабораторных признаков, отличительных для ПСГН, относятся преходящая криоиммуноглобулинемия, положительные результаты тестов на наличие циркулирующих в крови иммунных комплексов и комплексов фибрино­гена с высокой молекулярной массой. Скорость оседания эритроцитов повышена, в то время как С-реактивный белок и ревматоидный фактор отсутствуют или их содержание находится в пределах нормы. Может наблюдаться слабая ступень анемии и гипоальбуминемии, вызванных основным образом разведением крови. Тяжелая гипоальбуминемия развивается в том случае, если у больного в течение долгого медли имеет место тяжелая протеинурия. Скорость экскреции белка с мочой, превышающая 3,5 г в сутки, отмечается менее чем у 20% госпи­тализированных больных. Протеинурия обычно носит неселективный характер и в моче часто содержатся высокие концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) и С3-протеин, необыкновенно во время диуретической фазы. У больных с азотемией и олигурией, необыкновенно у тех, кто употребляет безграничные коли­чества воды и калия, могут наблюдаться гипонатриемия, гиперхлоремия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Концентрация натрия в моче обычно посещает низкой, что отражает активную реабсорбцию соли в дистальной доли нефрона. На обзорной рентгенограмме почек видно, что размер их нормальный или увели­ченный; на рентгенограмме грудной клетки — нормальное или слегка увеличенное сердце, что часто сопровождается признаками застоя крови в легких. На электро­кардиограмме выявляют неспецифические изменения Т-сегмента. Ревматическая лихорадка редко сопутствует острому ПСГН.

Необходимо провести дифференциальную диагностику ПСГН с иными инфекционными или первичными заболеваниями почек, способными вызвать развитие такого же острого нефритогенного синдрома (см. табл. 223-1). Признаки полисистемных заболеваний, таких как системная красная волчанка (СКВ), хворь Шенлейна—Геноха и васкулит, могут вначале подсказывать таковые при остром нефрите (224). Признаки острого нефритогенного синдрома могут наблюдаться также при тех заболеваниях, главную роль при которых играет не само поражение почек, а заболевание иных органов, например, при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, атероэмболической хвори почек и интерстициальном нефрите, обусловленном острой гиперсенсибилизацией (226 и 227).

Патология и патогенез. Биопсийное исследование почек, выпол­няемое в ранние сроки течения ПСГН, выявляет наличие диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Общим явлением при этом можно считать также инфильтрацию клубочков полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами. Стенки капилляров клубочков обычно истонченные и хрупкие, источников некроза в них нет. Иногда при световой микроскопии можно выявить дискретные отложения белка (горбы), выступающие из внешней поверхности стенки капилляров в заполненный мочой просвет капсулы и подходящие наблюдаемым при электронной микроскопии элек­тронно-плотным отложениям. Сегментная экстракапиллярная пролиферация (полулуния) может происходить в нескольких клубочках, но диффузное образо­вание полулуний редко наблюдается у больных с тяжелой и быстропрогрессирующей острой почечной недостаточностью (см. ниже раздел, посвященный рассмотрению быстропрогрессирующего гломерулонефрита). Внеклубочковые со­суды и тубулоинтерстициальные участки обычно посещают неповрежденными. В просветах дистальных участков канальцев часто обнаруживают эритроциты, которые образуют там эритроцитарные цилиндры и превращаются в дисморфные эритроциты.

При иммунофлюоресцентной микроскопии наблюдают зернистые отложения IgG в периферических петлях капилляров и в мезангии; почти всегда они сопро­вождаются отложениями СЗ и пропердина и реже отложениями C1q и С4 (гл. 222). Были описаны различные виды отложений Ig и/или С3. Обширные отложения в периферических петлях капилляров обусловливают менее благо­приятный прогноз, чем отложения, наблюдаемые только в мезангии. Точная природа участвующих в этом процессе систем антиген — антитело пока остается безызвестной. Вероятнее всего, что антиген водит свое происхождение от самого стрептококка, но подтвердить это оказалось непросто. Виды обнаруживаемых в сыворотке крови измененных компонентов системы комплемента были описаны выше, и заметное отложение С3 и пропердина в клубочках дозволяет предполо­жить, что в процесс вовлечен альтернативный путь активации комплемента (гл. 222).

Течение заболевания и лечение больных. Конечный прогноз при ПСГН разен при его спорадической и эндемической формах, а также у взрослых и у детей. Эпидемические формы заболевания у детей харак­теризуются одинаково благосклонными коротко- и долгосрочными прогнозами. В этих случаях летальный исход от осложнений почечной недостаточности ожи дает менее 1% больных и почти у всех выживших детей наблюдается самопроиз­вольное исчезновение аномальных клинических признаков через 1 нед после на­чала заболевания. Нарушения в составе осадка мочи и экскреция белка пропадают медлительно, на протяжении нескольких последующих месяцев; иногда проходит несколько лет, прежде чем состав осадка мочи полностью нормализуется. У тех детей из перенесших ПСГН во время эпидемий стрептококковых инфекционных хворей, которые не страдали до этого каким-либо хроническим заболеванием почек, долгое последующее наблюдение выявило очень незначительное про­грессирование хвори в сторону ее хронического течения или же хворь не прогрессировала вовсе. У очень маленького числа больных развивается выра­женный серповидный гломерулонефрит с отличительным для него прогрессирующим течением. Локализация инфекционного процесса, тип М-протеина, ступень тя­жести нарушений в компонентах комплемента или в составе осадка мочи, ступень повышения уровня реакции антител на экзоферменты крайне незначи­тельно влияют (или не влияют вообще) на конечный прогноз при ПСГН. Долгая и тяжелая протеинурия и/или сниженное значение СКФ указывают на более неблагоприятный исход. Спорадические случаи заболевания ПСГН среди детей могут иметь более серьезные отдаленные последствия, желая это утверждение остается спорным. После затухания острого заболевания у некоторых детей впоследствии развивается медлительно прогрессирующая облитерация капилляров клубочков (гломерулосклероз), снижается СКФ и развивается гипер­тензия; в окончательном итоге через несколько десятилетий хронический гломеруло­нефрит может перейти в терминальную стадию почечной недостаточности. В та­ких случаях отличительна стойкая аномальная протеинурия.

Прогноз хвори у взрослых при ПСГН, по-видимому, менее благосклонен, чем у детей. Причина такой возрастной разницы мрачна. Желая общий прогноз при ПСГН во время эпидемий, по-видимому, благосклонный, спорадические случаи ПСГН у взрослых могут быть связаны с долгим и/или прогрессирующим ухудшением функции почек примерно у 30—50% всех заболевших. Это ухудшение может протекать в форме стойкой протеинурии и/или гематурии или же в виде медлительно прогрессирующих гломерулосклероза и почечной недостаточ­ности, часто сопровождающихся гипертензией. Такая эволюция, явно, более вероятна в тех случаях, когда начальное заболевание протекает в очень тяжелой форме. Могут ли легкие случаи спорадического ПСГН привести к развитию хронического заболевания, является основным, но пока не получившим решения вопросом (см. ниже раздел «Хронический гломерулонефрит»).

Лечение больных с острым ПСГН поддерживающее. До исчезновения признаков воспаления почек и застойной недостаточности кровообращения (в первую очередь, гипертензии) больному необходимо соблюдать постельный режим, однако в процессе выздоровления долгий постельный режим не приносит какой-либо выгоды. При задержке жидкости, застойной недостаточно­сти кровообращения и отеках следует ограничить потребление больным натрия и жидкости или назначить диуретики, местом деяния которых служат петли Генле. Часто в случаях слабой или умеренной гипертензии нормализация давления может быть достигнута за счет одного лишь диуреза. Больным с тяжелой гипер­тензией может принести выгоду применение сосудорасширяющих средств, таких как нитропруссид, нифедипин, апрессин или диазоксид. Снижение величины артериального давления и убавленье объема циркулирующей крови влечет за собой исчезновение энцефалопатии и застоя крови в легких. Использования препаратов наперстянки следует избегать, за исключением тех случаев, когда у больного точно диагностировано органическое заболевание сердца, сопровож­дающееся застойной недостаточностью кровообращения. Лечение с подмогою ионообменных смол и/или диализа может потребоваться в случаях тяжелой олигурии, повышенного объема циркулирующей крови и гиперкалиемии. Больным с азотемией целесообразно ограничить поступление белка в организм. Если будет документально подтверждено инфицирование стрептококком, то следует провести 7—10-дневный курс лечения антимикробными средствами, например пеницилли­ном или эритромицином. Долгое проведение химиопрофилактики не показано. Стероиды и цитотоксические средства в таких случаях неэффективны.

Нестрептококковый острый гломерулонефрит.Клинические призна­ки и диагностика. Ряд инфекционных хворей, помимо вызываемых b-гемолитическими стрептококками группы А, также могут сопровождаться развитием ОГН (см. табл. 223-1). К их числу относятся бактериемические состояния и различные вирусные и паразитарные хвори. Обычно их можно диагностировать по наличию типичных внепочечных клинических признаков или при подмоги бактериологических или серологических исследований. ОГН может развиться как следствие инфекционного эндокардита, висцерального сепсиса, брюшного тифа, инфекционного мононуклеоза, острого вирусного гепатита (гепатит В), тропической малярии и токсоплазмоза. В патогенезе ОГН велико значение в сходственных случаях циркулирующих в крови иммунных комплексов. Бактериемические состояния часто сопровождаются стойким снижением концент­рации компонентов комплемента C1q, C4 и С3 в сыворотке крови, повышенными концентрациями ревматоидного фактора, наличием циркулирующих в крови криоиммуноглобулинов и характеризуются резко положительными результатами тестов на наличие циркулирующих в крови иммунных комплексов. Удачное лечение инфекционной хвори обычно приводит к исчезновению признаков вос­паления клубочков, желая в некоторых случаях может развиться быстропрогресси­рующий или хронический гломерулонефрит.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

При остром гломерулонефрите обычно наблюдается преходящая азотемия, часто сопровождающаяся коротким периодом олигурии. Через несколько дней или недель диурез восстанавливается и СКФ возвращается к нормальным значениям. С иной стороны, некоторые случаи ОГН характеризуются быстропрогрессирующей формой почечной недостаточности, которая часто развивается неожиданно и не завершается самопроизвольным или полным возобновленьем функции почек. Клинический термин быстропрогрессирующий гло­мерулонефрит (БПГН) часто применяют по отношению к этой группе за­болеваний с целью подчеркнуть, что в этих случаях развитие почечной недоста­точности происходит в течение нескольких недель или месяцев, а не на протя­жении нескольких лет или десятилетий — сроков, типичных для хронического гломерулонефрита (см. ниже). Как верховодило, но не всегда, в основе синдрома БПГН лежит обширный экстракапиллярный (серповидный) гломерулонефрит, и эти два термина часто используют как взаимозаменяемые.

БПГН может развиться в трех клинических ситуациях (табл. 223-2): как почечное осложнение острого или подострого инфекционного заболевания; как почечное осложнение многих полисистемных заболеваний; как первичное или идиопатическое заболевание почек. Первая разновидность осмотрена в гл. 222, вторая — в гл. 224, а третья будет осмотрена в данной главе.

Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит.Клиниче­ские признаки и диагностика. Заболевание поражает людей прак­тически любого возраста, чаще хворают мужчины. Существуют веские географические различия в распространенности заболевания, и могут происходить его вспышки («миниэпидемии»). В некоторых случаях незадолго до заболевания пациенты подвергались сильному воздействию летучих углеводородов, однако убедительных данных в поддержку вывода о наличии причинно-следственной связи между этими событиями нет. Иногда могут развиться гриппоподобные или вирусоподобные предсказатели заболевания, однако такие явления, как истин­ный артрит, синусит, отит, кожная сыпь, неврит или энцефалопатия, наблюдают­ся редко и чаще посещают связаны с полисистемным заболеванием. Обычно в клинической картине преобладают такие симптомы, как слабость, тошнота и рвота (указывающие на наличие азотемии). Могут также наблюдаться олигурия, боли в животе или в боку и кровохарканье (см. «Наследственный легочно-почечный синдром», гл. 224). Артериальное давление обычно посещает нормальным и лишь умеренно повышенным. При исследовании мочи и ее осадка обнаруживают дисморфную гематурию и эритроцитарные цилиндры, но отмечены и исключи­тельные случаи, когда наблюдался условно нормальный осадок мочи. Отличительна протеинурия, иногда она может быть резко выраженной. Иные биохимические признаки нефротического синдрома наблюдаются редко, возмож­но, из-за сопутствующего снижения СКФ. Протеинурия обычно посещает неселективной, и в моче обнаруживают высокие концентрации ПДФ. Азотемия разви­вается в ранние сроки и имеет тенденцию к прыткому прогрессированию. Иные клинические и лабораторные признаки относятся к тайным формам патологии и патогенезу главного заболевания.

Таблица 223-2. Причины, вызывающие развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита

I. Инфекционные болезни

Постстрептококковый гломерулонефрит Инфекционный эндокардит Тайный висцеральный сепсис

II. Системные заболевания

Системная красная волчанка

Болезнь Шенлейна — Геноха

Васкулит (включая гранулёматоз Вегенера)

Наследственный легочно-почечный синдром

Эссенциальная криоиммуноглобулинемия

Злокачественные опухоли (редко)

III. Первичные заболевания почек

Идиопатический серповидный гломерулонефрит

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Хворь Бергера (редко)

Мембранозный гломерулонефрит, осложненный образованием антител к ба­зальной мембране клубочков (редко)

Патология и патогенез. Явно, что идиопатический БПГН — далеко не однородное заболевание. Отличительным микроскопическим признаком поражения почек является обширная экстракапиллярная пролиферация, т. е. полулуния. Ступень поражения клубочков сильно варьирует; однако у тех боль­ных, ухудшение функции почек у которых развивается прытко, периферические полулуния обычно обнаруживают более чем в 70% клубочков. Может наблю­даться и эндокапиллярная пролиферация, веская выраженность которой принуждает предположить наличие комплексов антиген — антитело. В полулуниях с подмогою специальных красителей или посредством иммунофлюоресценции почти всегда выявляются антигены, связанные с фибрином. В сочетании с полулуниями наблюдаются щели или очаговые нарушения целостности базальной мембраны клубочков (БМК) и/или капсулы почечного клубочка.

Различия в тайных патогенетических механизмах, ответственных за раз­витие БПГН, выявляют при подмоги иммунофлюоресцентных исследований биоптатов почек (гл. 222). Обнаружение примерно в 30% случаев линей­ных отложений IgG, часто сопровождающихся отложениями С3, указывает на вовлеченность в процесс анти-БМК-антител. Циркулирующие в крови анти-БМК-антитела выявляют при подмоги непрямого иммунофлюоресцентного исследова­ния, гемагглютинации или радиоиммунологических методов. У больных, относя­щихся к этой патогенетической подгруппе, обычно наблюдается нормальная концентрация комплемента в сыворотке крови и заметная тенденция к развитию кровохарканья (см. также «Наследственный легочно-почечный синдром», гл. 224). Примерно у 30% больных обнаруживают изменения, указывающие на наличие опосредуемого иммунными комплексами заболевания, а именно зер­нистые отложения иммуноглобулина при исследовании с подмогою флюоресцентной микроскопии, и электронно-плотные отложения при электронной микроскопии. Этот механизм развития БПГН чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, и он вызывает появление большего числа конституциональных симптомов и в окончательном итоге большее число нарушений пути активации комплемента по сопоставленью с теми, которые присущи опосредуемому анти-БМК-антителами заболеванию. При этом может также развиться кровохарканье, но в крови будут отсутствовать циркулирующие анти-БМК-антитела. В остальных случаях БПГН посредством иммунофлюоресценции выявляются скудные (или совсем не обна­руживаются) отложения иммуноглобулинов или комплемента; их патогенез безызвестен. В эту группу входят и такие больные пожилого возраста, у которых концентрация комплемента в сыворотке крови находится в пределах нормы и отсутствуют анти-БМК-антитела. Иногда у них может развиться и слабое кровохарканье.

Из предшествующего светло, что при разных состояниях, связанных с развитием БПГН, может наблюдаться легочное кровотечение. Эта проблема досконально осмотрена в разделе, посвященном потомственному легочно-почечному синдрому (синдрому Гудпасчера) в гл. 224. Как видно из табл. 223-2, дру­гие идиопатические (первичные) заболевания почек могут время от медли со­провождаться выраженной тенденцией к образованию полулуний и прытко-прогрессирующему течению.

Течение заболевания и лечение больных. Прогноз в отно­шении сохранения функции почек при БПГН, неблагоприятный. Наиболее неблагоприятен он для тех больных, у которых полулуния образуются в 70% (или более) клубочков, наблюдается олигурия или сильное снижение СКФ (менее 5 мл/мин) или развился опосредуемый анти-БМК-антителами процесс. Желая достигнутые успехи в лечении улучшают прогноз для больных с БПГН. по меньшей мере 50—65% из них в истиннее время необходимо проведение поддерживающего гемодиализа в течение 6 мес после постановки диагноза. Более долгое течение заболевания отличительно только для больных, страдаю­щих серповидным гломерулонефритом. Самопроизвольное выздоровление про­исходит очень редко, за исключением тех больных, у которых главной причиной образования комплексов антиген — антитело служило инфекционное заболевание и возможно достигнуть удаления антигена из организма.

В истиннее время происходит переоценка методов лечения при БПГН. При­менение кортикостероидов в виде «пульсирующего» парентерального введения великих доз метилпреднизолона или постоянного каждодневного перо­рального приема преднизона, часто сочетающееся с назначением цитоток­сических средств (азатиоприна или циклофосфана), дозволяло достичь разных ступеней успеха, необыкновенно у тех больных, у которых были обнаружены зернистые или минимальные отложения иммуноглобулинов в клубочках. Однако поскольку пока еще не было проведено контролируемых исследований, трудно установить точную ценность таких методов лечения при БПГН. Тем не менее более чем у 65% из числа больных, врачёванных с подмогою нескольких «пульси­рующих» внутривенных инъекций метилпреднизолона, наблюдалось улучшение функции почек, часто достаточное для того, чтобы избежать необходимости проведения диализа по предлогу почечной недостаточности. Добавление этой схемы лечения использованием антикоагулянтов (гепарина или варфарина натрия) и антитромбоцитарных средств (ципрогептадина, дипиридамола, сульфинпиразона) кажется мудрым, учитывая наличие данных, дозволяющих предположить участие процессов свертывания крови в образовании полулуний. Однако беспристрастные данные, подтверждающие эффективность такого лечения, полученные у животных, пораженных экспериментально индуцированным серпо­видным гломерулонефритом, были переменчивыми отчасти из-за различий в сте­пени тяжести смоделированных заболеваний, в выборе медли лечения и в природе использованного антикоагулянта или антитромбоцитарного средства. Применение антикоагулянтов для лечения больных с почечной недостаточностью в поздних стадиях может представлять собой опасность. Анкрод, фибриногенолитическое вещество, на применение которого в США пока еще не получено разрешения, также может оказаться эффективным средством лечения при БПГН. Интенсивный размен плазмы (плазмаферез — 2 — 4л плазмы еже­дневно или 3 раза в неделю) в сочетании с введением стероидов и цитотокси­ческих средств применяли для лечения больных БПГН и получили обнадежи­вающие предварительные результаты, необыкновенно у тех больных, у которых обна­руживали линейные отложения иммуноглобулинов в клубочках (опосредованное анти-БМК-антителами заболевание). При этом лучшие результаты, по-ви­димому, можно получить в тех случаях, когда такое сочетанное лечение будет применено в ранние сроки течения хвори, до того как произойдет тяже лое поражение клубочков. Поэтому исследование биоптата почек для определения природы, ступени тяжести и потенциальной обратимости изменений в почках является жизненно основным аспектом оценки состояния больных с недоверьем на быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Сходственные исследования биоптатов почек следует исполнять в ранних, а не в поздних стадиях заболевания. Не­смотря на проведение агрессивной терапии, состояние больных с олигурией не будет улучшаться. Явно, что при выборе метода лечения следует применять индивидуальный подход и, поскольку регулярная диализная терапия и/или трансплантация почки пригодны для лечения фактически любого больного с БПГН, возможно, следует поискать подходящую методику консервативной терапии, если нет неопровержимых доказательств необратимости развившихся нарушений функции почек.

БПГН может рецидивировать в трансплантированной почке больного. Труд­но определить точную ступень риска развития рецидива в каждом отдельном случае. В истиннее время, по-видимому, мудро советовать, чтобы после предварительного проведения диализа прошло 3 — 6 мес, прежде чем предпри­нимать пересадку почки у тех больных, у которых будут обнаружены циркули­рующие в крови анти-БМК-антитела. Не существует убедительных доказательств того, что проведение двусторонней нефрэктомии перед трансплантацией снижает риск рецидива хвори в трансплантированной почке.

Нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) в своей явной форме характеризуется альбуминурией, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеком. Эти нарушения являются прямыми и непрямыми следствиями чрезмерной утечки белков плазмы крови из клубочков в мочу (см. также гл. 28 и 40). Дефекты в барьерах (ограничивающих электрический заряд и размеры мо­лекул) стенки капилляров клубочков, которые обусловливают чрезмерную фильтра­цию белков плазмы, могут возникнуть в результате самых разнородных процес­сов, происходящих при развитии заболевания, включая иммунные нарушения, ток­сические повреждения, нарушения размена веществ, биохимические нарушения и повреждения сосудов. Таким образом, нефротический синдром следует рассматри­вать как общий конечный результат ряда болезненных процессов, приводящих к нарушению проницаемости стенки капилляров клубочков. Выраженная протеинурия является отличительным признаком нефротического состояния. Произвольно приняли, что скорость экскреции белка, превышающая величину 3,5 г на 1,73 м в сутки (или концентрация белка в моче свыше 35 мг/л креатинина), находится в диапазоне, описывающем нефротическое состояние; к такому решению пришли в первую очередь потому, что такая выраженная протеинурия редко наблюдается при тубулоинтерстициальных и сосудистых заболеваниях почек. Стойкая выраженная протеинурия часто, но не всегда, сопровождается гипоальбуминемией. Чрезмерные потери белка с мочой, повышенный почечный катаболизм и неадекватный синтез альбумина в печени — все эти факторы вносят свой вклад в снижение концентрации альбумина в плазме крови. Возникающее в результате этого снижение онкотического давления плазмы крови водит к нарушению равновесия действующих сообразно закону Старлинга сил на стенки периферических капилляров. Внутрисосудистая жид­кость мигрирует в интерстициальную ткань (т. е. развивается отек), необыкновенно в участках тела с низким тканевым давлением. Эти нарушения вызывают ряд гомеостатических приспособительных реакций, предназначенных для коррекции

Советуем почитать:

• ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА СИСТЕМЫ ОБРАЗОВАНИЯ (0)
• Зрение 1. Основные виды зрительных ощущений (0)
• Глава 3. ОСНОВНЫЕ ГЕПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ 3.1. ЖЕЛТУХА (0)
• Глава 2 Основные рекомендации и ключевые упражнения для улучшения зрения (0)
• Глава 16. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ <br>16.1. МЕТОДЫ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (0)